TTL :
No. RM:
DISPEPSIA ORGANIK
Diagnosis Masuk RS : Berat Badan : kg Nomor Rekam Medis :
Tinggi Badan : Cm .
RencanaRawat : 3 Catatan Khusus :
hari
Diagnosis Utama :
Diagnosis Penyerta : Tanpa komplikasi
Komplikasi :
Tindakan :
Tgl. Masuk Jam Tgl. Keluar Jam Lama Rawat Ruang Rawat Kelas
Jam /hari *)
HARI RAWAT KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3
Asesmen Dokter IGD Masuk via IGD
1 ASESMEN KLINIS
Asesmen Dokter Sp.PD Masuk via Poli Penyakit Dalam
Diagnosis : Darah rutin
Elektrolit Sesuai indikasi
1. Laboratorium
2 2. Penunjang Ureum / creatinin
SGOT / SGPT
USG abdomen Sesuai indikasi
GDS
Dokter Penyakit dalam DPJP – visite
3 KONSULTASI
Dokter Spesialis lain Sesuai Indikasi
Penjelasan Diagnosis Informed Consent
Rencana Tindakan
Tujuan Tindakan /Alternatif
4 EDUKASI
Risiko
Komplikasi / KTD
Prognosis
KEP.071/06.18/REV.00 1
merekomendasikan bila ada instruksi
keluhan : mual/muntah, demam,
RUANGAN keringat dingin, lemas, tanda-
tanda syok, hematemesis/
melena dll
Edukasi pemberian obat
ASUHAN
10
FARMASI Pemantauan terapi obat dan
Monitoring Efek Samping obat
PEMBERIAN
11 Diet makan lunak
NUTRISI
Bekasi ,
( ) ( )
Pelaksana Verifikasi
( )
KEP.071/06.18/REV.00 2