risiko cedera pada ibu

A. definisi
berisiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik pada ibu swlama masa kehamolan sampai
dengan proses persalinan

B. faktor risiko
1. besarnya ukuran janin
2. malposisi janin (posisi posterior)
3. induksi persalinan
4. persalinan lama kala I,II,dan III
5. disfungsi uterus
6. efek metode/intervensi bedah selama persalinan
7. kurangnya dukungan keluarga dan orang tua
8. kurang adekuatnya observasi dan antisipasi
9. keterlambatan pengambilan keputusan dan manajemen
10. skring dan perawatan prenatal yang tidak adekuat
11. kecemasan berlebihan pada proses persalinan
12. riwayat cedera pada persalinan sebelumnya
13. usia ibu (<15 tahun atau >35 tahun)
14. paritas banyak
15. perubahan hormonal
16. perubahan postur tubuh
17. ketuban pecah
18. proses infeksi
19. penyakit penyerta
20. masalah kontrak

C. kondisi klinis terkait

1. posisi tubuh lordosis
2. kelelahan
3. ketuban pecah dini
4. penurunan kadar hemoglobin

D. intervensi keperawatan
intervensi utama
1. pencegahan cedera
definisi: mengidentifikasi dan menurunkan risiko mengalami bahaya atau kerusakan
fisik
a. observasi
 identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera
 identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cedera
 idenfikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastic pada ekstremitas bawah
b. terapeutik
 sediakan pencahayaan yang memadai
 gunakan lampu tidur selama jam tidur
  sosialisasikan pasien dan keluarga degan lingkungan ruang rawat (mis.
penggunaan telepon, tempat tidur, penerangan ruangan dan lokasi kamar
mandi)
 gunakan alas lantai jika berisiko mengalami cedera serius
 sediakan alas kaki antislip
 sediakan pispot atau irunal untuk eliminasi di tempat tidur, jika perlu
 pastikan bel panggilan atau telepon mudah dijangkau
 pastikan barang-barang pribadu mudah dijangkau
 pertahankan posisi tempat tidur di posisi terendah saat digunakan
 pastikan roda tempat tidur atau korsi roda dalam kondisi terkunci
 gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijakan fasilitas pelayanan
kesehatan
 pertimbangkan penggunaan alarm elektronik pribadi atau alarm sensor pada
tempat tidur atau kursi
 diskusikan mengenai latihan dan reapi fisik yang diperlukan
 diskusikan mengenai alat bantu mibilitas yang sesuai (mis. tongkat atau alat
bantu jalan)
 diskusikan bersama anggota keluarga yang dapat mendampingi pasien
 tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien, sesuai kebutuhan
c. edukasi
 jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga
 anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk selama beberapa menit
sebelum berdiri

2. perawatan persalinan risiko tinggi

definisi: memberikan asuhan persalian pada janin multiple atau malposisi
a. observasi
 identifikasi kondisi umum pasien
 monitor tanda-tanda vital
 monitor kelainan tanda vital pada ibu dan janin
 monitor tanda-tanda persalinan
 monitor denyut jantung janin
 identifikasi posisi janin dengan USG
 identifikasi perdarahan pascapersalinan
b. terapeutik
 siapkan peralatan yang sesuai, termasuk monitor janin. ultrasound, mesin anaestesi,
persediaan resusitasi neonatal, forceps, dan penghangat bayi ekstra
 dukung orang terdekat mendampingi pasien
 gunakan tindakan pencegahan universal
 lakukan perineal scrub
 fasilitasi rotasi manual kepala janin dari oksiput posterioe ke posisi anterior
 lakukan amniotomi selaput ketuban
 fasilitasi tindakan forcep atau ekstraksi vakum, jika perlu
 lakukan resusitasi neonatal, jika perlu
 motivasi interasi orang tua dengan bayi baru lahor segera setelah persalinan
  dokumentasikan prosedur (mis. enestesi, forsep, ekstraksi vakum, tekanan
siprapubik, maneuver McRobert, resusitasi neonatal)
c. edukasi
 jelaskan prosedur tindakan yang dilakukan
 jelaskan karakteristik bayi baru lahir yang terkait dengan kelahiran berisiko tinggi
(mis. memar daan forceps)
d. kolaborasi
 kolaborasi dengan tim untuk standby (mis. neonatalogis, perawat intensif neonatal,
anestesiologis)
 kolaborasi pemberian anestesi maternal, sesuai kebutuhan

