Kumpulan 5 Clinical Pathway

RS Khusus Mata Padang Eye Center
CLINICAL PATHWAY
ULKUS KORNEA INFEKSI
Nama :_______________________ BB :____________

Jenis Kelamin :_______________________ TB :____________
Umur/TTL :_______________________ Tgl. Masuk :____________
Diagnosa masuk RS :_______________________ Tgl. Keluar :____________
Penyakit Utama :_______________________ Kode ICD :____________
Penyakit Penyerta :_______________________ Kode ICD :____________
Komplikasi :_______________________ Kode ICD :____________
Tindakan :_______________________ Kode ICD :____________
Kode ICD :____________
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN

HARI HARI
RAWAT 1 RAWAT 2
1. ASESMEN AWAL
ASESMEN AWAL MEDIS Dokter IGD
Dokter Spesialis
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN Keadaan umum, Tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri,
status fungsional: risiko jatuh, kebutuhan edukasi dan budaya
2. LABORATORIUM GRAM, GIEMSA, KOH 10%

Kultur dan Sensitivity Test dari spesimen kornea / konjungtiva
DARAH LENGKAP
3. RADIOLOGI/IMAGING USG
FOTO THORAX PA
EKG
4. KONSULTASI ANAK
PENYAKIT DALAM
ANESTESI
5. ASESMEN LANJUTAN
a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP
Dokter non DPJP
b. ASESMEN KEPERAWATAN Perawat penanggung Jawab
c. ASESMEN GIZI Nutrisionist
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS Ulkus kornea infeksi
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN Nyeri akut
Resiko jatuh
Perubahan pola tidur
Resiko perubahan nutrisi
7. DISCHARGE PLANNING Identifikasi Kebutuhan Edukasi & Latihan Selama Perawatan
Identifikasi kebutuhan di rumah
Hand Hygiene, cara memberikan obat tetes mata
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Informed Consent
b. EDUKASI & KONSELING GIZI Diberikan diet TKTP sesuai dengan kebutuhan pasien, dan memberikan
edukasi gizi (diet TKTP dan penukar bahan makanan).
c. EDUKASI KEPERAWATAN Perawatan mata, cara memberikan obat tetes

Personal higiene dan hand higiene
Manajemen pencegahan cedera
d. EDUKASI FARMASI Rekonsiliasi Obat
Efek samping obat
Cara pemakaian obat
PENGISIAN FORMULIR Lembar Edukasi Terintegrasi
INFORMASI DAN EDUKASI
TERINTEGRASI
9 .TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
a. SISTEMIK ANTIBIOTIK/ ANTI JAMUR/ ANTI VIRUS (ORAL/IM/IV)
b. TOPIKAL ANTIBIOTIK/ ANTI JAMUR/ ANTI VIRUS TETES MATA
STEROID (TETES MATA/ORAL)
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI
a. TATA LAKSANA/ INTERVENSI FLAP AMNION

MEDIS
PARASENTESE DAN INJEKSI ANTIBIOTIK INTRAKAMERAL
KERATOPLASTI TEKTONIK / OPTIK
FLAP FASCIA LATA
FLAP KONYUNGTIVA
EVISCERASI
b. TATA LAKSANA/ INTERVENSI Manajemen nyeri (non farmakologik dan farmakologik)
KEPERAWATAN
Manajemen lingkungan, Pencegahan jatuh, peningkatan komunikasi
Manajemen nutrisi
Kolaborasi Pemberian Obat Oral
Kolaborasi Pemberian Obat IV
Pengontrolan infeksi
c. TATALAKSANA / INTERVENSI DIET BIASA
GIZI
DIET KHUSUS
d. TATA LAKSANA/ INTERVENSI PEMBERIAN OBAT SESUAI INTRUKSI DPJP
FARMASI
11. MONITORING& EVALUASI

a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan
b. KEPERAWATAN Monitoring nyeri
Monitoring resiko jatuh
Monitoring TTV tiap siklus/ 8 jam
c. GIZI Asupan makanan
Antropometri (BB)
d. FARMASI Monitoring jam pemberian obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. MEDIS DUDUK/ JALAN

