Hipotermia

1. Definisi : suhu tubuh berada dibawah rentang normal tubuh

2. Penyebab:
a. Kerusakan hipotalamus
b. Konsumsi alkohol
c. Berat badan ekstrem
d. Kekurangan lemak subkutan
e. Terpapar suhu lingkungan rendah
f. Malnutrisi
g. Pemakaian pakaian tipis
h. Penurunan laju metabolisme
i. Tidak beraktivitas
j. Transfer panas (konduksi, konveksi, evaporasi, radiasi)
k. Trauma
l. Proses penuaan
m. Efek agen farmakologis
n. Kurang terpapar informasi tentang pencegahan hipotermia
3. Gejala dan tanda mayor
a. Subjektif:-
b. Objektif:
1) Kulit teraba dingin
2) Menggigil
3) Suhu tubuh di bawah nilai normal
4. Gejala dan tanda minor
a. Subjektif:-
b. Objektif:
1) Akrosianosis
2) Bradikardi
3) Dasar kuku sianotik
4) Hipoglikemia
5) Hipoksia
6) Pengisian kapiler >3 menit
7) Konsumsi oksigen meningkat
8) Ventilasi menurun
9) Piloereksi
10) Takikardia
11) Vasokonstriksi perifer
12) Kutis memorata (pada neonatus)
5. Kondisi klinis terkait
a. Hipotiroidisme
b. Anoreksia nervosa
c. Cedera batang otak
d. Prematuritas
e. Berat badan lahir rendah (BBLR)
f. Tenggelam

6. Intervensi
Intervensi utama:
1. Manajemen hipotermia
 a. Observasi
1) monitor suhu tubuh
2) identifikasi penyebab hipotermia (mis. terpapar suhu lingkungan
rendah,
pakaian tipis, kerusakan hipotalamus, penurunan laju metabolisme,
kekurangan lemak subkutan)
3) monitor tanda dan gejala akibat hipotermia (hipotermia ringan:
takipnea, disatria, menggigil, hipertensi, diuresis, hipotermia
sedang: aritmia, hipotensi, apatis, koagulopati, reflek menurun;
hipotermia berat: oligouria, reflek menghilang, edema paru, asam
basa abnormal)
b. Terapeutik
1) sediakan lingkungan yang hangat (mis. atur suhu ruangan,
inkubator)
2) ganti pakaian dan/atau linen yang basah
3) lakukan penghangatan pasif (mis. selimut, menutup kepala, pakaian
tebal)
4) lakukan penghangatan aktif eksternal (mis. kompres hangat, botol
hangat, selimut hangat, perawatan model kangguru)
5) lakukan penghangatan aktif internal (mis. infuse cairan hangat,
oksigen hangat, lavase peritoneal dengan cairan hangat)
c. Edukasi
1) anjurkan makan/minum hangat
d. Kolaborasi
2. Terapi paparan panas
a. Obserbasi
1) identifikasi kontraiindikasi penggunaan terapi (mis. penurunan atau
tidak adanya sensasi penurunan sirkulasi)
2) monitor suhu alat terapi
3) monitor kondisi kulit selama terapi
4) monitor kondisi umum, kenyamanan, dan keamanan selama terapi
5) monitor respon pasien terhadap terapi
b. Terapeutik
1) pilih metode stimulasi yang nyaman dan mudah didapatkan (mis.
botol air panas, bantal panas listrik, lilin parafin, lampu)
2) pilih lokasi stimulasi yang sesuai
3) bungkus alat terapi dengan menggunakan kain
4) gunakan kain lembab di sekitar area terapi
5) tentukan durasi terapi sesuai dengan respon pasien
6) hindari melakukan terapi pada daerah yang mendapatkan terapi
radiasi
c. Edukasi
1) ajarkan cara mencegah kerusakan jaringan
2) ajarkan cara menyesuaikan suhu secara mandiri
d. Kolaborasi:-

