CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX

RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO

SMF GIGI & MULUT
NECROSIS OF PULP (GANGRENE PULPAL)
TAHUN 2013
Nama Pasien : Umur : Berat Tinggi Badan :
th Badan : Nomor Rekam Medis :
Cm
.. Kg
Klinik : Tgl/ jam masuk : Tgl/ jam keluar : Tarif (Rp.) : Biaya (Rp) :

Aktivitas Pelayanan
Tensi : Nadi : RR : Suhu : Lingkar
Kepala

Diagnosis :

a. Penyakit utama

b. Penyakit Penyerta

c. Komplikasi :

Asessmen Klinis :

a. Pemeriksaan dokter : Ya / Tidak

b. Konsultasi Klinik Lain : a. Konsul

b. Konsul Alih
c. Pemeriksaan Penunjang
-
- :
1. Laboratorium PK Darah lengkap Hemostasis Kimia darah Hbs Ag
2. Laboratorium PA : -

3. Radiologi : R Periapical / Panoramic

d. Tindakan :

1. TMO-AL Ekstraksi Gigi, Perawatan saluran akar

2. TMNO Lepas jahitan

3. Elektromedik -

Obat-Obat : Obat antibiotik, anti inflamasi, Analgesik

Pendidikan / Penyuluhan Ya / Tidak

Tindak Lanjut : Rawat / Rujuk RS Lain / Pulang

Varians :

Jumlah Biaya

Nama Perawat : Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan : Kode ICD 9
..
a. Utama

Nama Dokter :
b. Penyerta

Nama Pelaksana Vertifikasi :

c. Komplikasi
.
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX
RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO
SMF GIGI & MULUT
CARIES OF DENTINE
TAHUN 2013
Nama Pasien : Umur : Berat Tinggi Badan :
th Badan : Nomor Rekam Medis :
Cm
.. Kg
Klinik : Tgl/ jam masuk : Tgl/ jam keluar : Tarif (Rp.) : Biaya (Rp) :

Aktivitas Pelayanan
Tensi : Nadi : RR : Suhu : Lingkar
Kepala

Diagnosis :

a. Penyakit utama

b. Penyakit Penyerta

c. Komplikasi :

Asessmen Klinis :

a. Pemeriksaan dokter : Ya / Tidak

b. Konsultasi Klinik Lain : a. Konsul

b. Konsul Alih
c. Pemeriksaan Penunjang
-
- :
1. Laboratorium PK -

2. Laboratorium PA : -

3. Radiologi : R Periapical / Panoramic

d. Tindakan :

1. TMO-AL Anestesi Lokal

2. TMNO Preparasi, Penumpatan gigi

3. Elektromedik -

Obat-Obat :

Pendidikan / Penyuluhan Ya / Tidak

Tindak Lanjut : Rawat / Rujuk RS Lain / Pulang

Varians :
 Jumlah Biaya

Nama Perawat : Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan : Kode ICD 9
..
a. Utama

Nama Dokter :
b. Penyerta

Nama Pelaksana Vertifikasi :

c. Komplikasi
.

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX

RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO
SMF GIGI & MULUT
ANOMALIES OF TOOTH POSITION
TAHUN 2013
Nama Pasien : Umur : Berat Tinggi Badan :
Nomor Rekam Medis :
th Badan : Cm
Klinik : Tgl/ jam masuk : .. Kg Tgl/ jam keluar : Tarif (Rp.) : Biaya (Rp) :

Aktivitas Pelayanan Tensi : Nadi : RR : Suhu : Lingkar

Kepala

Diagnosis :

a. Penyakit utama

b. Penyakit Penyerta

c. Komplikasi :

Asessmen Klinis :

a. Pemeriksaan dokter : Ya / Tidak

b. Konsultasi Klinik Lain : a. Konsul

b. Konsul Alih
c. Pemeriksaan Penunjang
-
-
 1. Laboratorium PK : -

2. Laboratorium PA : -

3. Radiologi : R Cephalometric, R panoramic

d. Tindakan :

1. TMO-AL Pencabutan gigi

2. TMNO Kontrol Orthodonti, retamier, peninggi gigi

3. Elektromedik

Obat-Obat :

Ibu profen

Pendidikan / Penyuluhan Ya / Tidak

Tindak Lanjut : Rawat / Rujuk RS Lain / Pulang

Varians :

Jumlah Biaya

Nama Perawat : Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan : Kode ICD 9
..
a. Utama

Nama Dokter :
b. Penyerta

Nama Pelaksana Vertifikasi :

c. Komplikasi
.

