ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

DENGAN ANAK DEWASA( HIPERTENSI) PADA KELUARGA Tn. H DI

RT 02 RW 01 DESA KLAPASAWIT KECAMATAN KALIMANAH
KABUPATEN PURBALINGGA

A. PENGKAJIAN KELUARGA

Hari, tanggal : Senin, 12 Oktober 2015

I. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga : Tn. H
2. Alamat : Desa Klapasawit rt2 rw1 kec. Sokaraja
3. Pekerjaan : buruh
4. Pendidikan : SMP
5. Komposisi keluarga :
Imunisasi
N J Pendidika
Nama Usia Hub BC Poli DP Hepatiti Campa
o K n
G o T s k
1 Ny. M Th P Istri SMP
  
2 An. I 19 Th P Anak SMA  

  
3. An. F 15 th L Anak SMP  

  
4 An. A 4 th L Anak -  
6. Genogram :

Keterangan : Laki-laki

Perempuan

Klien perempuan hamil

Meninggal

Menikah
Tinggal serumah

// Bercerai

7. Tipe keluarga
Keluarga Tn.H merupakan tipe the nuclear family karena dalam satu
rumah terdiri dari ayah, ibu dan 3 orang anaknya.
8. Budaya
Keluarga Tn.H berasal dari suku Jawa, dalam keluarganya tidak ada
pantangan dan kebiasaan-kebiasaan tertentu yang berkaitan dengan
masalah kesehatan.
9. Agama
 Keluarga Tn.H beragama Islam, Tn.H rajin ke masjid untuk melaksanakan
sholat, dan setiap sore tn.H mengajari baca qur’an iqra di masjid depan
rumah

10. Status sosial ekonomi

Tn. H mengatakan dia bekerja tidak tetap, terkadang ikut bis tetangganya,
terkadang menjual hasil kebun, dan terkadang dapat dari upah mengajar
ngaji, untuk hidup dan makan sehari-hari hanya mengandalkan hasil
pekerjaan dari Tn.H dan Ny. M hanya sebagai ibu rumah tangga.
Penghasilan Tn. H yang didapatkan setiap hari sekitar Rp. 35.000 per hari.
Penghasilan tersebut digunakan untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari,
dan menurut Ny. M kadang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
keluarganya setiap hari. Status sosial ekonomi keluarga Tn.S masuk
katagori tidak mampu karena untuk pemenuhan kebutuhan sehari-hari
tidak tercukupi.
11. Aktivitas rekreasi atau waktu luang keluarga
Tn.S dan Ny. W mengatakan keluarganya tidak pernah berlibur, karena
untuk biaya pemenuhan kebutuhan sehari-hari saja kadang tidak tercukupi.

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

12. Tahap perkembangan keluarga saat ini
Dimulai pada saat anak pertama meninggalkan rumah dan berakhir pada
saat anak terakhir meninggalkan rumah. Lamanya tahapan ini tergantung
jumlah anak dan ada atau tidaknya anak yang belum berkeluarga dan tetap
tinggal bersama orang tua.Tugas perkembangan :
1.      Memperluas keluarga inti menjadi keluarga besar.
2.      Mempertahankan keintiman pasangan.
3.      Membantu anak untuk mandiri di masyarakat.
4.      Penataan kembali peran dan kegiatan rumah tangga
14. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
 Berdasarkan hasil pengkajian dan wawancara yang telah dilakukan
bahwa tahapan perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
adalah membantu anak mandiri di masyarakat, karena setelah lulus
sekolah An. I sampai sekarang belum mendapatkan pekerjaan.

