STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN RESPIRASI

RISIKO ASPIRASI (D.0006)

RSUP. H. ADAM MALIK

1. Diagnosa Keperawatan : Risiko Aspirasi (D.0006)

1.1 Defenisi : Berisiko mengalami masuknya sekresi gastrointestinal , sekresi orofaring, benda
cair atau padat ke dalam saluran trakeobronkial akibat disfungsi mekanisme protektif saluran
napas.
1.2 Faktor Resiko
Penurunan tingkat Kesadaran
Penurunan refleks muntah dan/atau batuk
Gangguan menelan
Disfagia
Kerusakan Mobilitas fisik
Peningkatan residu lambung
Peningkatan tekanan intragastrik
Penurunan motilitas gastrointestinal
Sfingter esofagus bawah inkompeten
Perlambatan pengosongan lambung
Terpasang selang NGT
Terpasang trakeostomi atau ETT
Trauma/pembedahan leher, mulut dan/atau wajah
Efek agen farmakologis
Ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan dan bernapas Imaturitas neurologis
Penurunan

1.3 Kondisi Klinis Terkait

Cedera kepala
Stroke
Cedera Medula Spinalis
Gullian barre syndrom
Penyakit Parkinson
Keracunan Obat dan Alkohol
Pembesaran Uterus
Miastenia gravis
Fistula trakeoesofagus
Striktura esofagus
Sklerosis multiple
Labiopalatoskizis
Atresia esofagus
Laringomalasia
Prematuritas
2. Tujuan (SLKI): Tingkat Aspirasi (L.01006)

2.1 Defenisi : Kondisi masuknya partikel cair atau padat ke dalam paru-paru
Espektasi : Menurun
2.2 Kriteria Hasil

Kriteria Hasil Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat
1 2 3 4 5
 Tingkat 1 2 3 4 5
Kesadaran
 Kemampuan 1 2 3 4 5
menelan
Kebersihan 1 2 3 4 5
mulut
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
 Dispnea 1 2 3 4 5

 Kelemahan 1 2 3 4 5
otot
 Akumulasi 1 2 3 4 5
sekret
Wheezing 1 2 3 4 5

Batuk 1 2 3 4 5
Penggunaan 1 2 3 4 5
otot aksesoris
Sianosis 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
Frekuensi napas 1 2 3 4 5
Contoh penulisan SLKI :
Tingkat aspirasi menurun dengan kriteria hasil :
- Kemampuan menelan meningkat
- Dispneu menurun
- Akumulasi sekret menurun

3. Tindakan (SIKI)
Pemantauan Respirasi (I.01014)
Manajemen Jalan Napas (L.01011)
Pencegahan aspirasi (I.01018)

3.1 Pemantauan Respirasi (I.01014)

A. Observasi
Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes,
biot, ataksik)
Monitor kemampuan batuk efektif
Monitor adanya produksi sputum jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Auskultasi bunyi
Monitor saturasi oksigen
Monitor nilai AGD
Monitor hasil x-ray toraks

B. Terapeutik
Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan

C. Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

3.2 . Manajemen Jalan Napas (L.01011)

A. Observasi
Monitor pola napas (Frekuensi, kedalaman, usaha napas)
Monitor Bunyi napas tambahan (mis : gurgling,mengi, wheezing, ronkhi kering)
Monitor Bunyi napas tambahan (mis : gurgling,mengi, wheezing, ronkhi kering)

B. Terapeutik
Pertahankan kepatenan jalan Napas dengan head-tilt dan chin lift( jaw trust jika curiga
trauma servikal)
Lakukan fisioterapi dada
lakukan suction
berikan oksigen, jika perlu
Lakukan penghisapan lendir, kurang dari 15 detik
lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakheal
Berikan oksigen jika perlu

C. Edukasi
Anjurkan Asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
Ajarkan teknik batuk efektif

D. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu

3.3. Pencegahan aspirasi (I.01018)

A. Observasi
Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan kemampuan menelan
Monitor status pernapasan
Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral
Periksa kepatenan selang NGT sebelum memberi asupan oral

B. Therapeutik
Posisikan semi fowler (30-45⁰) 30 menit sebelum memberi asupan oral
Pertahankan posisi semi fowler (30-45⁰) pada pasien tidak sadar
Pertahankan kepatenan jalan napas (mis.teknik head tilt chin lift, jaw trust, in line)
Pertahankan pengembangan balon (ETT)
Lakukan penghisapan jalan napas jika produksi sekret meningkat
 Sediakan suction di dekat tempat tidur pasien
Hindari memberi makan melalui selang gastrointestinal, jika residu banyak
Beri makanan dengan ukuran kecil dan lunak
Berikan obat oral dalam bentuk cair

C. Edukasi
Anjurkan makan secara perlahan
Ajarkan strategi mencegah aspirasi
Ajarkan teknik mengunyah atau menelan