3. perawatan kehamilan risiko tinggi

Definisi:
Mengidentifikasi dan merawat ibu yang berisiko selama masa kehamilan sesuai
standar pelayanan yang telah ditetapkan.
a. Observasi
 Identifikasi faktor risiko kehamilan (mis. diabetes, hipertensi, lupus
eritmatosus, herpes, hepatitis, HIV, epilepsi)
 Identifikasi riwayat obstetris (mis. prematuritas, postmaturitas, preeklampsia,
kehamilan multifetal, retardasi pertumbuhan intrauterine, abrupsi, plasenta
previa, sensitisasi Rh, ketuban pecah dini, dan riwajat kelainan genetik
keluarga)
 Identifikasi sosial dan demografi (mis. usia ibu, ras, kemiskinan, terlambat atau
tidak ada perawatan prenatal, penganiayaan fisik, dan penyalahgunaan zat)
 Monitor status fisik dan psikososial selama kehamilan
b. Terapeutik
 Dampingi ibu saat merasa cemas
 Diskusikan seksualitas aman selama hamil
 Diskusikan ketidaknyamanan selama hamil
 Diskusikan pensiapan persalinan dan kelahiran
c. Edukasi
 Jelaskan risiko janin mengalami kelahiran prematur
 Informasikan kemungkinan intervensi selama proses kehamilan (mis.
pemantauan janin elektronik intrapartum, indikasi, perawatan SC)
 Anjurkan melakukan perawatan diri untuk meningkatkan kesehatan
 Anjurkan ibu untuk beraktivitas dan beristirahat yang cukup
 Ajarkan cara menghitung gerakan janin
 Ajarkan aktivitas yang aman selama hamil
 Ajarkan mengenali tanda bahaya (mis. pendarahan vagina merah terang,
perubahan cairan ketuban, penurunan gerakan janin, kontraksi sebelum 37
minggu, sakit kepala, gangguan penglihatan, nyeri epigastrik, dan
penambahan berat badan yang cepat dengan edema wajah)
d. Kolaborasi
 Kolaborasi dengan spesialis jika ditemukan tanda dan bahaya kehamilan

intervensi pendukung
1. edukasi pengurangan risiko
Definisi: memberikan informasi pencegahan terjadinya risiko cedera akibat kesalahan
tindakan
a. observasi
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
b. terapeutik
 Berikan pendidikan kesehatan sebelum melakukan prosedur
 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
c. edukasi
 Anjurkan memperhatikan akurasi dosis dan waktu pemberian obat
 Anjurkan memeriksa tanggal kadaluarsa obat
 Anjurkan menggunakan alat pelindung diri (APD) dengan benar
 Ajarkan cara menyimpan obat dengan tepat
 Ajarkan cara melakukan kebersihan tangan
 Ajarkan cara pencegahan infeksi nosokomial
 Ajarkan pencegahan cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
d. kolaborasi:-

2. konseling seksualitas
definisi: memberikan bimbingan seksual pada pasangan sehingga mampu menjalankan
fungsinya secara optimal
a. observasi
 identifikasi tingkat pengetahuan, masalah sistem reproduksi, masalah seksualitas dan
penyakit menular seksual
 identifikasi waktu disfungsi seksual dan kemungkinan penyebab
 monitor stres, kecemasan, depresi, dan penyebab disfungsi seksual
b. terapeutik
 fasilitasi komunikasi antara pasien dan pasangan
 berikan kesempatan kepada pasangan untuk menceritakan permasalahan seksual
 berikan pujian terhadap perilaku yang benar
 berikan saran yang sesuai kebutuhan pasangan dengan penggunaan bahasa yang
mudah dimengerti, dipahami dan tidak menghakimi
c. edukasi
 jelaskan efek pengobatan, kesehatan dan penyakit terhadap disfungsi selsual
 informasikan pentingnya modifikasi pada aktivitas seksual
d. kolaborasi
 kolaborasi dengan spesialis seksologi, jika perlu

3. manajemen nutrisi
definisi: Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang
a. Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
 Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
b. Terapeutik
 Lakukan oral hygine sebelum makan, jika perlu
 Fasilitasi menentukan pedoman (mis. piramida makanan)
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastrik jika asupan oral dapat
ditoleransi
c. Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
d. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian meditasi sebelum makan (mis. pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
 Kolaborasi dengan hali gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan, jika perlu