15. Riwayat keluarga inti

Berdasarkan hasil pengkajian dan wawancara yang telah dilakukan
bahwa tn. H tsering mengeluh nyeri leher, cengeng dan terkadang pusing,
jika merasakan nyeri leher tn. H tidak berangkat bekerja, jika merasakan
nyeri leher biasanya tn. H memeriksakan ke bidan atau puskesmas, dan
terkadang hanya makan bawang putih untuk menurunkan tensi, tn.h
mengatakan sudah kurang lebih 1 tahun menderita hipertensi. Ny.M
mengatakan anaknya An. I sudah kurang lebih 1 minggu batuk pilek dan
terkadang demam. Ny. M mengatakan anaknya An. F pernah diopeerasi
karena patah tulang dan sudah 5 tahun lebih pen belum dilepas.
16. Riwayat Keluarga sebelumnya
Berdasarkan hasil wawancara dengan Tn. H dan Ny. M dalam keluarga
Tn. H yaitu bapak dan ibunya tidak mempunyai riwayat penyakit yang
parah, paling hanya pegel-pegel, batuk pilek. Sedangkan kedua orang tua
Ny. M mengatakan dia tidak tahu jikakedua orang tuanya mempunyai
riwayat penyakit seperti jantung, darah tinggi atau astma, keluhan yang
sering dirasakan yaitu pusing, pegel linu, kadang kaki kesemutan dan
batuk pilek. Tapi ada anggota keluarga Tn. M yang menderita hipertensi.

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

17. Karakteristik rumah:
Denah rumah

1
Denah rumah Tn.S
Keterangan:
1. r.tamu&r. Santai

4
 2. kamar
3. kamar
4. dapur
2 3

Rumah yang dimiliki keluarga ini merupakan rumah semi permanen,

ukuran rumah 120 ubin kurang lebih, dengan jumlah kamar yang dimiliki
adalah 2 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 dapur, serta 1 ruang keluarga yang
berfungsi untuk tempat menonton televisi bersama.
Pencahayaan didalam rumah ini kurang baik karena hanya 3 jendela,
yang terdiri dari 1 jendela di ruang tamu dan 2 jendela di masing-masing
kamar. Rumah dan kamar tampak kurang cahaya, pada kamar-kamarnya
terdapat ventilasi baik karena memiliki jendela, lantai rumah plester dan
tampak kurang bersih. Air minum yang digunakan oleh keluarga ini adalah
air sumur yang sudah dimasak.
Peletakan perabotan rumah tangga kurang teratur, tidak tertata dengan
rapih, fasilitas pembuangan sampah ada dibelakang rumah, kadang
sampah dibakar. Keluarga ini memiliki tempat tinggal yang tetap dan tidak
berpindah-pindah.
18.Karakteristik tetangga dan komunitas RW
Berdasarkan hasil pengkajian dan wawancara yang telah dilakukan
bahwa keluarga Tn. S tinggal dilingkungan yang peduli terhadap tetangga
satu sama lain. Hal ini tercermin apabila terdapat tetangga yang
mengalami sakit, tetangga menengok. Suasana lingkungan tidak
begitu ramai seperti di lingkungan perkotaan. Wilayah keluarga Tn.
S termasuk di daerah yang padat penduduk dimana jarak antar rumah ±
0,5 meter. Sebagaian besar penduduk dalam golongan menengah
kebawah. Mata pencaharian penduduk rata-rata adalah Buruh.
Kumpulan RW dilaksanakan setiap satu bulan sekali dan
kumpulan RT dilaksanakan setiap satu bulan sekali.
 19. Mobilitas geografi keluarga
Berdasarkan hasil pengkajian dan wawancara yang telah dilakukan
bahwa keluarga Tn. Stinggal menetap/ tidak berpindah-pindah ke
tempat lain. Sejak menikah sudah tinggal di wilayah RT 03 RW 06
Desa Karangnanas Kec. Sokaraja Kab. Banyumas
20. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
Berdasarkan hasil pengkajian dan wawancara yang telah dilakukan
bahwa keluarga Tn. Sjarang mengikuti kegiatan kemasyarakatan
seperti perkumpulan RT atau kerja bakti. Hubungan keluarga dengan
masyarakat baik terlihat dengan setiap sore Ny. W duduk bercengkerama
dengan tetangga di teras rumah.
21. Sistem pendukung keluarga
Berdasarkan hasil pengkajian dan wawancara yang telah dilakukan
bahwa Tn. W bekerja sebagai Buruh dengan penghasilan rata-rata
dalam 1 bulan <Rp. 1.000.000,- dalam pemanfaatan pelayanan
kesehatan keluarga menggunakan jaminan kesehatan masyarakat
(jamkesmas)dan apabila anggota keluarga mengalami sakit fasilitas
pelayanan kesehatan yang digunakan puskesmas dan Bidan Desa.
IV. STRUKTUR KELUARGA
22. Pola komunikasi keluarga
Berdasarkan hasil pengkajian dan wawancara yang telah dilakukan
bahwa keluarga Tn.S berkomunikasi menggunakan bahasa jawa dan
jarang menggunakan bahasa indonesia. Komunikasi antar anggota
keluarga terbuka, bila terdapat masalah di keluarga dibicarakan bersama
oleh seluruh anggota keluarga/ bermusyawarah untuk mencapai keputusan
bersama.
23.Struktur kekuatan keluarga
Berdasarkan hasil pengkajian dan wawancara yang telah dilakukan
bahwa keluarga Tn. S dalam pengambilan keputusan apabila terdapat
masalah didalam keluarga adalah dengan cara bermusyawarah antar
anggota keluarga.
 24. Struktur peran
Berdasarkan hasil pengkajian dan wawancara yang telah dilakukan
bahwa Tn. S sebagai kepala rumah tangga dalam keluarga adalah Tn.
S bertanggung jawab dalam pemenuhan nafkah seluruh anggota
keluarganya. Ny. W sebagai ibu rumah tangga yang mengurus anak-
anak di rumah sambil berjualan. An. M hanya menonton televisi dan
tiduran di rumah setiap harinya.
25. Nilai dan norma
Berdasarkan hasil pengkajian dan wawancara yang telah dilakukan
bahwa keluarga Tn. S menganut nilai dan norma jawa atau islami
dalam kehidupan sehari-hari, berkumpul dengan anggota keluarga setiap
hari terkecuali jika Tn. S bekerja. Tidak terdapat nilai dan norma yang
bertentangan dengan kesehatan dikarenakan keluarga Tn. S apabila
sakit memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada.