Intervensi pendukung:
1. Dukungan ventilasi
a. Obserbasi
1) identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
 2) identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan
3) monitor status respirasi dan oksigenasi (mis, frekuensi dan
kedalaman napas, penggunaan otot bantu napas, bunyi napas
tambahan, saturasi oksigen)
b. Terapeutik
1) pertahankan kepatenan jalan napas
2) beri posisi fowler atau semi fowler
3) fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
4) berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (mis. nasal kanul, masker
wajah, masker rebreathing atau nonrebreathing)
5) gunakan bag-valve mask, jika perlu
c. Edukasi
1) ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam
2) ajarkan mengubah posisi secara mandiri
3) ajarkan teknik batuk efektif
d. Kolaborasi
1) kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu
2. Edukasi pengukuran suhu tubuh
a. Obserbasi
1) identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
b. Terapeutik
1) sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
2) jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
3) berikan kesempatan untuk bertanya
4) dokumentasikan hasil pengukuran suhu
c. Edukasi
1) jelaskan prosedur pengukuran suhu tubuh
2) anjurkan terus memegang bahu dan menahan dada saat pengukuran
aksila
3) ajarkan memilih lokasi pengukuran suhu oral atau aksil
4) ajarkan cara meletakkan ujung termometer dibawah lidah atau
dibagian tengah aksila
5) ajarkan cara membaca hasil termometer raksa dan/atau elektronik
6) ajarkan cara membaca hasil termometer raksa dan/atau elektronik
d. Kolaborasi: -
3. Edukasi program pengobatan
Definisi: mengajarkan penggunaan obat secara aman dan efektif
Tindakan:
a. Observasi
- Identifikasi pengetahuan tentang pengobatan yang
direkomendasikan
- Identifikasi penggunaan pengobatan tradisional dan kemungkinan
efek terhadap pengobatan
b. Terapeutik
- Fasilitasi informasi tertulis atau gambar untuk meningkatkan
pemahaman
- Berikan dukungan untuk menjalani program pengobatan dengan
baik dan benar
- Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan pada pasien
selama pengobatan
Edukasi
- Jelaskan manfaat dan efek samping pengobatan
- Jelaskan strategi mengelola efek samping obat
- Jelaskan cara penyimpanan, pengisian kembali/pembelian kembali, dan
pemantauan sisa obat
- Jelaskan keuangan dan kerugian program pengobatan, jika perlu
- Informasikan fasilitas kesehatan yang dapat digunakan selama
pengobatan
- Anjurkan memonitor perkembangan keefektifan pengobatan
- Anjurkan konsumsi obat sesuai indikasi
- Anjurkan bertanya jika ada sesuatu yang tidak dimengerti sebelum dan
sesudah pengobatan dilakukan
- Ajarkan kemampuan melakukan pengobatan mandiri (self-medication)

4. Edukasi terapi cairan

a. Observasi
1) identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
b. Terapeutik
1) sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
2) jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
3) berikan kesempatan untuk bertanya
c. Edukasi
1) jelaskan pentingnya cairan pada tubuh
2) jelaskan jenis dan fungsi cairan dalam tubuh
3) jelaskan komposisi dan distribusi cairan tubuh
4) jelaskan masalah yang timbul jika tubuh kekurangan atau kelebihan
cairan
5) jelaskan pemberian terapi cairan dengan melihat indikator
hemodinamik (mis. CO, MAP, PP, SBP, SV), jika tersedia
6) ajarkan mengatasi masalah kekurangan atau kelebihan cairan
secara mandiri
7) ajarkan penghitungan cairan sesuai dengan kebutuhan tubuh
8) ajarkan pemberian cairan dengan melihat indikator hemodinamik
d. kolaborasi: -

