CHECKLIST PASIEN MASUK No.

RM
No. ID :
:

RUANG RAWAT INTENSIF Nama Pasien :

Tanggal lahir :
(ICU/HCU/HCU ANAK/NICU) Alamat :

Asal ruangan :

Dokter yang memeriksa :

Kriteria pasien masuk berdasarkan diagnostic

□ System Kardiovaskuler : …………………… □ Penyakit Gastrointestinal : …………………….
□ System Pernafasan : …………………… □ Endokrin : …………………….
□ Penyakit Neurologis : …………………… □ Bedah : …………………….
□ Overdosis/Keracunan : ............................ □ Lain-Lain : …………………….
obat
Kriteria masuk berdasar parameter objektif :
1. Kesadaran
□ composmentis □apatis □somnolen □sopor □soporocoma □coma
GCS : E …. V…. M….
2. Tanda Vital
TD : mmHg MAP : mmHg HR: x/mnt regular/ireguler
RR : X/mnt SpO2: %
3. Nilai Laboratorium
Glukosa : mg/dl ph darah : natrium : Meq/L
Ureum : mg/dl PaO2 : mmHg kalium : Meq/L
Kreatinin : mg/dl PCO2 : mmHg
4. Radiologi :

5. Elektrokardiogram :
Kesimpulan Prioritas Masuk
□ Prioritas 1 □ Prioritas 2 □ Prioritas 3 □ Tidak Ada Indikasi
SKOR APACHE :
PROGNOSA :
Tindak Lanjut :
1. Pasien di rawat diruang ICU/HCU/NICU/HCU ANAK *)Rs. Aisyiyah Bojonegoro
2. Pasien di rawat diruang ICU/HCU/NICU/HCU ANAK *)di luar Rs. Aisyiyah Bojonegoro
Alasan :

3. Pasien dilakukan perawatan di ruang biasa, alasan :

Bojonegoro, ……/……./202.. Jam ……WIB

Dokter yang memeriksa
 (……………………………………)

CHECKLIST PASIEN KELUAR No. RM

No. ID :
:

RUANG RAWAT INTENSIF Nama Pasien :

Tanggal lahir :
(ICU/HCU/HCU ANAK/NICU) Alamat :

Diagnose :
Kriteria pasien keluar
1. Kesadaran
□ composmentis □apatis □somnolen □sopor □soporocoma □coma
GCS : E …. V…. M….
2. Tanda Vital
TD : mmHg MAP : mmHg HR: x/mnt regular/ireguler
RR : X/mnt SpO2: %
3. Nilai Laboratorium
Glukosa : mg/dl ph darah : natrium : Meq/L
Ureum : mg/dl PaO2 : mmHg kalium : Meq/L
Kreatinin : mg/dl PCO2 : mmHg
4. Radiologi :

5. Elektrokardiogram :

6. Kondisi lain :
□ menolak intervensi aktif (menandatangani form penolakan tindakan)
□ pasien dalam keadaan vegetative permanen
□ pasien/ keluarga menghendaki dirawat diluar ruang rawat intensif
□ lainnya :
Kesimpulan :
Pasien dapat dipindahkan dari ruang ICU/HCU/NICU/HCU ANAK *)Rs. Aisyiyah Bojonegoro
Dipindah ke ruang :

Bojonegoro, ……/……./202.. Jam ……WIB

Dokter yang memeriksa

(……………………………………)