V. FUNGSI KELUARGA
26. Fungsi afektif
Berdasarkan hasil pengkajian dan wawancara yang telah dilakukan
bahwa hubungan dengan anggota keluarga berjalan harmonis, saling
menghargai satu sama lain, antara anggota keluarga saling memberikan
dukungan pada saudaranya. Tampak adanya kehangatan antar anggota
keluarga..
27.Fungsi sosialisasi
Berdasarkan hasil pengkajian dan wawancara yang telah dilakukan
bahwa interaksi didalam keluarga Tn. S berjalan baik. Keluarga
Tn. S membina hubungan yang baik dengan tetangga disekitarnya
terbukti dengan percakapan yang sering dan berkumpul dengan tetangga
diwaktu senggang.
28. Fungsi perawatan kesehatan keluarga
5 tugas kesehatan keluarga :
a. Kemampuan mengenal masalah kesehatan
 Berdasarkan hasil pengkajian dan wawancara yang telah
dilakukan bahwa keluarga Tn. S mengatakan bahwa ia tidak
mengetahui apa itu penyakit takanan darah tinggi, keluarga juga
tidak mengetahui tanda-tanda terjadinya peningkatan tekanan darah
yang diketahuinya hanya cengeng, kepala pusing dan leher terasa
pegel-pegel. Keluarga Tn Stidak mengetahui pantangan makanan apa
saja yang perlu dihindari atau dikurangi agar penyakit tekanan darah
tinggi dapat terkontrol. Keluarga mengatakan tidak tahu akibat dari
penyakit darah tinggi yang tidak terkontrol. Ny. W juga
mengkonsumsi obat penurun tekanan darah tinggi secara rutin, paling
jika merasa pusing saja. Tn S juga tidak tahu mengenai penyakit pegal
linu yang kadang dirasakannya. An. M mengatakan jika bapaknya
sakit paling minum obat yang dibeli di warung saja dan jarang berobat
ke puskesmas terdekat.
b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan yang tepat
Berdasarkan hasil pengkajian dan wawancara yang telah
dilakukan bahwa apabila keluarga Tn. S mengalami masalah terkait
kesehatan keputusan yang diambil adalah dengan membeli obat dari
warung dulu, jika belum sembuh barumembawa berobat ke fasilitas
pelayanan kesehatan.
c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit
Keluarga Tn S mengatakan tidak tahu bagaimana merawat anggota
keluarga dengan penyakit darah tinggi, makanan buat Ny. W juga
tetap sama dengan anggota keluarga yang lain yang tidak terkena
hipertensi. Keluarga mengatakan sering memeriksakan Ny. W ke
Puskesmas bila penyakit darah tinggi Ny. W Kambuh. Dalam keadaan
darurat bila darah tinggi Ny. W kambuh keluarga memberikan obat di
warung.
d. Memelihara lingkungan rumah yang sehat/memodifikasi lingkungan
Berdasarkan hasil pengkajian dan wawancara yang telah
dilakukan bahwa perilaku keluarga Tn. S memodifikasi dan
 memelihara lingkungan yang mendukung derajat kesehatannya
adalah sering menyapu halaman sekitar agar bersih terhindar dari
penyakit dan terhindar dari sarang nyamuk, untuk kepentingan
MCK keluarga menggunakan jamban milik adiknya yang ada di dekat
rumah Tn. S, karena keluarga Tn. S belum mempunyai jamban
sendiri.
e. Kemampuan memanfaatkan fasilitas kesehatan
Berdasarkan hasil pengkajian dan wawancara yang telah
dilakukan bahwa keluarga Tn. S memanfaatkan fasilitas pelayanan
kesehatan yang ada, jika Tn. S, Ny. W atau An. M sakit, maka Tn. S
membawa mereka untuk berobat ke bidan desa atau Puskesmas
terdekat.
29. Fungsi Reproduksi
Berdasarkan hasil pengkajian dan wawancara yang telah dilakukan
bahwa keluarga Tn. S mempunyai 6 orang anak yang berjenis
kelamin laki-laki 3 orang dan yang perempuan 3 orang, satu orang sudah
meninggal saat masih bayi. Ny. W sudah mengalami menopause.

