RM 3.

25

RSUD HJ ANNA LASMANAH BANJARNEGARA

NAMA :
NOMER CM :
TANGGAL :

CHEKLIST KRITERIA PASIEN MASUK ICCU/ICVCU

YTH Dokter penanggungjawab ICCU

Dr..............................................
Bersama ini kami hadapkan pasiendengan kondisi............
Diagnosa medis...................................
Mohon penatalaksanaan selanjutnya dapat diruang ICU

Banjarnegara,tanggal...........jam..........
Dokter

( )
KRITERIA MASUK ICCU :
 Infark miokard acut
 Angina tidak stabil
 Aritmia yang gawat dan mengancam nyawa seperti :
1.total AV block
2.sinus bradikardi
3.takhikardi atrial paroksimal
4.VT
5.VF
6.ALO/EPA
 Gangguan perfusi yang memerlukan resusitasi cairan,vasopressor dan inotropic.
 Paska henti jantung dengan gangguan kesadaran
 Gagal jantung acut dengan tampilan klinis dominan kongesti vena
 Gagal jantung acut dengan tampilan klinis dominan hipoperfusi
 Gangguan sirkulasi (sepsis,gagal jantung kanan dll )yang membutuhkan terapi
khusus.
 Hasil laboratorium :
1.troponin …………………mg/dl
2. CKMB……………………U/I
3…………………………………….
 Iterpretasi EKG
 Penyakit jantung lain yang memerlukan pemnatauan hemodinamik

Kesimpulan :
 Pasien dirawat diruang ICCU dengan alas an ………………………………………………………………….

Keterangan :
Banjarnegara,..............................jam...............
DPJP intensif

( dr )

RSUD HJ ANNA LASMANAH BANJARNEGARA

NAMA :
NOMER CM :
 RM 3.25

TANGGAL :

CHEKLIST KRITERIA PASIEN KELUAR ICCU/ICVCU

1.Kegawatan kardiovasculer sudah teratasi dengan kriteria fisiologis :

 Bebas nyeri 24-48 jam
 Tekanan darah >90/60 mmhg atau < 180/130 mmhg
 Laju pernapasan < 28 x/menit
 Laju nadi > 60x/menit atau <100 x/menit
 Nilai hemoglobin >7,5 gr %/dl
 Masih memerlukan monitoring hemodinamik namuntidak ketat seperti ICCU
 Dapat menggunakan obat inotropic atau vassopresor dengan dosis minimal sampai
sedang
2.Kondisi lain :
 Menolak intervensi aktif ( pasien/keluarag menandatangani formulir penolakan
tindakan ).
 Pasien dalam keadaan vegetative permanen.
 Pasien/keluarga menolak dirawat intensif
 Lainnya……………………………………….

3.Masalah yang harus diperhatikan………………………………………………………….

 ………………………………………………………………………………………………..
Kesimpulan :
 Pasien dapat dipindahkan dari ruang ICCU ………………………………………………………………….
Dipindahkan keruang………………………………………………………………………………………………

Keterangan :
Banjarnegara,..............................jam...............
DPJP ICCU

( dr )