BAB IV KINERJA KEUANGAN RUMAH SAKIT

IV.1. Laporan dan Analisa Pendapatan RS :

IV.1.a. Laporan Pendapatan RS berdasarkan unit Pendapatan :
No

Uraian Pendapatan

Target (Rp.)

Realisasi (Rp.)

%
Pencapaian

1.
2.
3.

Retribusi Pelayanan
Rawat Jalan
Rawat Inap
Penunjang Medik
a. mm
b. nnn

c. (bila perlu dijabarkan)

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

Tindakan Operatif
Tindakan Non Operatif
Persalinan (normal & abnormal)
Obat obatan
Ambulan
Pendapatan Instalasi Farmasi
Lain-lain (harus dijabarkan...)
Jumlah

IV.1.b. Laporan Pendapatan RS berdasarkan Kelas Layanan :

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9

Kelas Layanan
Jml TT
BOR (%)
Rawat Jalan
VIP
Utama
Kelas I
Kelas II
Kelas III
ODC
ICU
Dan lain-lain (sebutkan)
JUMLAH
Keterangan :Kelas layanan yang tidak ada dikosongkan

Realisasi (Rp.)

% dari Total

Ket

IV.1.c. Laporan Pendapatan RS berdasarkan Jumlah (Rp) per jenis pembayaran pasien/bulan
layanan:
No

Jenis

1.
2.
3.
4.
5.

Pembayaran
Umum
Jamkesmas
Jamkesmasda
Askes
Asuransi

6.

Kesehatan Lain
Jamsostek

Trib. I

Periode Waktu
Trib. II
Trib. III

Trib. IV

Total

18

7.

Ikatan Kerja
sama

8.

(perusahaan)
Surat
Pernyataan

Miskin
Lain-lain
JUMLAH
%
Ket : Pembayaran askes, jamkesmas, jamkesda : adalah pendapatan yang diterima RS.
9.

Analisa :

IV.1.d. Laporan Piutang RS berdasarkan Jumlah (Rp) per jenis pembayaran pasien/bulan layanan
(menyesuaikan dengan tabel diatas)
No

Periode Waktu

Jenis
Pembayaran

1.
2.
3.
4.
5.

Umum
Jamkesmas
Jamkesmasda
Askes
Asuransi

6.
7.

Kesehatan Lain
Jamsostek
Ikatan Kerja

Trib. I

Trib. II

Trib. III

Trib. IV

Total

sama
8.

(perusahaan)
Surat
Pernyataan

19

9.

Miskin
Lain-lain
JUMLAH
%

IV.1.e. Perkembangan Pertumbuhan Pendapatan (Sales Growth Rate) :

Formula =
No

Tahun

1.
2.
3.

n-2
n-1
n
Analisa Trend :

Pendapatan tahun ini pendapatan tahun sebelumnya

SGR (%)

Pendapatan tahun sebelumnya

IV.2. Laporan dan Perkembangan Cost Recovery :

No
1.
2.
3.

Uraian
Pendapatan
Belanja
Cost Recovery

n-2 (Rp.)

n-1 (Rp.)

N (Rp.)

IV.3 Laporan dan Perkembangan Penerimaan Subsidi Dana :

No

Tahun

1.
2.
3.
4.
5.

2005
2006
2007
2008
2009

Dana Tugas Pembantuan

Dana Alokasi Khusus (Rp)

Keterangan (Digunakan

(Rp)

untuk apa)

IV.4. Laporan Realisasi Anggaran :

IV.4.a. Laporan Realisasi Anggaran :
No

Uraian

1.
2.
3.

PENDAPATAN
PENDAPATAN ASLI DAERAH
Pendapatan Pajak Daerah
Pendapatan Retribusi Daerah
Pendapatan Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang

4.

dipisahkan
Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah

Anggaran Setelah

Realisasi Rek. Giro

Perubahan

Bank

20

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Jumlah Pendapatan Asli Daerah (1 s/d 4)

PENDAPATAN TRANSFER
Transfer Pemerintah Pusat-Dana Perimbangan
Dana Bagi Hasil Pajak
Dana Bagi Hasil Bukan Pajak (Sumber Daya Alam)
Dana Alokasi Umum (DAU)
Dana Alokasi Khusus (DAK)
Jumlah Pendapatan Transfer Dana Perimbangan (6

12.
13.
14.

s/d 10)
TRANSFER PEMERINTAH PUSAT-LAINNYA
Dana Otonomi Khusus
Dana Penyesuaian
Jumlah Pendapatam Transfer Pemerintah Pusat-

15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.