VI. STRESS DAN KOPING KELUARGA

30. Stressor jangka panjang dan pendek
Berdasarkan hasil pengkajian dan wawancara yang telah dilakukan
bahwa Merawat orang tua dengan penyakit darah tinggi kadang membuat
Tn. S cukup merasa berat, ditambah dengan anaknya ada yang masih
pengangguran dan kondisi ekonomi yang pas-pasan.Tn. S berharap Ny.
W bisasembuh dari penyakit tekanan darah tinggi.
31.Kemampuan berespon terhadap stressor
Keluarga Tn S terhadap stressor-stessor yang ada yaitu bersabar dan
menerima jalan hidup yang sedang di jalaninya.
32. Strategi koping yang digunakan
Berdasarkan hasil pengkajian dan wawancara yang telah dilakukan
bahwa strategi koping yang digunakan keluarga Tn. S dengan
 menyelesaikan masalah dengan bermusyawarah untuk mencapai mufakat
dan berpasrah terhadap yang diatas.

VII. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

33. Praktik diit keluarga
Keluarga Tn. S mengatakan makan 3 kali sehari, kecuali Ny. W yang
kadang makan Cuma 2 kali. Tn S minum 8 gelas perhari, An M 7 gelas
perhari sedang Ny. W habis 5 gelas perhari. Makanan Ny. W sama dengan
makanan anggota keluarga yang lain ( tidak diet rendah garam ).
34. Istirahat dan tidur keluarga
Keluarga Tn. S mengatakan tidur malam ± 8 jam dengan kualitas baik dan
tidak ada gangguan. Sedangkan pada An. M biasanya tidur malam ± 6 jam
dengan kualitas baik.
35. Olahraga/mobilisasi
Anggota keluarga Tn. S tidak pernah melakukan aktifitas olah raga secara
rutin. aktifitas olah raga yang dilakukan biasanya jalan kaki
36. Personal Hygiene
Anggota keluarga Tn S mandi 2 kali sehari, gosok gigi kadang-kadang.

VIII. PENGKAJIAN PSIKIATRIK

37. Konsep diri
Tn. S mengatakan tetap bersyukur dengan kondisinya sekarang, meskipun
pekerjaannya yang serabutan kadang kurang untuk membiayai kebutuhan
keluarganya.
38. Status kesehatan mental
Tn. S dan Ny. W menjalani kehidupan mereka dengan ikhlas dan selalu
berusaha.