4. manajemen perdarahan pervaginam

definisi: mengidentifikasi dan mengelola kehilangan perdarahan pervaginam
a. observasi
 identifikasi keluhan ibu (mis. keluar darah banyak, pusing, pandangan tidak jelas)
 monitor keadaan uterus dan abdomen (mis. TFU di atas umbilicus, teraba lembek,
benjolan)
 monitor kesadaran dan tanda vital
 monitor kehilangan darah
 monitor kadar hemoglobin
b. terapeutik
 posisikan supine atau trendelenburg
 pasang oksimetri nadi
 berikan oksigen via kanul nasal 3 L/menit
 pasang IV line dengan set transfuse
 pasang kateter untuk mengosongkan kandung kemih
 ambil darah untuk pemeriksaan darah lengkap
c. kolaborasi
 kolaborasi pemberian uterotonika
 kolaborasi pemberian antikoagulan
5. manajemen perdarahan pervaginam
definisi: mengidentifikasi dan mengelola kehilangan darah pervaginam
a. observasi
 identifikasi keluhan ibu (mis. keluar darah banyak, pusing, pandangan tidak jelas)
 monitor keadaan uterus dan abdomen (mis. TFU diatas umbilicus, teraba lembek,
benjolan)
 monitor kesadaran dan tanda vital
 monitor kehilangan darah
 monitor kadar hemoglobin
b. terapeutik
 posisikan supine atau trendelenburg
 pasang oksimetri nadi
 berikan oksigen via kanul nasal 3 L/menit
 pasang IV line dengan selang set transfuse
 pasanga keteter untuk mengosongkan kandung kemih
 ambil darah untuk pemeriksaan darah lengkap
c. edukasi:-
d. kolaborasi
 kolaborasi pemberian uterotonika
 kolaborasi pemberian antikoagulan

6. manajemen perdarahan pervaginam pascapersalinan

definisi: mengidentifikasi dan mengelola kehilangan darah pervaginam lebih dari 500 cc.
dapat terjadi pada proses persalinan (24 jam) dan lebih dari 24 jam setelah persalinan.
a. observasi
 periksa uterus (mis. TFU sesuai hari melahirkan, membulan dank eras/lembek)
 identifikasi penyebab kehilangan darah (mis. atonia uteri atau robekan jalan lahir)
 identifikasi keluhan ibu (mis. keluar darah banyak, pusing, padangan kabur)
 identifikasi riwayat perdarahan pada kehamilan lanjut (mis. abruption, PIH, dan
plasenta previa)
 monitor risiko terjadinya perdarahan
 monitor jumlah kehilangan darah
 monitor kadar Hb, Ht, PT dan APTT sebelum dan sesudah perdarahan
 monitor fungsi neurologi
 monitor membran mukosa, bruising dan adanya petechia
b. terapeutik
 lakukan penekanan pada area perdarahan, jika perlu
 berikan kompres dingin, jika perlu
 pasang oksimetri
 berikan oksigen nasal 3 L/menit
 posisikan supine
 pasang IV line dengan selang infuse transfuse
 pasang kateter untuk meningkatkan kontraksi uterus
c. edukasi:-
d. kolaborasi
 kolaborasi pemberian transfuse darah, jika perlu
  kolaborasi pemberian uterotonika, antikoagulan, jika perlu

7. manajemen prolapsus uteri

definisi: mengidentifikasi dan mengelola penurunan serviks uteri atau seluruh bagian uterus
pada kanalis vagina.
e. observasi
 identifikasi riwayat kesehatan organ reproduksi
 identifikasi riwayat kontraindikasi terapi pesarium (mis. infeksi pelvis, laserasi/lika,
tidak patuh, endometriosis)
 periksa bagian uterus yang keluar melalui vagina
 monitor tandaa vital
f. terapeutik
 berikan latihan otot panggul (senam kegel)
g. edukasi
 jelaskan tujuan dan prosedur tindakan/pembedahan
 jelaskan persiapan prosedur dan pasca pemasangan pesarium dan pembedahan
 jelaskan pemebuhan kebutuhan seksual, jika perlu
h. kolaborasi
 kolaborasi pemasangan pesarium, jika perlu
 kolaborasi tindakan pembedahan (mis. vetrofikasi, histerektomi, vaginam
kolpektomi, operasi Manchester), jika perlu

8. pencegahan jatuh
Defisini: mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjatuh akibat perubahan kondisi
fisik atau psikologis
a. observasi
 Identifikasi faktor risiko jatuh (mis. Usia >65 tahun, penurunan tingkat
kesadaran, deficit kognitif, hipotensi ortostatik, gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan, neuropati)
 Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai dengan
kebijakan institusi
 Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan faktor risiko jatuh (mis.
Lantai licin, penerangan kurang)
 Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (mis. Fall Morse Scale,
Humpty Dumpty Scale) jika perlu
 Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur kekursi roda dan sebaliknya
b. Terapeutik
 Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
 Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci
 Pasang handrall tempat tidur
 Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
 Tempatkan pasien risiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan perawat dari
nurse station
 Gunakan alat bantu berjalan (mis. Kursi roda, walker)
 Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
c. Edukasi
  Anjurkan memanggil perawat ketika membutuhkan bantuan untuk berpindah
 Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
 Anjuran berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh
 Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan
saat berdiri
 Ajarkan menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat
d. kolaborasi:-

