STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN RESPIRASI

GANGGUAN PERTUKARAN GAS (D.0003)

RSUP. H. ADAM MALIK

1. Diagnosa Keperawatan : Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)

1.1 Defenisi : Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eleminasi karbondioksida pada
membran alveolus.
1.2 Penyebab
Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
Perubahan membran alveolus-kapiler
1.3 Gejala dan Tanda
Data Subjektif :
Dispnea
Pusing
Penglihatan Kabur
Data Objektif :
PCO2 meningkatkan/menurun
PO2 menurun
Takikardia
pH arteri meningkat/menurun
Bunyi napas tambahan
Sianosis
Diaforesis
Gelisah
Napas cuping hidung
Pola napas abnormal (cepat/lambat, reguler/Ireguler, dalam/dangkal)
Warna kulit abnormal (mis.pucat, kebiruan)
Kesadaran menurun

1.4. Kondisi Klinis Terkait

Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)

Gagal jantung kongestif
Asma
Pneumonia
Tuberkulosis Paru
Penyakit membran hialin
Asfiksia
Persistent pulmonary hypertension of newborn (PPHN)
Prematuritas
Infeksi saluran napas

2. Tujuan (SLKI): Pertukaran Gas (L.01003)

2.1Defenisi : Oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membrab alveoli dalam batas
normal
Ekspektasi : Meningkat
2.2 Kriteria Hasil

Kriteria Hasil Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat
1 2 3 4 5
Tingkat kesadaran 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
 Dispnea 1 2 3 4 5
 Bunyi napas 1 2 3 4 5
tambahan
 Takikardia 1 2 3 4 5
Pusing 1 2 3 4 5
Penglihatan Kabur 1 2 3 4 5
Diaforesis 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Napas cuping 1 2 3 4 5
hidung
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
1 2 3 4 5
 PCO2 1 2 3 4 5

 PO2 1 2 3 4 5
 PH arteri 1 2 3 4 5
Sianosis 1 2 3 4 5
Pola napas 1 2 3 4 5
Warna kulit 1 2 3 4 5
Contoh penulisan SLKI :
Pertukaran Gas meningkat dengan kriteria hasil :
- Dispnea menurun
- Nilai PCO2, PO2, PH arteri membaik

3. Tindakan (SIKI)
Pemantauan Respirasi (I.01014)
Terapi Oksigen (I.01026)
Manajemen Asam Basa (I.02036)
Manajemen Ventilasi Mekanik (I.01013)

3.1 Pemantauan Respirasi (I.01014)

A. Observasi
Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes,
biot, ataksik)
Monitor kemampuan batuk efektif
Monitor adanya produksi sputum jalan napas
Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Auskultasi bunyi
Monitor saturasi oksigen
Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks

B. Terapeutik
Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan

C. Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

3.2 Terapi Oksigen (I.01026)

A. Observasi
Monitor Kecepatan aliran oksigen
Monitor posisi alat terapi oksigen
Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi yang diberikan cukup
Monitor efektifitas terapi oksigen (mis.oksimetri, analisa gas darah), jika perlu
Monitor tanda-tanda hipoventilasi
Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis
Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen

B. Terapeutik
Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu
Pertahankan kepatenan jalan napas
Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
berikan oksigen tambahan, jika perlu
tetap berikan oksigen saat pasien di transportasi

C. Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen dii rumah

D. Kolaborasi
Kolaborasi penentuan dosis oksigen

3.3 Manajemen Asam Basa (I.02036)

A. Observasi
Identifikasi penyebab ketidakseimbangan asam-basa
Monitor frekuensi dan kedalaman napas
Monitor irama dan frekuensi jantung
Monitor perubahan pH, PaCO2 dan HCO3

B. Terapeutik
Mengirimkan spesimen darah arteri untuk pemeriksaan AGD
Berikan oksigen, sesuai indikasi

C. Edukasi
Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya gangguan asam basa

D. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian ventilasi mekanik, jika perlu

3.4 Manajemen Ventilasi Mekanik (I.010113)

A. Observasi
Periksa indikasi ventilator mekanik (mis. kelelahan otot napas, disfungsi neurologis ,
asidosis respiratorik)
Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi (mis.bunyi paru, X ray paru, AGD, SaO2,
SvO2, ETCO2, respon subyektif pasien)
Monitor kriteria perlunya penyapihan ventilator
Monitor efek negatif ventilator (mis.deviasi trakea, barotrauma, volutrauma, penurunan
curah jantung, distensi gaster, efisema subkutan)
Monitor gejala peningkatan pernapasan (mis. peningkatan denyut jantung atau
pernapasan, peningkatan tekanan darah, diaforesis,perubahan status mental)
Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi oksigen (mis. demam, menggigil, kejang dan
nyeri)
Monitor gangguan mukosa oral, nasal, trakea dan laring

B. Terapeutik
Atur posisi kepala 45-600 untuk mencegah aspirasi
Reposisi pasien setiap 2 jam, jika perlu
Lakukan perawatan mulut secara rutin, termasuk sikat gigi setiap 12 jam
Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan
Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam atau sesuai protokol
Siapkan bag-valve mask di samping tempat tidur untuk antisipasi malfungsi mesin.
Dokumentasikan respon terhadap ventilator

C. Kolaborasi
Kolaborasi pemilihan mode ventilator (mis.kontrol volume, kontrol tekanan atau
gabungan)
Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot, sedatif, analgesik, sesuai kebutuhan
Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP untuk meminimalkan hipoventilasi alveolus