IX. PEMERIKSAAN FISIK

a. Pemeriksaan tanda-tanda vital
No Jenis Tn. S Ny. W An. M
 Pemeriksaan
1 Kepala Mesochepal, rambut Mesochepal,rambut Mesochepal, rambut
lurus, beruban, tidak lurus, hitam, tidak lurus, hitam, tidak
berketombe, tidak berketombe, tidak berketombe,
bercabang, tidak bercabang, rontok, tidak bercabang, tidak
rontok, kulit kepala kulit kepala lembab rontok, kulit kepala
lembab lembab
2 Mata Simetris, Simetris, tidak Simetris, tidak
conjungtiva ananemis, berkacamata, Berkacamata,conjunct
sclera anikterik, conjungtiva iva
pupil isokor, bentuk ananemis, sclera ananemis, sclera
bulat, ukuran 3 mm, anikterik, pupil anikterik, pupil
respon + thd cahaya, isokor, bentuk bulat, isokor, bentuk
jarak baca 30 cm ukuran 3 mm, respon bulat, ukuran 23
+ thd cahaya, jarak mm, respon + thd
baca 30 cm cahaya, jarak
baca 30 cm.
3 Hidung Normal, tidak ada Normal, tidak ada Normal, tidak ada
polip, tidak influenza polip, tidak influenza polip, tidak influenza

4 Telinga Simetris, fungsi Simetris, fungsi Simetris, fungsi

pendengaran baik, pendengaran baik, pendengaran baik,
tidak ada serumen tidak ada serumen tidak ada serumen

5 Mulut Bibir lembab, Bibir kering, warna Bibir kering, warna

warna hitam, tidak kemerahan, tidak kemerahan, tidak
sariawan, lidah bersih, sariawan, lidah sariawan, lidah
karies +, kemampuan bersih, karies +, bersih, tidak karies,
menghisap+mengecap kemampuan kemampuan
: normal menghisap+mengecap menghisap+mengecap
: normal : normal
6 Leher Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid, JVP : kelenjar tyroid, JVP : kelenjar tyroid / limfe
normal normal
7 Dada inspeksi : tidak ada inspeksi : tidak ada inspeksi : tidak ada
luka, pergerakan dada luka, pergerakan dada luka, pergerakan dada
simetris, palpasi : simetris, palpasi : simetris,tidak terdapat
tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri tekan, tanda distress
terdapat benjolan di terdapat benjolan di pernafasan, palpasi :
area punggung, area punggung, tidak ada nyeri
perkusi : suara perkusi : suara tekan, perkusi :
perkusi resonant, perkusi resonant, suara perkusi
auskultasi paru : auskultasi paru : resonant, auskultasi
 vesikuler, RR 20x/ vesikuler, RR 22 x/ paru : vesikuler, RR
menit menit 20x/ menit
8 Abdomen Inspeksi : tidak ada Inspeksi : tidak ada Inspeksi : tidak
luka,ascites, auskultasi ascites, auskultasi : ada luka, ascites,
: bising usus 8x/ bising usus 10x/ auskultasi : bising
menit, perkusi : menit, perkusi : usus 10x/ menit,
tympani, palpasi : tympani, palpasi : perkusi : tympani,
tidak terdapat nyeri tidak terdapat nyeri palpasi : tidak
tekan dan nyeri tekan dan nyeri terdapat nyeri
lepas abdomen lepas abdomen tekan dan nyeri
lepas abdomen
9 Ekstrimitas Normal, pergerakan Normal, pergerakan Normal, pergerakan
maksimal. Kekuatan maksimal. Kekuatan maksimal. Kekuatan
otot otot otot
5 5
5 5 5 5 5 5
5 5 5 5
10 Tanda- TD : 130/ 80 mmHg TD : 160/ 80 mmHg TD : 110/70 mmHg
RR : 20 x./ menit RR : 22 x./ menit RR : 20 x./ menit
tanda vital
N : 84 x/ menit N : 94 x/ menit N : 84 x/ menit
S : 36 ºC S : 36 ºC S : 36,5 ºC
BB : 42 kg BB : 54 kg

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

DENGAN ANAK DEWASA( HIPERTENSI ) PADA
KELUARGA Tn. S DI RT 03 RW 06DESA KARANGNANAS
KECAMATAN SOKARAJA KABUPATEN BANYUMAS
 Oleh :

RAGIL RAKHMAWATI, S.Kep.