9. pencegahan risiko lingkungan

a. observasi
 identifikasi adanya risiko lingkungan yang dapat merusak/membahayakan
kesehatan
 identifikasi pihak-pihak yang dapat membantu masyarakat untuk perlindungan
dari bahaya lingkungan
 monitor insiden cedera terkait bahaya dari lingkungan
b. terapeutik
 analisis tingkat risiko terkait lingkungan (mis. perumahan, air, makanan,
radiasi, dan kekerasan)
 bekerjasama dengan pihak-pihak terkait untuk meningkatkan keamanan
lingkungan
 lakukan advokasi bersama masyarakat untuk desain lingkungan yang aman
dan sistem pengamanannya
 fasilitasi anggota masyarakat untuk melakukan modifikasi lingkungan yang
aman
c. edukasi
 informasikan pada populasi yang berisiko terkait bahaya yang mungkin
diperoleh dari lingkungan sekitar
d. kolaborasi
 kolaborasi dengan petugas kesehatan terkait, jika perlu

10. pengontrolan perdarahan

definisi: Mengidentifikasi dan menurunkan risiko atau komplikasi stimulus yang
menyebabkan perdarahan atau risiko perdarahan.
d. observasi
 Monitor dan gejala perdarahan
 Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah
 Monitor tanda-tanda vital ortostatik
 Monitor koagulasi (mis.prothrombin time (PT), partial thromboplastin time
(PTT), fibrinogen, degradasi fibrin dan atau palatelet)
a. terapeutik
 Pertahankan bed rest selamma perdarahan
 Batasi tindakan invasive ,jika perlu
 Gunakan kasur pencegahan dekubitus
 Hindari pengukuran suhu rektal
b. edukasi
  Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
 Anjurkan menggunakan kaus kaki saat ambulansi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari konstipasi
 Anjurkan menghindari aspirin antikoagulan
 Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K
 Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
c. kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan,jika perlu
 Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja ,jika perlu

11. pengukuran gerakan janin

definisi: menghitung gerakan janin dimulai umur kehamilan 28 minggu
a. observasi
 identifikasi pengetahuan dan kemampuan ibu menghitung gerakan janin
 monitor gerakan janin
b. terapeutik
 hitung can catat gerakan janin (minimal 10 kali gerakan dalam 12 jam)
 lakukan pemeriksaan CTG (cardiotocography) untuk mengetahui frekuensi dan
keteraturan denyut jantung janin dan kontraksi rahim ibu
 catat jumlah gerakan janin dalam 12 jam perhari
 berikan oksigen 2-3 L/menit jika gerakan janin belum mencapai 10 kali dalam 12 jam
c. edukasi
 jelaskan manfaat menghitung gerakan janin dapa meningkatkan hunbungan ibu
dengan janin
 anjurkan ibu memenuhi kebutuhan nutrisi sebelum menghitung gerakan janin
 anjurkan posisi iring kiri saat menghitung gerakan janin, agar janin dapat
memperoleh oksigen dengan optimal dengan meningkatkan sirkulasi fetometal
 anjurkan ibu segera memberitahu perawat jika gerakan janin tidak mencapai 10 kali
dalam 12 jam
 anjarkan ibu cara menghitung gerakan janin
d. kolaborasi
 kolaborasi dengan tim medis jika ditemukan gawat janin

12. perawatan kenyamanan

definisi: mengidentifikasi dan merawat pasien untuk meningkatkan rasa nyaman
a. observasi
 identifikasi gejala yang tidak menyenangkan (mis. mual, nyeri, gatal, sesak)
 identifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan perasaannya
 identifikasi masalah emosional dan spiritual
b. terapeutik
 berikan posisi yang nyaman
 berikan kompres dingin atau hangat
 ciptakan lingkungan yang nyaman
 berikan pemijatan
 berikan terapi akupresur
  berikan terapi hypnosis
 dukung keluarga dan pengasuh terlibat dalam terapi/pengobatan
 diskusikan mengenai situasi dan pilihan terap/pengobatan yang diinginkan
c. edukasi
 jelaskan mengenai kondisi dan pilihan terapi/pengobatan
 ajarkan terapi relaksasi
 ajarkan latihan pernapasan
 ajarkan teknik distraksi dan imajinassi terbimbing
d. kolaborasi
 kolaborasi pemberian analgesic, antipruritus, antihistamin, jika perlu