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX

RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO
SMF GIGI & MULUT
PULPITIS
TAHUN 2013
Nama Pasien : Umur : Berat Tinggi Badan :
Nomor Rekam Medis :
th Badan : Cm
Klinik : Tgl/ jam masuk : .. Kg Tgl/ jam keluar : Tarif (Rp.) : Biaya (Rp) :

Aktivitas Pelayanan Tensi : Nadi : RR : Suhu : Lingkar

Kepala

Diagnosis :
 a. Penyakit utama

b. Penyakit Penyerta

c. Komplikasi :

Asessmen Klinis :

a. Pemeriksaan dokter : Ya / Tidak

b. Konsultasi Klinik Lain : a. Konsul

b. Konsul Alih
c. Pemeriksaan Penunjang
-
-
1. Laboratorium PK : -

2. Laboratorium PA : -

3. Radiologi : R Periapical

d. Tindakan :

1. TMO-AL Anestesi lokal

2. TMNO Devitalisasi sal akar, perawatan sal akar

3. Elektromedik

Obat-Obat :

Pendidikan / Penyuluhan Ya / Tidak

Tindak Lanjut : Rawat / Rujuk RS Lain / Pulang

Varians :

Jumlah Biaya

Nama Perawat : Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan : Kode ICD 9
..
a. Utama

Nama Dokter :
b. Penyerta

Nama Pelaksana Vertifikasi :

c. Komplikasi
.
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX
RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO
SMF GIGI & MULUT
PERIDONTITIS
TAHUN 2013
Nama Pasien : Umur : Berat Tinggi Badan :
Nomor Rekam Medis :
th Badan : Cm
Klinik : Tgl/ jam masuk : .. Kg Tgl/ jam keluar : Tarif (Rp.) : Biaya (Rp) :

Aktivitas Pelayanan Tensi : Nadi : RR : Suhu : Lingkar

Kepala

Diagnosis :

a. Penyakit utama

b. Penyakit Penyerta

c. Komplikasi :

Asessmen Klinis :

a. Pemeriksaan dokter : Ya / Tidak

b. Konsultasi Klinik Lain : a. Konsul

b. Konsul Alih
c. Pemeriksaan Penunjang
-
- :
1. Laboratorium PK -

2. Laboratorium PA : -

3. Radiologi : R Periapical, R Panoramic

d. Tindakan :

1. TMO-AL Anestesi lokal

2. TMNO Scaling, Kuretase

3. Elektromedik -

Obat-Obat : Antibiotik, Antiinflamasi, Analgetik, Antiseptik kumur, Vitamin

Pendidikan / Penyuluhan Ya / Tidak

Tindak Lanjut : Rawat / Rujuk RS Lain / Pulang

Varians :

Jumlah Biaya

Nama Perawat : Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan : Kode ICD 9
..
a. Utama

Nama Dokter :
b. Penyerta

Nama Pelaksana Vertifikasi :

c. Komplikasi
.

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX

RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO
SMF GIGI & MULUT
IMACTED TEETH
TAHUN 2013
Nama Pasien : Umur : Berat Tinggi Badan :
Nomor Rekam Medis :
th Badan : Cm
Klinik : Tgl/ jam masuk : .. Kg Tgl/ jam keluar : Tarif (Rp.) : Biaya (Rp) :

Aktivitas Pelayanan Tensi : Nadi : RR : Suhu : Lingkar

Kepala

Diagnosis :

a. Penyakit utama

b. Penyakit Penyerta

c. Komplikasi :

Asessmen Klinis :

a. Pemeriksaan dokter : Ya / Tidak

b. Konsultasi Klinik Lain : a. Konsul

b. Konsul Alih
c. Pemeriksaan Penunjang
-
- :
1. Laboratorium PK Darah lengkap, Hematosis, Kimia Darah, HbSag

2. Laboratorium PA : -

3. Radiologi : Panoramic / OPG

d. Tindakan :

1. TMO-AL Odonteltomy

2. TMNO Lepas jahitan

3. Elektromedik -

Obat-Obat : Obat Antibiotik, Analgetik & Anti inflamasi

Pendidikan / Penyuluhan Ya / Tidak

Tindak Lanjut : Rawat / Rujuk RS Lain / Pulang

Varians :

Jumlah Biaya

Nama Perawat : Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan : Kode ICD 9
..
a. Utama

Nama Dokter :
b. Penyerta

Nama Pelaksana Vertifikasi :

c. Komplikasi
.

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX

RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO
SMF GIGI & MULUT
DEPOSITS (ACCRETIONS) ON TEETH
TAHUN 2013
Nama Pasien : Umur : Berat Tinggi Badan :
Nomor Rekam Medis :
th Badan : Cm
Klinik : Tgl/ jam masuk : .. Kg Tgl/ jam keluar : Tarif (Rp.) : Biaya (Rp) :

Aktivitas Pelayanan Tensi : Nadi : RR : Suhu : Lingkar

Kepala

Diagnosis :

a. Penyakit utama

b. Penyakit Penyerta

c. Komplikasi :

Asessmen Klinis :

a. Pemeriksaan dokter : Ya / Tidak

b. Konsultasi Klinik Lain : a. Konsul

b. Konsul Alih
c. Pemeriksaan Penunjang
-
-
 1. Laboratorium PK : -

2. Laboratorium PA : -

3. Radiologi : -

d. Tindakan :

1. TMO-AL -

2. TMNO Scalling

3. Elektromedik -

Obat-Obat : Antiseptik kumur, vitamin

Pendidikan / Penyuluhan Ya / Tidak

Tindak Lanjut : Rawat / Rujuk RS Lain / Pulang

Varians :

Jumlah Biaya

Nama Perawat : Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan : Kode ICD 9
..
a. Utama

Nama Dokter :
b. Penyerta

Nama Pelaksana Vertifikasi :

c. Komplikasi
.