5. Edukasi termoregulasi
a. Observasi
1) identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
b. Terapeutik
1) Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
2) Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
3) Berikan kesempatan untuk bertanya
c. Edukasi
1) ajarkan kompres hangat jika demam
2) ajarkan cara mengukur suhu
3) ajarkan penggunaan pakaian yang dapat meyerap keringat
4) anjurkan tetap memandikan pasien, jika memungkinkan
5) anjurkan pemberian antipiretik, sesuai indikasi
6) anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman
7) anjurkan banyak minum
 8) anjurkan penggunaan pakaian yang longgat
9) anjurkan minum analgesik jika merasa pusing, sesuai indikasi
10) anjurkan melakukan pemerisaan darah jika demam >3 hari
d. kolaborasi: -
6. Kompres panas
a. Observasi
1) identifikasi kontraindikasi kompres panas (mis. penurunan sensasi,
penurunan sirkulasi)
2) identifikasi kondisi kulit yang akan dilakukan kompres panas
3) periksa suhu alat kompres
4) monitor iritasi kulit atau kerusakan jaringan selama 5 menit
pertama
b. Terapeutik
1) pilih metode kompres yang nyaman dan mudah didapat (mis.
kantong plastik tahan air, botol air panas, bantalan pemanas listrik)
2) pilih lokasi kompres
3) balut alat kompres panas dengan kain pelindung, jika perlu
4) lakukan kompres panas pada daerah yang cedera
5) hindari penggunaan kompres pada jaringan yang terpapar terapi
radiasi
c. Edukasi
1) jelaskan prosedur penggunaan kompres panas
2) anjurkan tidak menyesuaikan pengaturan suhu secara mandiri tanpa
pemberitahuan sebelumnya
3) ajarkan cara menghindari kerusakan panas akibat panas
d. Kolaborasi:-
7. Manajemen cairan
a. Observasi
1) monitor status hidrasi (mis. frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral,
pengisian kalpiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan
darah)
2) monitor berat badan harian
3) monitor berat badan sebelum dan sesudah dianalisis
4) monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. hematokrit, Na, K,
Cl, berat jenis urine, BUN)
5) monitor status hemodinamik (mis. MAP, CVP, PAP, PCWP jika
tersedia)
b. Terapeutik
1) catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam
2) berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
3) berikan cairan intravena, jika perlu
c. Edukasi:-
d. Kolaborasi
1) kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu

8. Manajemen lingkungan
a. Observasi
1) identifikasi keamanan dan kenyamanan
b. Terapeutik
1) atur posisi forniture dengan rapi dan terjangkau
 2) atur suhu lingkungan yang sesuai
3) sediakan ruang berjalan yang cukup dan aman
4) sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersif dan nyaman
5) sediakan pewangi ruangan, jika perlu
6) hindari pandangan langsung ke kamar mandi, toilet, atau peralatan
untuk eliminasi
7) ganti pakaian secara berkala
8) hindari paparan langsung dengan cahaya matahari atau cahaya
yang tidak perlu
9) izinkan membawa benda-benda yang disukai dari rumah
10) izinkan keluarga untuk tinggal mendampingi pasien
11) fasilitasi penggunaan barang-barang pribadi (mis. piyama, jubah,
perlengkapan mandi)
12) pertahankan konsistensi kunjungan tenaga kesehatan
13) berikan bel atau alat komunikasi untuk memanggil perawat
c. Edukasi
1) jelaskan cara membuat lingkungan rumah yang aman
2) jelaskan cara menghadapi behaya kebakaran
3) jelaskan cara menghadapi bahaya kebakaran
4) ajarkan pasien dan keluarga/pengunjung tentang upaya pencegahan
infeksi
d. kolaborasi:-
9. Manajemen nutrisi
Definisi: Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang
Tindakan:
Observasi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
- Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
- Lakukan oral hygine sebelum makan, jika perlu
- Fasilitasi menentukan pedoman (mis. piramida makanan)
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen makanan, jika perlu
- Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastrik jika asupan oral
dapat ditoleransi
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika mampu
- Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian meditasi sebelum makan (mis. pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
 - Kolaborasi dengan hali gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu

10. Pemantauan cairan

a. Observasi
1) monitor frekuensi dan kekuatan nadi
2) frekuensi napas
3) monitor tekanan darah
4) monitor berat badan
5) monitor waktu pengisian kapiler
6) monitor elastisitas atau turgor kulit
7) monitor jumlah, warna, dan berat jenis urine
8) monitor kadar albumin dan protein total
9) monitor hasil pemeriksaan serum (mis. osmolaritas serum,
hematokrit, natrium, kalium, BUN)
10) monitor intake output cairan
11) identifikasi tanda-tanda hipervolemi (mis. dispnea, edema perifer,
edema anasarka, JVP
12) meningkat, CVP meningkat, reflek hepatojugular positif, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
13) identivikasi tanda-tanda hipovolemi (mis. frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering,
volume urine menurun, hemtokrit meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun dalam waktu
singkat)
14) identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan cairan (mis. prosedur
pembedahan mayor, trauma perdarahan, luka bakar, afeeresi,
obstruksi intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi intestinal)
b. Terapeutik
1) atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
2) dokumentasikan hasil pemantauan
c. Edukasi
1) jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2) informasikan hasil pemantauan, jika perlu
d. kolaborasi:-
11. Pemantauan nutrisi
a. Observasi
1) identifikasi faktor yang mempengaruhi asupan gizi (mis.
pengetahuan, ketersediaan makanan, agama atau kepercayaan,
budaya, mengunyah tidak adekuat, gangguan menelan, penggunaan
obta-obatan atau pasca operasi)
2) identifikasi perubahan berat badan
3) identifikasi kelainan pada kulit (mis. memar yang berlebihan, luka
yang sulit sembuh, dan pendarahan)
4) identifikasi kelaian pada rambut (mis. kering, tipis, kasar, dan
,mudah patah)
5) identifikasi pola makan (mis. kesukaan atau ketidak sukaan
makanan, konsumsi makanan tepat saji, makan terburu-buru)
 6) identifikasi kelainan pada kuku (mis. berbentuk sendok, retak,
mudah patah, dan bergerigi)
7) identifikasi kemampuan menelan (mis. fungsi motorik wajah,
refleks menelan, dan refleks gag)
8) identifikasi kelainan rongga mulut (mis. peradangan, gusi berdarah,
bibir kering dan retak, luka)
9) identifikasi kelainan eliminasi (mis, diare, darah, lendir, dan
eliminasi yang tidak teratur)
10) monitor mual dan muntah
11) monitor asupan oral
12) monitor warna konjungtiva
13) monitor hasil laboratorium (mis. kadar kolestrol, albuminserum,
trasnferin, kreatinin, hemoglobin, hemtokrit, dan elektrolit darah)
b. Terapeutik
1) timbang berat badan
ukur antropometri komposisi tubuh (mis. indeks massa tubuh,
pengukuran pinggang, dan ukuran lipatan kulit)
2) hitung perubahan berat badan
3) atur interval waku pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
4) dokumentasikan hasil pemantauan
c. Edukasi
1) jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2) informasikan hasil pemantauan, jika perlu
d. kolaborasi:-

12. Pemberian obat

definisi: mempersiapkan, memberi, dan mengevaluasi keefektifan agen farmakologis
yang diprogramkan
a. observasi
 identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontrainteraksi obat
 verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
 perikasa tanggal kedaluarda obat
 monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu
 monitor efek terapeutik obat
 monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat
b. terapeutik
 perhatikan prosedur pemberian obat yang aman dan akurat
 hindari interupsi saat mempersiapkan, memperivikasi, atau mengelola obat
 lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu, dokumentasi)
 perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik, nerkotik, dan antibiotic
 hindari pemberian obat yang tidak diberi label dengan benar
 buang obat yang tidak terpakai atau kadaluarsa
 fasilitasi minum obat
 tandatangani pemberian narkotika, sesuai protocol
 dokumentasikan pemberian obat dan respon terhadap obat
c. edukasi
 jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
 jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat
13. Pemberian obat intravena
Defenisi: menyiapkan dan memberikan agen farmakologis melalui kateter
intravena
1) observasi
a) verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
b) periksa tanggal kadaluarsa obat
c) monitor tanda vital dan nilai laboratprium sebelum pemberian obat,
jika perlu
d) monitor efek terapeutik obat
e) monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat
2) terapeutik
a) pastikan ketetapan dan kepatenan kateter IV
b) campurkan obat ke dalam kantung, botol, atau buret, sesuai
kebutuhan
c) berikan obat IV dengan kecepatan yang tepat
d) tempelkan label keterangan nama obat dan dosis pada wadah cairan
IV
e) gunakan mesin pompa untuk pemberian obat secara kontinu, jika
perlu
3) edukasi
a) jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan
efektifitas obat
4) kolaborasi: -

