FORM 14

RSUD Genteng No RM :
Jl Hasanuddin No.98
Genteng – Banyuwangi Nama :
Telp (0333) 845839 Tanggal Lahir :

Yth. Dokter penanggung jawab ICU :

dr. ....................................................
Bersama ini kami hadapkan pasien dengan kondisi:
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Diagnosis medis : ...............................................................................................................................
Mohon penatalaksanaan selanjutnya dapat dilakukan di ruang ICU
Genteng, tanggal ............... Jam ..........
Dokter

A. KRITERIA MAYOR
o Post operasi kraniotomi,
laparotomi, torakotomi,
multiple fraktur, total
tiroidektomi, dan operasi
jantung.
o Butuh ventilasi mekanik.
B. KRITERIA MINOR
KESADARAN
o GCS < 8
o Kejang umum
o Sopor / koma
o Sistem AVPU : hanya respon
nyeri
SIRKULASI
o HR > 90 atau < 50 X/menit
dengan pulsasi lemah
o MAP < 65 atau > 150 mmHg
o Perdarahan > 30% EBV
o Dehidrasi berat > 15% BB
o Turgor kulit menurun
o CRT > 2 detik
o Produksi urin < 0,5 ml/kg BB/ o PaO2 / FiO2 < 200
jam
o Suhu > 38,5°C atau < 36°C
disertai pulsasi nadi lemah,
cepat
o Memerlukan obat vaso aktif /
anti aritmia kontinyu
Kesimpulan Prioritas Pasien Masuk :
Prioritas 1
1 Kriteria Mayor / 5 Kriteria Minor
Prioritas 2
2 - 4 Kriteria Minor
.................................
(Nama terang dan tanda tangan)
KRITERIA MASUK ICU
JALAN NAFAS LAIN – LAIN
o Ancaman / gangguang o Pasca henti jantung ( ROSC)
patensi jalan nafas ( stidor, o Trombosit < 100.000 dengan
gurgling, snoring, ancaman perdarahan aktif
hoarseness) o Kalium < 2 atau > 6 mEq/L disertai
o Terpasang ETT gangguan kardiovaskuler
o Natrium < 120 mEq/L yang disertai
PERNAFASAN gangguan kesadaran.
o RR > 30 atau < 10 X/menit o Hipokalsemia dengan gangguan
o Gerak otot nafas kesadaran dan kardiovaskuler
tambahan (nafas cuping o Anuria selama 12 jam disertai
hidung, otot suprasternal, peningkatan serum kreatinin > 3 kali
otot intercostal dan o Membutuhkan Continue Renal
substernal). ReplacementTherapy.
o Kelelahan nafas (nafas o Penyakit terminal / vegetatve state
cepat, dangkal, keringat yang akan menjalani donor organ.
dingin dan kelelahan) o Keganasan metastatik (komplikasi)
o SpO2 < 92% dengan NRM ≥ o GDS > 500 mg/dl yang memerlukan
6 Lpm titrasi insulin.
o Tidal volume < 5 ml/kg BB
o PaO2 <60 mmHg
o PaCO2 >50 mmHg
Prioritas 3 Tidak ada indikasi masuk
1 Kriteria Minor
Prioritas 4
Pengecualian / Khusus

Keterangan: Genteng, Tanggal ..……………………… Jam : …………

DPJP Intensif

(………………………………………………………………..)
Nama Terang dan Tanda Tangan