13. perawatan pascapersalinan

Definisi: Mengidentifikasi dan merawat ibu segera setelah melahirkan sampai dengan
enam minggu.
e. Observasi
 Monitor tanda-tanda vital
 Monitor keadaan lokia (mis. warna, jumlah, bauk dan bekuan)
 Periksa perineum atau robekan (kemerahan, edema, ekimosis, pengeluaran,
penyatuan jahitan)
 Monitor nyeri
 Monitor status pencernaan
 Monitor tanda Homan
 Identifikasi kemampuan ibu merawat bayi
 Identifikasi adanya masalah adaptasi psikologis ibu postpartum
f. Terapeutik
 Kosongkan kandung kemih sebelum pemeriksaan
 Masase fundus sampai kontraksi kuat, jika perlu
 Dukung ibu untuk melakukan ambulasi dini
 Berikan kenyamanan pada ibu
 Fasilitasi ikatan tali kasih ibu dan bayi secara optimal
 Diskusikan kebutuhan aktivitas dan istirahat selama masa postpartum
 Diskusikan tentang perubahan fisik dan psikologis ibu postpartum
 Diskusikan seksualitas masa postpartum
 Diskusikan penggunaan alat kontrasepsi
g. Edukasi
 Jelaskan tanda bahaya nifas pada ibu dan keluarga
 Jelaskan pemeriksaan pada ibu dan bayi secara rutin
 Ajarkan cara perawatan perineum yang tepat
 Ajarkan ibu mengatasi nyeri secara nonfarmakologis (mis. teknik distraksi,
imajinasi)
 Ajarkan ibu mengurangi masalah trombosis vena
d. Kolaborasi
 Rujuk ke konselor laktasi, jika perlu

2. perawatan perineum
 Definisi: melakukan tindakan menjaga integritas kulit perineum dan mengurang
ketidaknyamanan pada perineum.
a. Observasi
 Inspeksi insisi atau robekan perineum (mis. episiotomi)
b. Terapeutik
 Fasilitasi dalam membersihkan perineum
 Pertahankan perineum tetap kering
 Berikan posisi nyaman
 Berikan kompres es, jika perlu
 Bersihkan area perineum secara teratur
 Berikan pembalut yang menyerap cairan
c. Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga mengobservasi tanda abnormal pada perineum
(mis. infeksi, kemerahan, pengeluaran cairan yang abnormal)
b. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu
 Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu

3. perawatan persalinan
Definisi:
Mengidentifikasi dan mengelola proses persalinan serta mencegah terjadinya
komplikasi.
a. Observasi
 Identifikasi kondisi proses persalinan
 Monitor kondisi fisik dan psikologis pasien
 Monitor kesejahteraan ibu (mis. tanda vital, kontraksi: lama, frekuensi dan
kekuatan)
 Monitor kesejahteraan janin (gerakan janin 10x dalam 12 jam) secara
berkelanjutan (DJJ dan volume air ketuban)
 Monitor kemajuan persalinan
 Monitor tanda-tanda persalinan (dorongan meneran, tekanan pada anus,
perineum menonjol, vulva membuka)
 Monitor kemajuan pembukaan menggunakan partograf saat fase aktif
 Monitor tingkat nyeri selama persalinan
 Lakukan pemeriksaan leopold
b. Terapeutik
 Berikan metode alternatif penghilang rasa sakit (mis. pijat, aromaterapi,
hipnosis)
c. Edukasi
 Jelaskan prosedur pertolongan persalinan
 Informasikan kemajuan persalinan
 Ajarkan teknik relaksasi
 Anjurkan ibu mengosongkan kandung kemih
 Anjurkan ibu cukup nutrisi
 Ajarkan ibu cara mengenali tanda-tanda persalinan
  Ajarkan ibu mengenali tanda bahaya persalinan

4. perawatan terminasi kehamilan

5. persiapan pemeriksaan ultrasonografi (USG)
definisi: mengidentifikasi dan menyiapkan pemeriksaan untuk menentukan perkembangan
janin dan memberikan informasi yang akurat dan non-invasif, tanpa rasa sakit, dan aman.
a. observasi
 identifikasi indikasi dilakukan pemeriksaan
 identifikasi pengetahuan tentang prosedur pemeriksaan
 monitor hasil pemeriksaan
b. terapeutik
 siapkan peralatan
 siapkan pasien secara fisik dan emosional
 diskusikan hasi pemeriksaan ulang atau prosedur tambahan, jika perlu
c. edukasi
 jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan
 anjurkan puasa minimal 8 jam, jika perlu