14. Pemberian obat oral

a. Observasi
1) identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat
(mis. gangguan menelan, nausea/muntah, inflamasi usus, peristaltik
menurun, kesddaran menurun, program puasa)
2) verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
3) periksa tanggal kadaluarsa obat
4) periksa efek terapeutik obat
5) monitor efek lokal, efek sistemik dan efek samping obat
6) monitor risiko aspirasi, jika perlu
b. Terapeutik
1) lakukan prinsip enam benar (pasien, obat dosis, waktu, rute,
dokumentasi)
2) berikan obat oral sebelum makan atau setelah makan, sesuai
kebutuhan
3) campur obat dengan sirup, jika perlu
4) taruh obat sublingual dibawah lidah pasien
c. Edukasi
1) jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan,
dan efeksamping sebelum pemberian
2) anjurkan tidak menelan obta sublingual
3) anjurkan tidak makan/minum hingga seluruh obat sublinguan larut
4) ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat secara
mandiri
 d. kolaborasi:-

15. Perawatan kanguru

a. Observasi
1) monitor faktor orang tua yang mempengaruhi keterlibatannya
dalam perawatan
b. Terapeutik
1) pastikan status fisiologis bayi terpenuhi dalam perawatan
2) sediakan lingkungan yang tenang, nyaman, dan hangat
3) berikan kursi pada orang tua, jika perlu
4) posisikan bayi telungkup tegak lurus didada orang tua
5) miringkan kepala bayi ke salah satu sisi kanan atau kiri dengan
kepala sedikit tengadah (esktensi)
6) hindari mendorong kepala bayi fleksi dan hiperekstensi
7) biarkan bayi telanjang hanya mengenakan popok, kaus kaki, dan
topi
8) posisikan lengan dan panggul bayi dalam posisi fleksi
9) posisikan bayi diamankan dengan kain panjang atau pengikat
lainnya
10) buat ujung pengikat tepat berada di bawah kuping bayi
c. Edukasi
1) edukasi tujuan dan prosedur perawatan kanguru
2) jelaskan keuntungan kontak kulit ke kulit orang tua dan bayi
3) anjurkan orang tua menggunakan pakaian yang nyaman dengan
bagian depan terbuka
d. Kolaborasi:-
16. Perawatan sirkulasi
a. Observasi
1) periksa sirkulasi perifer (mis. nadi perifer, edema, pengisian
kapiler, warna, suhu, dan anklebrachial indeks)
2) identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis. diabetes,
perokok, orang tua, hipertensi, dan kadar kolestrol tinggi)
3) monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak pada ekstremitas
b. Terapeutik
1) hindari pemasangan infus atau pengambilan darah dia area
keterbatasan perfusi
2) hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
3) hindari penekanan dan pemasangan torniqet pada area yang cedera
4) lakukan pencegahan infeksi
5) lakukan perawatan kaki dan kuku
6) lakukan hidrasi
c. Edukasi
1) anjurkan berhenti merokok
2) anjurkan berolahraga rutin
3) anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar
4) anjurkan menggunkan obat penurun tekanan darah, antikoagulan,
dan penurun kolestrol, jika perlu
5) anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
6) anjurkan menghindari penggunaan obta penyekat beta
 7) anjurkan perawatan kulit yang tepat (mis. melembabkan kulit
kering pada kaki)
8) anjurkan program reabilitasi vascular
9) ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis. rendah
lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
10) informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (mis.
rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh,
hilangnya rasa)
d. Kolaborasi :-
17. Promosi dukungan keluarga
Definisi: meningkatkan partisipasi anggota keluarga dalam perawatan
emosional dan fisik
Tindakan:
Observasi
- Identifikasi sumber daya fisik, emosional, dan pendidikan kesehatan
- Identifikasi kebutuhan dan harapan anggota keluarga
- Identifikasi persepsi tentang situasi, pemicu kejadian, perasaan dan
perilaku pasien
- Identifikasi stresor situasional anggota keluarga lainnya
- Identifikasi gejala fisik akibat stres (mis. mual, muntah,
ketidakmampuan)
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang nyaman
- Fasilitasi program perawatan dan pengobatan yang dijalani anggota
keluarga
- Diskusikan anggota keluarga yang akan dilibatkan dalam perawatan
- Diskusikan kemampuan dan perencanaan keluarga dalam perawatan
- Diskusikan jenis perawatan di rumah
- Diskusikan cara mengatasi kesulitan dalam perawatan
- Dukungan anggota keluarga untuk menjaga atau mempertahankan
hubungan keluarga
- Hargai keputusan yang dibutuhkan keluarga
- Hargai mekanisme perawatan yang digunakan keluarga
Edukasi
- Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan dan pengobatan yang
dijalani pasien
- Anjurkan keluarga bersikap asertif
- Anjurkan meningkatkan aspek positif dari situasi yang dijalani pasien