b. KEPERAWATAN Mandiri atau dengan bantuan
13. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS PERBAIKAN PERMUKAAN KORNEA
b. KEPERAWATAN Nyeri berkurang/hilang
Lingkungan aman dan nyaman
Pengetahuan tentang pencegahan jatuh
c. GIZI Asupan makan > 80%
Status Gizi Optimal
d. FARMASI Paham mengenai cara pemakaian obat di rumah
14. KRITERIA PULANG EPITELIALISASI (+)
15. RENCANA PULANG / Resume Medis dan Keperawatan
DISCHARGE PLANNING
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien
EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN Surat pengantar kontrol
VARIAN
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :
(____________________)
Pelaksana Verifikasi :
(_____________________)
Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda (√) : Bila sudah dilakukan
RM
______ No. MR :________________

______ DPJP :________________
______ Jam :________________
______ Jam :________________
______ Lama Rawat :________________
______ Kelas Rawat :________________
______ Rujukan : Ya / Tidak
______
______
KETERANGAN KETERANGAN
HARI HARI HARI HARI HARI RAWAT
RAWAT 3 RAWAT 4 RAWAT 5 RAWAT 6 7
Pasien masuk melalui IGD

Pasien masuk melalui RJ
Dilanjutkan dengan asesmen biopsikososial, spiritual dan budaya
Visite harian/ Follow up

Atas Indikasi
Dilakukan dalam 3 shif
Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi dan mengkaji data
antropometri, biokimia, fisik/ klinis, riwayat makan termasuk alergi
makanan serta riwayat personal. Asesmen Gizi dalam waktu 48 jam.
Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari. Dibuat oleh

perawat penanggung jawab.
Program pendidikan pasien dan keluarga
Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan kebutuhan dan juga

berdasarkan Discharge Planning.
Di TT Keluarga/Pasien
Obat pulang
JIKA PENYEBAB NON INFEKSI
Monitor Perkembangan Pasien
Mengacu pada NOC
Hasil labor disesuai dengan jadwal pemeriksaan, antropometri

dilakukan setelah 7 hari setelah perawatan.
Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
Mengacu pada NOC

Status Gizi berdasarkan antropometri.
Status pasien/tanda vital sesuai dengan PPK

Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat Rujukan/ Surat
Kontrol/Homecare saat pulang.
Padang, ___,___,_____
Perawat Penanggung Jawab :
(________________________________)
______)
u8
CLINICAL PATHWAY
TRABEKULEKTOMY
Nama :_______________________ BB :____________

Jenis Kelamin :_______________________ TB :____________
Kode ICD :____________
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN

HARI RAWAT HARI RAWAT
1 2
1. ASESMEN AWAL
Dokter Umum
Dokter Spesialis
TEKANAN BOLA MATA
VISUS
2. LABORATORIUM GULA DARAH LENGKAP

Ur/Cr, PT/APTT, CT/BT, SGOT/SGPT, GDS
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG SLITLAMP
4. KONSULTASI PENYAKIT DALAM
5. ASESMEN LANJUTAN
Dokter non DPJP
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS ………………………………………………….
Resiko jatuh

Rencana terapi
Informed Consent
c. EDUKASI KEPERAWATAN Perawatan mata

Efek samping obat
Cara pemakaian obat
TERINTEGRASI
a. SISTEMIK ACETAZOLAMID
KCL
PARACETAMOL
CIPROFLOXACIN
MANITOL INF
b. TOPIKAL TIMOLOL
PILOCARPIN 2%
POLYPRED
FLOXA
a. TATA LAKSANA/ INTERVENSI TRABEKULEKTOMI

MEDIS
MYTOMICIN C
KEPERAWATAN
Manajemen nutrisi
GIZI
DIET KHUSUS
FARMASI
Antropometri (BB)

13. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS PERBAIKAN VISUS
Status Gizi Optimal
14. KRITERIA PULANG Tekanan bola mata normal dan tidak ada pendarahan
DISCHARGE PLANNING
VARIAN
(____________________)
(_____________________)
Keterangan
RM
____ :________________
____ :________________
____ :________________
____ :________________
____ :________________
____ :________________
____ : Ya / Tidak
____
____
N KETERANGAN
HARI RAWAT
3