6. promosi citra tubuh

Definisi: Meningkatkan perbaikan perubahan persepsi terhadap fisik pasien.
a. Observasi
 Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan
 Identifikasi budaya, agama, jenis kelamin, dan umur terkait citra tubuh
 Identifikasi perubahan citra tubuh yang mengakibatkan isolasi sosial
 Monitor frekuensi pernyataan kritik terhadap diri sendiri
 Monitor apakah pasien bisa melihat bagian tubuh yang berubah
b. Terapeutik
 Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
 Diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri
 Diskusikan perubahan akibat pubertas, kehamilan dan penuaan
 Diskusikan kondisi stres yang mempengaruhi citra tubuh (mis. luka, penyakit,
pembedahan)
 Diskusikan cara mengembangkan harapan citra tubuh secara realistis
 Diskusikan persepsi pasien dan keluarga tentang perubahan citra tubuh
c. Edukasi
 Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan perubahan citra tubuh
 Anjurkan menggunakan gambaran diri terhadap citra tubuh
 Anjurkan menggunakan alat bantu (mis. pakaian, wig, kosmetik)
 Anjurkan menggunakan kelompok pendukung (mis. kelompok sebaya)
 Latih fungsi tubuh yang dimiliki
 Latih peningkatan penampilan diri (mis. berdandan)
 Latih mengungkapkan kemampuan diri kepada orang lain maupun kelompok

7. promosi dukungan keluarga

Definisi: meningkatkan partisipasi anggota keluarga dalam perawatan emosional dan
fisik
 a. Observasi
 Identifikasi sumber daya fisik, emosional, dan pendidikan kesehatan
 Identifikasi kebutuhan dan harapan anggota keluarga
 Identifikasi persepsi tentang situasi, pemicu kejadian, perasaan dan perilaku
pasien
 Identifikasi stresor situasional anggota keluarga lainnya
 Identifikasi gejala fisik akibat stres (mis. mual, muntah, ketidakmampuan)
b. Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang nyaman
 Fasilitasi program perawatan dan pengobatan yang dijalani anggota keluarga
 Diskusikan anggota keluarga yang akan dilibatkan dalam perawatan
 Diskusikan kemampuan dan perencanaan keluarga dalam perawatan
 Diskusikan jenis perawatan di rumah
 Diskusikan cara mengatasi kesulitan dalam perawatan
 Dukungan anggota keluarga untuk menjaga atau mempertahankan hubungan
keluarga
 Hargai keputusan yang dibutuhkan keluarga
 Hargai mekanisme perawatan yang digunakan keluarga
c. Edukasi
 Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan dan pengobatan yang dijalani
pasien
 Anjurkan keluarga bersikap asertif
 Anjurkan meningkatkan aspek positif dari situasi yang dijalani pasien

8. promosi dukungan spiritual

Definisi: meningkatkan rasa seimbang dan terhubung dengan kekuatan yang lebih
besar
a. Observasi
 Identifikasi keyakinan tentang makna dan tujuan hidup, sesuai kebutuhan
 Identifikasi perspektif spiritual, sesuai kebutuhan
b. Terapeutik
 Perlakukan pasien dengan bermartabat dan terhormat
 Tunjukkan keterbukaan, empati dan kesedihan mendengarkan perasaan pasien
 Yakinkan bahwa perawat selalu ada dan mendukung
 Gunakan teknik klarifikasi untuk membantu menilai keyakinan, jika perlu
 Fasilitasi mengekspresikan dan meredakan amarah secara tepat
 Motivasi meninjau kehidupan masa lalu dan fokus pada hal yang memberikan
kekuatan spiritual
 Motivasi beinteraksi dengan anggota keluarga, teman, dan lainnya
 Dorong privasi dan waktu tenang untuk aktivitas spiritual
 motivasi partisipasi dalam kelompok pendukung
 motivasi mengekspresikan perasaan (mis. kesepian, tidak berdaya, ansietas)
 motivasi penggunaan sumber spiritual, jika perlu
 jadwalkan kunjungan pembimbing spiritual, jika perlu
 c. edukasi
 anjurkan mengingatkan kenangan hidup
 anjurkan untuk berdoa
 anjurkan penggunaan media spiritual (mis, TV, buku)
 anjurkan metode relaksasi (mis. teknik napas dalam, imajinasi terbimbingm
meditasi)

9. promosi komunikasi efektif

Definisi: meningkatkan kemampuan komunikasi pasien untuk pengambilan keputusan
kesehatan pasien
e. Observasi
 Identifikasi prioritas metode komunikasi yang digunakan sesuai dengan
kemampuan
 Identifikasi sumber pesan secara jelas (siapa seharusnya mengatakannya)
f. Terapeutik
 Fasilitasi mengungkapkan isi pesan dengan jelas
 Fasilitasi penyampaian struktur pesan secara logis
 Dukung pasien dan keluarga menggunakan komunikasi efektif
g. Edukasi
 Jelaskan perlunya komunikasi efektif
 Ajarkan memformulasikan pesan dengan tepat