18. Promosi teknik kulit ke kulit

a. Observasi
1) monitor pemapasan bayi
2) monitor tanda vital dan pendarahan setelah melahirkan
b. Terapeutik
1) berikan ibu kesempatan untuk rawat gabung atau rooming in
 2) berikan posisi semi fowler setelah berada di ruang rawat post
partum
3) buka pakain bayi, pasang popok dan topi bayi
4) letakkan bayi dengan posisi tengkurap diantara payudara ibu
5) berikan kehangatan dengan menyelimuti punggung bayi
6) berikan kesempatan pada bayi untuk menyusu samapai selesai
tanpa interupsi
7) letakkan bayi di samping ibu atau letakkan tempat tidur bayi di
samping tempat tidur ibu
c. Edukasi
1) anjurkan ibu menggunakan pakaian bagian atas
2) anjurkan ibu mengindari untuk membersihkan keringat di dada
3) anjurkan memberikan kesempatan menyusu lebih dari satu jam
atau sampai bayi menunjukkan tanda-tanda siap menyusu
d. kolaborasi:-
Luaran Keperawtaan
a) Luaran Utama
1. Termoregulasi : Pengaturan suhu tubuh agar tetap berada pada rentang normal
Ekspektasi :Membaik
Kriteria Hasil

Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Mengigil 1 2 3 4 5
Kulit merah 1 2 3 4 5
Kejang 1 2 3 4 5
Akrosianosis 1 2 3 4 5
Konsumsi
1 2 3 4 5
Oksigen
Piloereksi 1 2 3 4 5
Vasokonstriksi
1 2 3 4 5
perifer
Kutis memorata 1 2 3 4 5
Pucat 1 2 3 4 5
Takikardi 1 2 3 4 5
Takipnea 1 2 3 4 5
Bradikardi 1 2 3 4 5
Dasar kuku
1 2 3 4 5
Sianolik
Hipoksia 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
Suhu tubuh 1 2 3 4 5
Suhu kulit 1 2 3 4 5
Kadar glukosa 1 2 3 4 5
darah
Pengisian kapiler 1 2 3 4 5
Ventilasi 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
b) Luaran Tambahan

1.Kontrol Risiko :Kemampuan untuk mengerti, mencegah, mengeleminasi atau

mengurangi ancaman kesehatan yang dapat dimodifikasi
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat
Kemampuan mencari
informasi tentang faktor 1 2 3 4 5
risiko
Kemampuan
mengidentifikasi faktor 1 2 3 4 5
risiko
Kemampuan melakukan
1 2 3 4 5
stratgei kontrol risiko
Kemampuan mengubah
1 2 3 4 5
perilaku
Komitmen terhadap
1 2 3 4 5
strategi
Kemampuan modifkasi
1 2 3 4 5
gaya hidup
Kemampuan menghindari
1 2 3 4 5
faktor risiko
Kemampuan mengenali
1 2 3 4 5
perubahan status kesehatan
Kemampuan berpartiipasi
1 2 3 4 5
dalam skrining risiko
Penggunaan fasilitas
1 2 3 4 5
kesehatan
Penggunaan sistem
1 2 3 4 5
pendukung
Pemantauan perubahan
1 2 3 4 5
status kesehatan
Imunisasi 1 2 3 4 5