141490135070028

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2015
II. ANALISA DATA
Tgl Data Domain Kelas Kode Etiologi Masalah
Keperawatan
08 Data Subyektif : Domain Kelas 3 000132 ketidakmampu Nyeri akut
Agustus  Keluarga mengatakan 12 : Rasa : an keluarga
2015 Ny. W sering mengalami nyaman Kenya dalammerawat
cengeng, pusing dan manan anggota
pegel-pegel di sekitar sosial keluarga yang
leher bagian belakang.
sakit
 Keluarga dan Ny. W
mengatakan tidak
mengetahui penyebab
terjadinyatekanan darah
tinggi.
 Keluarga mengatakan
Ny. W tidak pernah
berolahraga.
 Ny. W mengatakan suka
makanan yang asin-asin
 Keluarga mengatkan jika
Ny. W sedang pusing
hanya tiduran saja
 Ny. W mengatakan skala
nyeri 6
Data Objektif :
 Tekanan darah Ny.
W160/80 mmHg.
 Ny. W sudah
3tahunmenderita tekanan
 darah tinggi
 Ny. W tampak meringis
memijat mijat
tengkuknya
 Lokasi nyeri di bagian
tengkuk
8 Data Subjektif : D Domain 4K: Kelas 00201 ketidakmampu Resiko tidak
Agustus  Keluarga mengatakan Aktifitas / 4 : an keluarga efektifnya perfusi
2015 Ny. W sudah 3 tahun istirahat Respon merawat jaringan cerebral
terakhir menderita kardiov angggota
tekanan darah tinggi askular keluarga yang
 Keluarga mengatakan / sakit
Ny. W hanya
pulmon
memeriksakan tekanan
darah tinggi jika merasa al
pusing saja
 Keluarga mengatakan
Ny. W suka sekali
makanan yang asin

Data obyektif
 T : 160/80 mmHg
 Nadi : 94 x/menit
 Keluarga tidak
mengetahui tentang
makanan yang harus
dihindari Ny. W
 Keluarga tidak tahu
tentang komplikasi
penyakit tekanan darah
tinggi
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut pada Ny. W berhubungan dengan ketidakmampuan
keluarga dalam merawat anggota keluarga yang sakit darah tinggi.
2. Resiko tidak efektifnya perfusi jaringan cerebral pada Ny. W
berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota
keluarga yang sakit

IV. SKORING
1. Nyeri akut pada Ny. W berhubungan dengan ketidakmampuan
keluarga dalam merawat anggota keluarga yang sakit darah tinggi.

No Kriteria Skala Bobot Skor

1 Sifat Masalah
 Potensial 1 1 3/3x1=1
 Resiko 2

 Actual 3

2 Kemungkinan Masalah
Dapat Dirubah
 Mudah 2 2 1/2x2 = 1
 Sebagian 1

 Tidak dapat 0
3 Potensial Masalah Untuk
Dicegah
 Tinggi 3 1 2/3x1=2/3
 Cukup 2

 Rendah 1
4 Menonjolnya masalah
yang harus di tangani
 Masalah berat 2
harus segera di
tangani
 Ada masalah 1
tidak perlu di 2/2x1=1
tangani
  Masalah tidak 0 1
dirsakan
Jumlah 3 2/3

2. Resiko tidak efektifnya perfusi jaringan cerebral pada Ny. W berhubungan

dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit
No Kriteria Skala Bobot Skor
1 Sifat Masalah
 Potensial 1 1 1/3x1 = 1/3
 Resiko 2

 Actual 3

2 Kemungkinan Masalah Dapat

Dirubah
 Mudah 2 2 1/2x2 = 1
 Sebagian 1

 Tidak dapat 0

3 Potensial Masalah Untuk Dicegah

 Tinggi 3
 Cukup 2 1 2/3x1 = 2/3

 Rendah 1

4 Menonjolnya masalah yang

harus di tangani
 Masalah berat harus 2
segera di tangani 1 2/2x1=1
 Ada masalah tidak perlu 1
di tangani
 Masalah tidak dirasakan 0
Jumlah 3

V. PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut pada Ny. W berhubungan dengan ketidakmampuan
keluarga dalam merawat anggota keluarga yang sakit darah tinggi.
2. Resiko tidak efektifnya perfusi jaringan cerebral pada Ny. W
berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota
keluarga yang sakit
 VI. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan NOC NIC
1 Nyeri akut pada Ny. W Setelah dilakukan 1. Keluarga mampu mengenal
Manajemen Nyeri/ Pain
berhubungan dengan tindakan keperawatan Level 1 Domain IV :
management
ketidakmampuan diharapkan keluarga Pengetahuan kesehatan dan perilaku 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
keluarga dalam merawat mampu Mengontrol 2. Keluarga mampu memutuskan komprehensif (lokasi, karakteristik,
anggota keluarga yang nyeri Domain IV durasi, frekuensi, kualitas dan
sakit darah tinggi. Pengetahuan kesehatan dan perilaku faktor presipitasi)
3. Keluarga mampu merawat 2. Observasi reaksi nonverbal dari
Level 3 Domain IV : hasil ketidaknyamanan
1843 : pengetahuan manejemen nyeri 3. Gunakan teknik komunikasi
1605 : Kontrol nyeri terapeutik untuk mengetahui
indikator awal target pengalaman nyeri pasien
 Melaporkan 3 5 4. Kontrol lingkungan yang dapat
adanya nyeri
 Frekuensi nyeri 3 5 mempengaruhi nyeri seperti suhu
 Panjang episode 4 5 ruangan, pencahayaan dan
nyeri
 Pernyataan 3 4 kebisingan
nyeri 5. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
 Ekspresi nyeri 3 4
pada wajah menentukan intervensi
 Posisi tubuh 3 4 6. Ajarkan tentang teknik
protektif
 Kurangnya 3 5 nonfarmakologi : nafas dalam,
istirahat relaksasi, distraksi, kompres
 Ketegangan 3 5
otot hangat/dingin
  Perubahan 2 4 7. Berikan analgetik untuk
Tanda-tanda
mengurangi nyeri
vital
8. Tingkatkan istirahat
Keterangan: 9. Monitor vital sign
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

4. Keluarga mampu memodifikasi

lingkungan
Kelas T : kontrol resiko dan keamanan
5. Keluarga mampu memanfaatkan
fasilitas yankes
Kelas EE : kepuasan dalam merawat

2 Resiko tidak efektifnya Setelah dilakukan 1. Keluarga mampu mengenal Intracranial preassure monitoring
1. Catat respon pasien terhadap
perfusi jaringan cerebral tindakan keperawatan Level 1 Domain IV :
stimulasi
pada Ny. W berhubungan diharapkan perfusi Pengetahuan kesehatan dan perilaku
2. Monitor TIK pasien dan respon
dengan ketidakmampuan jaringan cerebral 2. Keluarga mampu memutuskan
neurologi pasien terhadap aktivitas
keluarga merawat efektif Domain IV
3. Monitor intake dan outpute cairan
anggota keluarga yang Pengetahuan kesehatan dan perilaku
4. Monitor suhu dan angka WBC
sakit 3. Keluarga mampu merawat
5. Kolaborasipemberian antibiotic
Level 3 Domain II : hasil
6. Pantau status neurologis sesering
 0406 : Perfusi jaringan cerebral mungkin dan bandingkan dengan
indikator awal target keadaan normal
-Tekanan darah 2 5 7. Pantau TTV
sistol dan
diastol dalam 8. Letakkan kepala pada posisi agak
batas normal ditinggikan dan dalam posisi
-Nadi perifer 3 5
terba jelas anatomis
. -Tidak ada 5 5 9. Pertahankan keadaan tirah baring
ascites
-Pemebesaran 5 5 10. Beri obatsesuai medikasi
pembuluh darah
tidak ada
-Tekanan nadi 3 5
sesuai dengan
yang
diharapkan

Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

4. Keluarga mampu memodifikasi

lingkungan
Kelas T : kontrol resiko dan keamanan
5. Keluarga mampu memanfaatkan
fasilitas yankes
 Kelas EE : kepuasan dalam merawat
VII. IMPLEMENTASI
HARI/ No. IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
TANGGAL DX
Senin, 10/ 08/ 1 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S : Ny. W mengatakan nyeri terasa cekot-cekot di ragil
komprehensif (lokasi, karakteristik, kepala bagian belakang, skala nyeri 6
2015
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor O : Ny. W nampak memijat tengkuknya
Pukul 15.00 wib
presipitasi)
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari S : -
ketidaknyamanan O : Ny. W tampak sekali meringis sambil memijat
lehernya
3. Mengontrol lingkungan yang dapat S : An. M mengatakan biasanya kalau penyakit Ny.
mempengaruhi nyeri seperti suhu W sedang kambuh selalu tiduran dan tidak jualan
ruangan, pencahayaan dan kebisingan keliling
O : -
4. Mengajarkan tentang teknik S : Ny. W mengatakan mampu melakukan tekhnik
nonfarmakologi : nafas dalam, relaksasi nafas dalam dan kompres hangat
relaksasi, distraksi, kompres O : Ny. W mampu mempraktekan tehnik relaksasi
hangat/dingin nafas dalam
5. Menganjurkan kepada keluarga untuk S : Tn S mengatakan jika sedang kambuh Ny. W
memberikan analgetik untuk berobat ke puskesmas atau mantri
mengurangi nyeri dengan cara berobat O : -
ke puskesmas
 6. Mengukur vital sign S : -
O : TD : 160/100 mmHg
Nadi : 94 x/menit
RR : 24 x / menit

Selasa , 11/ 08/ 2 1. Menjelaskan mengenai penyakit S : keluarga mengatakan sudah paham tentang ragil
hipertensi dan komplikasi yang dapat penyakit darah tinggi dan akibatnya
2015
ditimbulkan dari penyakit darah tinggi O : Keluarga mendengarkan penjelasan dengan
Pukul 14.30 wib
antusias
2. Mengukur TTV S : -
O : TD : 160/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 24 x/menit
3. Menganjurkan pada keluarga agar S : -
posisi kepala pada posisi agak O : Posisi tidur Ny. W sekarang dengan 2 buah
ditinggikan dan dalam posisi anatomis bantal
4. Menganjurkan keluarga untuk S : Keluarga mengatakan Ny. W sudah berobat tadi
memberikan obatsesuai medikasi pagi ke pustu
O : Ny. W nampak sudah minum obat
VIII. EVALUASI
No DX kep Evaluasi Paraf
1 DX 1 S : Ny. W mengatakan nyeri masih terasa cekot-cekot di kepala bagian ragil
belakang, skala nyeri 4
Ny. W mengatakan sudah melakukan tekhnik relaksasi nafas dalam dan
kompres hangat
O : TD : 160/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 24 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
indikator awal target Saat ini
 Melaporkan adanya nyeri 3 5 4
 Frekuensi nyeri 3 5 4
 Panjang episode nyeri 4 5 4
 Pernyataan nyeri 3 4 4
 Ekspresi nyeri pada wajah 3 4 4
 Posisi tubuh protektif 3 4 4
 Kurangnya istirahat 3 5 4
 Ketegangan otot 3 5 4
 Perubahan Tanda-tanda vital 2 4 3

P : Lanjutkan intervensi
Motivasi keluarga untuk menggunakan kompres hangat pada Ny. W
2 DX 2 S : keluarga mengatakan sudah paham tentang penyakit darah tinggi dan ragil
akibatnya
Keluarga mengatakan Ny. W sudah berobat tadi pagi ke pustu
O : TD : 160/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 24 x/menit
Ny. W tidur dengan 2 bantal di kepala
Ny. W nampak sudah minum obat
A : Masalah teratasi sebagian
indikator awal target Saat ini
-Tekanan darah sistol dan diastol 2 5 3
dalam batas normal
-Nadi perifer terba jelas 3 5 5
-Tidak ada ascites 5 5 5
-Pemebesaran pembuluh darah 5 5 5
tidak ada
-Tekanan nadi sesuai dengan yang 3 5 5
diharapkan

P : Lanjutkan intervensi
Motivasi keluarga untuk selalu memriksakan tekanan darah Ny. W baik ke
bidan atau posyandu lansia setiap bulan
 ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA Ny. S
DENGAN POST STROKE DI DESA PANDAK RT 01 RW IV
KECAMATAN BATURADEN KABUPATEN BANYUMAS
 Oleh :
HIDAYATUL LAELA, S.Kep.
RETNO AGUSTININGTYAS, S. Kep
SUMIYATI, S. Kep
SUSTI RAHAYU, S.Kep
SUMIYATI, S.Kep
WARYANTO, S. Kep
WIDYASTUTI, S.Kep
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2013