10. promosi laktasi

11. promosi perawatan diri
12. promosi proses efektif keluarga
definisi; melakukan tindakan untuk mempertahankan dan meningkatkan proses dalam
keluarga
a. observasi
 identifikasi tipe proses keluarga
 identifikasi masalah atau gangguan dalam proses keluarga
 identifikasi kebutuhan perawatan mandiri di rumah untuk klien dan tetap
beradaptasi dengan pola hidup keluarga
b. terapeutik
 pertahankan interaksi yang berkelanjutan dengan anggota keluarga
 motivasi anggota keluarga untuk melakukan aktivitas bersama seperti makan
bersama, diskusi bersama keluarga
 fasilitasi anggota keluarga melakukan kunjungan rumah sakit
 susun jadwal aktivitas perawatan mandiri di rumah untuk mengurangi gangguan
rutinitas keluarga
c. edukasi
 jelaskan strategi mengendalikan kehidupan keluarga yang normal kepada anggota
keluarga
 diskusikan dukungan social dari sekitar keluarga
 latih keluarga manajemen wakti jika perawatan di rumah dibutuhkan
13. rujukan ke kelas laktasi masa kehamilan
14. rujukan ke kelas laktasi pascapersalinan
15. rujukan ke kelompok dukungan menyusui
16. skrining penyalahgunaan zat
definisi: mendeteksi secara dini penggunaan zat yang tidak sesuai dengan indikasi medis,
sehingga dapat menimbulkan kecanduan serta kematian.
a. observasi
 identifikasi alasan dan keadaan saat masuk (mis. putus zat, overdosis, intoksikasi)
 identifikasi riwayat pengobatan /terapi medic
 identifikasi riwayat masalah penggunaan zat (mis. perawatan di RS, komplikasi
medis/jiwa, perilaku criminal)
 identifikasi kondisi yang mengakibatkan stres (mis. kejadian , lingkungan)
 identifikasi faktor pencetus pemakaian kembali zat
 identifikasi pemakaian zat terakhir (mis. jenis, cara pemakaian, dosis, dan waktu)
 identifikasi hubungan social dan hambatan (mis. orang terdekat/dipercaya, kegiatan
kelompok)
 identifikasi konsep diri (mis. gambaran diri, identitas, peran, ideal diri, harga diri)
 identifikasi aspek spiritual dan religi (mis. nilai keyakinan, kegiatan ibadah)
 identifikasi mekanisme koping yang digunakan sebelum dan saat ini
 identifikasi pengetahuan mengenai penyebab dan akibat pemakaian zat
 identifikasi cara mengatasi sugest yang digunkanan serta efektivitas
 identifikasi sistem pendukung yang digunakan dan tersedia
b. terapeutik
 berikan lingkungan yang nyaman, aman dan privasi
 perhatikan kebutuhan dasar dan psikologis
 berikan sikap respek dan empati terhadap semua yang diungkapkan (mis. verbal, non
verbal)
 hindari pemberian stigma
 lakukan pemeriksaan fisik
c. edukasi
 jelaskan tujuan dan prosedur skrining
d. kolaborasi
 kolaborasi pemeriksaan penunjang (mis. darah, urin, MRI)
 rujuk ke pelayanan terkait, jika perlu

17. surveilens kehamilan lanjut

18. teknik distraksi
definisi: mengalihkan perhatian atau mengurangi emosi dan pikiran negative terhadap
sensasi yang tidak diinginkan
a. observasi
 identifikasi pilihan teknik distraksi yang diinginkan
b. terapeutik
 gunakan teknik distraksi (mis. membaca buku, menonton televise, bermain, aktivitas
terapi, membaca cerita, bernyanyi)
c. edukasi
 jelaskan manfaat dan jenis distraksi bagi paca indera (mis. music, penghitungan,
televise, baca, viseo/permainan genggam)
  anjurkan menggunaan teknik sesuai dengan tingkat energi, kemampuan, usia, tingkat
perkembangan
 anjurkan membuat daftar aktivitas yang menyenangkan
 anjurkan beratih teknik distraksi

19. teknik menenangkan

definisi: teknik relaksasi dengan pembentukan imajinasi individu dengan menggunakan
semua indera melalui pemrosesan kognitif untuk mengurangi stress
a. observasi
 identifikasi masalah yang dialami
b. terapeutik
 buat kontrak dengan pasien
 ciptakan ruangan yang tenang dan nyaman
c. edukasi
 anjurkan mendengarkan musik yang lembut atau musik yang disukai
 anjurkan berdoa, berzikir, membaca kitab suci, ibadah sesuai agama yang dianut
 anjurkan melakukan teknik menenangkan hingga perasaan menjadi tenang