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX

RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO
SMF GIGI & MULUT
ATROPHY OF EDENTULOUS ALVEOLAR RIDGE
TAHUN 2013
Nama Pasien : Umur : Berat Tinggi Badan :
Nomor Rekam Medis :
th Badan : Cm
Klinik : Tgl/ jam masuk : .. Kg Tgl/ jam keluar : Tarif (Rp.) : Biaya (Rp) :

Aktivitas Pelayanan Tensi : Nadi : RR : Suhu : Lingkar

Kepala

Diagnosis :
 a. Penyakit utama

b. Penyakit Penyerta

c. Komplikasi :

Asessmen Klinis :

a. Pemeriksaan dokter : Ya / Tidak

b. Konsultasi Klinik Lain : a. Konsul

b. Konsul Alih
c. Pemeriksaan Penunjang
-
- :
1. Laboratorium PK -

2. Laboratorium PA : -

3. Radiologi : -

d. Tindakan :

1. TMO-AL -

2. TMNO -

3. Elektromedik -

Obat-Obat : Antiseptik kumur, vitamin

Pendidikan / Penyuluhan Ya / Tidak

Tindak Lanjut : Rawat / Rujuk RS Lain / Pulang

Varians :

Jumlah Biaya

Nama Perawat : Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan : Kode ICD 9
..
a. Utama

Nama Dokter :
b. Penyerta

Nama Pelaksana Vertifikasi :

c. Komplikasi
.
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX
RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO
SMF GIGI & MULUT
DENTAL CARIES
TAHUN 2013
Nama Pasien : Umur : Berat Tinggi Badan :
Nomor Rekam Medis :
th Badan : Cm
Klinik : Tgl/ jam masuk : .. Kg Tgl/ jam keluar : Tarif (Rp.) : Biaya (Rp) :

Aktivitas Pelayanan Tensi : Nadi : RR : Suhu : Lingkar

Kepala

Diagnosis :

a. Penyakit utama

b. Penyakit Penyerta

c. Komplikasi :

Asessmen Klinis :

a. Pemeriksaan dokter : Ya / Tidak

b. Konsultasi Klinik Lain : a. Konsul

b. Konsul Alih
c. Pemeriksaan Penunjang
-
- :
1. Laboratorium PK -

2. Laboratorium PA : -

3. Radiologi : R Periapical / panoramic

d. Tindakan :

1. TMO-AL Anestesi

2. TMNO Preparasi, penumpatan gigi

3. Elektromedik -

Obat-Obat : -

Pendidikan / Penyuluhan Ya / Tidak

Tindak Lanjut : Rawat / Rujuk RS Lain / Pulang

Varians :

Jumlah Biaya

Nama Perawat : Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan : Kode ICD 9
..
a. Utama

Nama Dokter :
b. Penyerta

Nama Pelaksana Vertifikasi :

c. Komplikasi
.
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRg CASMIX
RSUD PROF Dr. MARGONO SOEKARJO
SMF GIGI & MULUT
DX : EMBEDDED ANF IMPACTED TETTH
TAHUN 2013
Nama Pasien : Umur : Berat Tinggi Badan :
Nomor Rekam Medis :
th Badan : Cm
Klinik : Tgl/ jam masuk : .. Kg Tgl/ jam keluar : Tarif (Rp.) : Biaya (Rp) :

Aktivitas Pelayanan Tensi : Nadi : RR : Suhu : Lingkar

Kepala

Diagnosis :

a. Penyakit utama

b. Penyakit Penyerta

c. Komplikasi :

Asessmen Klinis :

a. Pemeriksaan dokter : Ya / Tidak

b. Konsultasi Klinik Lain : a. Konsul

b. Konsul Alih
c. Pemeriksaan Penunjang
-
- :
1. Laboratorium PK Darah lengkap, Hemostasis, Kimia darah, Hbs Ag

2. Laboratorium PA : -

3. Radiologi : Panoramic / OPG

d. Tindakan :

1. TMO-AL Odontektomy

2. TMNO Lepas jahitan

3. Elektromedik -

Obat-Obat : Antibitoik, Anelgesik, Anti inflamasi

Pendidikan / Penyuluhan Ya / Tidak

Tindak Lanjut : Rawat / Rujuk RS Lain / Pulang

Varians :

Jumlah Biaya

Nama Perawat : Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan : Kode ICD 9
..
a. Utama

Nama Dokter :
b. Penyerta

Nama Pelaksana Vertifikasi :

c. Komplikasi
.