2. Perfusi Perifer : Keadekuatan aliran darah pembuluh darah distal untuk

menunjang fungsi jaringan
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria Hasil
 Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat
Denyut nadi perifer 1 2 3 4 5
Penyembuhan luka 1 2 3 4 5
Sensasi 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Warna kulit pucat 1 2 3 4 5
Eddema perifer 1 2 3 4 5
Nyeri ekstremitas 1 2 3 4 5
Parastesia 1 2 3 4 5
Kelemahan otot 1 2 3 4 5
Kram otot 1 2 3 4 5
Bruit fernoralis 1 2 3 4 5
Nekrosis 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
Pengisian kapiler 1 2 3 4 5
Akral 1 2 3 4 5
Turgor kulit 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
sistolik
Tekanan darah 1 2 3 4 5
diastolik
Tekanan arteri rata- 1 2 3 4 5
rata
Indeks ankle- 1 2 3 4 5
brachial
3. Status kenyamanan : Keseluruhan rasa nyaman dan aman secara fisik
,psikologis,spiritual,sosial,budaya dn lingkungan
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria Hasil
 Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat
Kesejahteraan fisik 1 2 3 4 5
Kesejahteraan
1 2 3 4 5
psikologis
Dukungan sosial dari
1 2 3 4 5
keluarga
Dukungan sosial dari
1 2 3 4 5
teman
Perawatan sesuai
1 2 3 4 5
keyakinan budaya
Perawatan sesuai
1 2 3 4 5
kebutuhan
Kebebasan
1 2 3 4 5
melakukan ibadah
Rileks 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Keluhan tidak 1 2 3 4 5
nyaman
Gelisah 1 2 3 4 5
kebisingan 1 2 3 4 5
Keluhan sulit tidur 1 2 3 4 5
Keluhan keinginan 1 2 3 4 5
Keluhan kepanasan 1 2 3 4 5
Gatal 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Lelah 1 2 3 4 5
Merintih 1 2 3 4 5
Menangis 1 2 3 4 5
Iritabilitas 1 2 3 4 5
Menyalahkan diri 1 2 3 4 5
sendiri
Konfusi 1 2 3 4 5
Konsumsi alkohol 1 2 3 4 5
Penggunaan zat 1 2 3 4 5
Percobaan bunuh diri 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
Memori masa lalu 1 2 3 4 5
Suhu ruangan 1 2 3 4 5
Pola eliminasi 1 2 3 4 5
Postur tubuh 1 2 3 4 5
Kewaspadaan 1 2 3 4 5
Pola hidup 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5
4. Termoregulasi Neonatus : Pengaturan suhu tubuh agar tetap berada pada rentang
normal
Ekspektasi :Membaik
Kriteria Hasil

Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat
Mengigil 1 2 3 4 5
Akroslanosis 1 2 3 4 5
Piloereksi 1 2 3 4 5
 Konsumsi Oksigen 1 2 3 4 5
Kutis memorata 1 2 3 4 5
Dasar kuku Sianolik 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Suhu tubuh 1 2 3 4 5
Suhu kulit 1 2 3 4 5
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Kadar glukosa darati 1 2 3 4 5
Pengisian kapiler 1 2 3 4 5
Piloereksi 1 2 3 4 5
ventilasi 1 2 3 4 5

5. Tingkat cedera : Keparahan dan cedera yang diamati atau dilaporkan

Ekspektasi : Menurun
Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat
Toleransi aktivitas 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Toleransi makanan 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Kejadian cedera 1 2 3 4 5
Luka/lecet 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Fraktur 1 2 3 4 5
Perdarahan 1 2 3 4 5
Ekspresi wajah 1 2 3 4 5
kesakitan
Agitasi 1 2 3 4 5
Iritabilitas 1 2 3 4 5
Gangguan mobilitas 1 2 3 4 5
Gangguan kognitif 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Frekuensi napas 1 2 3 4 5
Ddenyut jantung 1 2 3 4 5
apikal
Denyut jantung 1 2 3 4 5
radialis
Pola istirahat/tidur 1 2 3 4 5