20. terapi relaksasi

E. luaran keperawatan
luaran utama
2. tingkat cedera: keparahan dan cedera yang diamati atu dilaporkan
Ekspektasi : Menurun
Kriteria Hasil
Cukup Cukup
menurun Sedang meningkat
menurun meningkat
Toleransi aktivitas 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Tolerasi makan 1 2 3 4 5
Meningk Cukup Cukup
Sedang menurun
at meningkat menurun
Kejadian cedera 1 2 3 4 5
Luka/lecet 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Fraktur 1 2 3 4 5
perdarahan 1 2 3 4 5
Ekspresi wajah
1 2 3 4 5
kesakitan
agitasi 1 2 3 4 5
iritabilitas 1 2 3 4 5
Gangguan mobilitas 1 2 3 4 5
Gangguan kognitif 1 2 3 4 5
membur Cukup Cukup
Sedang membaik
uk memburuk membaik
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Frekuensi napas 1 2 3 4 5
Denyut jantung aplikasi 1 2 3 4 5
Denyut jantung radialis 1 2 3 4 5
 Pola istirahat/tidur 1 2 3 4 5

luaran tambahan
1. tingkat infeksi: Derajat Infeksi berdasarkan observasi atau sumber informasi
Ekspektasi : Menurun
Kriteria Hasil
menuru Cukup Sedan Cukup mening
n menurun g meningkat kat
Kebersihan tangan 1 2 3 4 5
Kebersihan Badan 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Mening Cukup Sedan Cukup menuru
kat meningkat g menurun n
Demam 1 2 3 4 5
Kemerahan 1 2 3 4 5
Nyeri 1 2 3 4 5
Bengkak 1 2 3 4 5
Vesikel 1 2 3 4 5
Cairan berbau
1 2 3 4 5
busuk
Sputum berwarna
1 2 3 4 5
hijau
Drainase purulen 1 2 3 4 5
Membu Cukup Sedan Cukup membai
ruk memburuk g membaik k
Kadar sel darah
1 2 3 4 5
putih
Kultur darah 1 2 3 4 5
Kultur urine 1 2 3 4 5
Kultur sputum 1 2 3 4 5
Kultur area luka 1 2 3 4 5
Kultur feses 1 2 3 4 5
Kadar sel darah
1 2 3 4 5
putih

2. tingkat keletihan
3. tingkat nyeri: Derajat Infeksi berdasarkan observasi atau sumber informasi
Ekspektasi : Menurun
Kriteria Hasil
menur Cukup Seda Cukup
meningkat
un menurun ng meningkat
Kemampuan menuntaksan
1 2 3 4 5
aktivitas
Meni Cukup Seda Cukup
menurun
ngkat meningkat ng menurun
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
 Sikap protektif 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan tidur 1 2 3 4 5
Menarik diiri 1 2 3 4 5
Berfokus pada diri sendiri 1 2 3 4 5
Diaforesis 1 2 3 4 5
Perasaan depresi (tertekan) 1 2 3 4 5
Perasaan takut mengalami
1 2 3 4 5
cedera berulang
Anoreksia 1 2 3 4 5
Perineum terasa tertekan 1 2 3 4 5
Uterus teraba membulat 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Pupil dilatasi 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Mem Cukup Seda Cukup
membaik
buruk memburuk ng membaik
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Pola napas 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Proses berpikir 1 2 3 4 5
Fokus 1 2 3 4 5
Fungsi berkemih 1 2 3 4 5
Perilaku 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5

4. tingkat pengetahuan: kecukupan informasi kognitif yang berkaitan dengan topik

tertentu
Ekspektasi: meningkat
Kriteria Hasil:
Menuru Cukup Seda Cukup Mening
n menurun ng meningkat kat
Perilaku 1 2 3 4 5
sesuai anjuran
Verbalisasi 1 2 3 4 5
minat dalam
belajar
Kemampuan 1 2 3 4 5
menjelaskan
pengetahuan
tentang suatu
topik
Kemampuan 1 2 3 4 5
menggambarkan
pengalaman
sebelumnya yang
sesuai dengan
topik
 Perilaku 1 2 3 4 5
sesuai dengan
pengetahuan
Mening Cukup Seda Cukup Menuru
kat meningkat ng menurun n
Pertanyaan 1 2 3 4 5
tentang masalah
yang dihadapi
Persepsi yang 1 2 3 4 5
keliru terhadap
masalah
Menjalani 1 2 3 4 5
pemeriksaan
yang tidak tepat
Membu Cukup Seda Cukup membai
ruk memburuk ng membaik k
Perilaku 1 2 3 4 5