Atas Indikasi
diisi oleh DPJP


Pengisian formulir informasi dan edukasi terintegrasi oleh pasien
dan atau keluarga
Mengacu pada NOC

Mengacu pada NOC

Padang, ___,___,_____
(________________________________)
__)
CLINICAL PATHWAY
KATARAK SENILIS DAN PHACOEMULSIFIKASI
Nama :_______________________ BB :____________

Jenis Kelamin :_______________________ TB :____________
Kode ICD :____________

KUNJUNGAN KUNJUNGAN
1 2
1. ASESMEN AWAL
Dokter Spesialis
TEKANAN BOLA MATA
VISUS
2. LABORATORIUM GULA DARAH SEWAKTU

BIOMETRI
KERATOMETRI
4. KONSULTASI ANAK
PENYAKIT DALAM
ANESTESI
5. ASESMEN LANJUTAN
Dokter non DPJP
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS Katarak Senilis
Resiko jatuh

Rencana terapi
Informed Consent

Efek samping obat
Cara pemakaian obat
TERINTEGRASI
a. SISTEMIK PARACETAMOL/ASAM MEFENAMAT ORAL
CIPROFLOXACIN ORAL
b. TOPIKAL POLYPRED/POLYDEX MD
FLOXA MD
a. TATA LAKSANA/ INTERVENSI PHACOEMULSIFIKASI

MEDIS
INJEKSI VISCOELASTIK
IMPLANTASI IOL
KEPERAWATAN
Manajemen nutrisi
GIZI
DIET KHUSUS
FARMASI
Antropometri (BB)

13. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS PERBAIKAN VISUS TANPA/DENGAN KOREKSI
Status Gizi Optimal
DISCHARGE PLANNING
VARIAN
(____________________)
(_____________________)
Keterangan
RM
____ :________________
____ :________________
____ :________________
____ :________________
____ :________________
____ :________________
____ : Ya / Tidak
____
____
N KETERANGAN
KUNJUNGAN
3

Atas Indikasi


dan atau keluarga
Mengacu pada NOC

Mengacu pada NOC

JIKA PASIEN RAWAT INAP

Padang, ___,___,_____
(________________________________)
__)
CLINICAL PATHWAY
EKSISI PTERIGIUM
Nama :_______________________ BB :____________

Jenis Kelamin :_______________________ TB :____________
Kode ICD :____________

KUNJUNGAN HARI RAWAT
1 1
1. ASESMEN AWAL
Dokter Spesialis
TEKANAN BOLA MATA
VISUS
2. LABORATORIUM GULA DARAH SEWAKTU

5. ASESMEN LANJUTAN
Dokter non DPJP
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS Pterigium grade III/IV
Resiko jatuh

Rencana terapi
Informed Consent

c. EDUKASI KEPERAWATAN
Efek samping obat
Cara pemakaian obat
TERINTEGRASI
AMOXICILLIN ORAL
FLOXA MD
a. TATA LAKSANA/ INTERVENSI EKSISI PTERIGIUM

MEDIS
GRAFT KONJUNGTIVA
KEPERAWATAN
Manajemen nutrisi
GIZI
DIET KHUSUS
FARMASI
Antropometri (BB)

13. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS PERBAIKAN PERMUKAAN KORNEA
Status Gizi Optimal
DISCHARGE PLANNING
VARIAN
(____________________)
(_____________________)
Keterangan
RM
____ :________________
____ :________________
____ :________________
____ :________________
____ :________________
____ :________________
____ : Ya / Tidak
____
____
N KETERANGAN
HARI RAWAT
2

Atas Indikasi


dan atau keluarga
Mengacu pada NOC

Mengacu pada NOC

JIKA PASIEN RAWAT INAP

Padang, ___,___,_____
(________________________________)
__)
CLINICAL PATHWAY
VITREKTOMY
Nama :_______________________ BB :____________

Jenis Kelamin :_______________________ TB :____________
Kode ICD :____________

HARI RAWAT HARI RAWAT
1 2
1. ASESMEN AWAL
Dokter Umum
Dokter Spesialis
TEKANAN BOLA MATA
VISUS
2. LABORATORIUM GULA DARAH LENGKAP

