CLINICAL PATHWAY FORM

RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU

ASMA BRONKHIALE PADA ANAK

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg

Jenis kelamin : _____________________
Umur/Tanggal Lahir : _____________________
Diagnosa Masuk RS : _____________________
* Penyakit utama : _____________________
* Penyakit penyerta : : _____________________
* Komplikasi : _____________________
Tindakan : _____________________
_____________________
TB : ______ cm
Tgl. Masuk RS : ________________
Tgl. Keluar RS : ________________
Kode ICD Lama Hari : _______ Hari
Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT
Kode ICD : ______ R.Rawat/Ke: _________ / ____
Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM Darah lengkap

Sputum BTA SPS
3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto
ELEKTROMEDIK

4. KONSULTASI Dokter Anak Bila perlu

Dokter Lain

5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP

Dokter IGD

6. EDUKASI Pendidikan/Rencana Pemulangan :

Mengurangi banyak aktifitas
Hindari faktor pencetus/Alergen
Kontrol Poli

7. PENGISIAN FORM Rencana Terapi / Tindakan:

- Lembar Edukasi
- Informed Consent

8. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan

9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA
IVFD
Oksigen (nasal/headbox/masker)
Steroid oral √/-: diberikan jika asma serangan sedang
Steroid intravena √/-: diberikan jika asma serangan berat
Aminofilin √/-: diberikan jika asma serangan berat
Nebulisasi Sesuai indikasi
10. DIET/NUTRISI Diet sesuai umur

11. TINDAKAN

12. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan pasien
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring pernafasan, suara pernafasan, suara tambahan
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital

13. MOBILISASI 1.Tirah Baring Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien

2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri

15. RENCANA PULANG/

EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi
dan tindakan yang sudah dilakukan
Penjelasan mengenai perlunya kepatuhan terapi
Penjelasan mengenai efek samping obat

Cepu,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

Keterangan
Yang harus dilakukan
Bisa ada atau tidak
(______________________) (______________________) Beri tanda ( √ )Bila sudah dilakukan

Pelaksana Verivikasi :

(___________________________)