Ur/Cr, PT/APTT, CT/BT, SGOT/SGPT, GDS
USG MATA
EKG
Rontgen Thoraks
Echocardiography
ANESTESI
5. ASESMEN LANJUTAN
Dokter non DPJP
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS ………………………………………………….
Resiko jatuh

Rencana terapi
Informed Consent

Efek samping obat
Cara pemakaian obat
TERINTEGRASI
CIPROFLOXACIN ORAL
FLOXA MD
a. TATA LAKSANA/ INTERVENSI VITREKTOMY

MEDIS
SILICON OIL
GAS TAMPONADE SF6/C3F8
HEAVY FLUID
LASER
KEPERAWATAN
Manajemen nutrisi
GIZI
DIET KHUSUS
FARMASI
Antropometri (BB)

13. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS PERBAIKAN VISUS
Status Gizi Optimal
DISCHARGE PLANNING
VARIAN
(____________________)
(_____________________)
Keterangan
RM
____ :________________
____ :________________
____ :________________
____ :________________
____ :________________
____ :________________
____ : Ya / Tidak
____
____
N KETERANGAN
HARI RAWAT
3

Atas Indikasi
diisi oleh DPJP


dan atau keluarga
Mengacu pada NOC

Mengacu pada NOC


Padang, ___,___,_____
(________________________________)
__)

Kumpulan 5 Clinical Pathway

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kumpulan 5 Clinical Pathway

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RS Khusus Mata Padang Eye Center

Nama :_______________________ BB :____________

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN

2. LABORATORIUM GRAM, GIEMSA, KOH 10%

c. EDUKASI KEPERAWATAN Perawatan mata, cara memberikan obat tetes

a. TATA LAKSANA/ INTERVENSI FLAP AMNION

11. MONITORING& EVALUASI

a. MEDIS DUDUK/ JALAN

EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN Surat pengantar kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

______ No. MR :________________

Pasien masuk melalui IGD

Visite harian/ Follow up

Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari. Dibuat oleh

Program pendidikan pasien dan keluarga

Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan kebutuhan dan juga

Monitor Perkembangan Pasien

Mengacu pada NOC

Hasil labor disesuai dengan jadwal pemeriksaan, antropometri

Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien

Mengacu pada NOC

Dilakukan dalam 3 shif

Status pasien/tanda vital sesuai dengan PPK

Nama :_______________________ BB :____________

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN

2. LABORATORIUM GULA DARAH LENGKAP

Identifikasi kebutuhan di rumah

c. EDUKASI KEPERAWATAN Perawatan mata

a. TATA LAKSANA/ INTERVENSI TRABEKULEKTOMI

a. MEDIS DUDUK/ JALAN

EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN Surat pengantar kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

Pasien masuk melalui RJ

Dilanjutkan dengan asesmen biopsikososial, spiritual dan budaya

Visite harian/ Follow up

diisi oleh DPJP

Program pendidikan pasien dan keluarga

Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan kebutuhan dan juga

Monitor Perkembangan Pasien

Mengacu pada NOC

Hasil labor disesuai dengan jadwal pemeriksaan, antropometri

Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien

Mengacu pada NOC

Dilakukan dalam 3 shif

Nama :_______________________ BB :____________

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN

2. LABORATORIUM GULA DARAH SEWAKTU

Identifikasi kebutuhan di rumah

c. EDUKASI KEPERAWATAN Perawatan mata

a. TATA LAKSANA/ INTERVENSI PHACOEMULSIFIKASI

a. MEDIS DUDUK/ JALAN

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

Pasien masuk melalui RJ

Dilanjutkan dengan asesmen biopsikososial, spiritual dan budaya

Visite harian/ Follow up

Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari. Dibuat oleh

Program pendidikan pasien dan keluarga

Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan kebutuhan dan juga

Monitor Perkembangan Pasien

Mengacu pada NOC

Hasil labor disesuai dengan jadwal pemeriksaan, antropometri

Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien

Mengacu pada NOC

Nama :___________ BB :

No. MR :__________

Nama :___________ BB :

Nama :___________ BB :

Nama :___________ BB :

Nama :___________ BB :