38.
39.
40.
41.
42.
43.

Lainnya (13 s/d 14)

Total Pendapatan Transfer (11 + 15)
LAIN-LAIN PENDAPATAN YANG SAH
Pendapatan Hibah
Pendapatan Dana Darurat
Pendapatan lainnya....(sebutkan, mis:parkir,dll)
Jumlah Pendapatan lain-lain yang sah (18 s/d 20)
Jumlah Pendapatan (5 + 15 + 19)
BELANJA
BELANJA OPERASI
Belanja Pegawai
Belanja Barang
Belanja Bunga
Belanja Subsidi
Belanja Hibah
Belanja Bantuan Sosial
Jumlah Belanja Operasi (21 s/d 26)
BELANJA MODAL
Belanja Tanah
Belanja Peralatan dan Mesin
Belanja Gedung dan Bangunan
Belanja Irigasi dan Jaringan
Belanja Aset Tetap Lainnya
Belanja Aset Lainnya
Jumlah Belanja Modal (28 s/d 33)
BELANJA TIDAK TERDUGA
Belanja Tidak Terduga
(Dipergunakan untuk apa saja)
Jumlah Belanja Tidak Terduga (35 s/d 35)
Jumlah Belanja (27 + 34 + 36)
TRANSFER
TRANSFER BAGI HASIL PENDAPATAN KE
KAB/KOTA
Bagi Hasil Pajak ke Kab/Kota
Bagi Hasil Retribusi ke Kab/Kota (ke RSUD)
Bagi Hasil Pendapatan Lainnya ke Kab/Kota
Jumlah Transfer Bagi Hasil Pendapatan ke Kab/Kota
(38 s/d 40)
Jumlah Belanja dan Transfer (37 + 41)
Surplus/Defisit (20 42)
PEMBIAYAAN

21

44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.

PENERIMAAN PEMBIAYAAN
Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SILPA)
Pencairan Dana Cadangan
Hasil Pennjualan Kekayaan Daerah yang Dipisahkan
Pinjaman Dalam Negeri-Pemerintah Pusat
Pinjaman Dalam Negeri-Pemerintah Daerah Lanilla
Pinjaman Dalam Negeri-Lembaga Keuangan Bank
Pinjaman Dalam Negeri-Lembaga Keuangan Bukan

51.
52.
53.

Bank
Pinjaman Dalam Negeri-Obligasi
Pinjaman Dalam Negeri-Lainnya
Penerimaan Kembali Pinjaman Kepada Perusahaan

54.

Negara
Penerimaan Kembali Pinjaman Kepada Perusahaan

55.

Daerah
Penerimaan Kembali Pinjaman Kepada Pemerintah

57.
58.
59.

Daerah Lainnya
Jumlah Penerimaan (44 s/d 55)
PENGELUARAN PEMBIAYAAN
Pembentukan Dana Cadangan
Penyertaan Modal Pemerintah Daerah
Pembayaran Pokok Pinjaman Dalam Negeri-

60.

Pemerintah Pusat
Pembayaran Pokok Pinjaman Dalam Negeri-

61.

Pemerintah Daerah Lainnya

Pembayaran Pokok Pinjaman Dalam Negeri- Lembaga

62.

Keuangan Bank
Pembayaran Pokok Pinjaman Dalam Negeri- Lembaga

63.
64.
65.
66.
67.

Keuangan Bukan Bank

Pembayaran Pokok Pinjaman Dalam Negeri- Obligasi
Pembayaran Pokok Pinjaman Dalam Negeri- Lainnya
Pemberian Pinjaman kepada Perusahaan Negara
Pemberian Pinjaman kepada Perusahaan Daerah
Pemberian Pinjaman kepada Perusahaan Daerah

68.
69.
70.

Lainnya
Jumlah Pengeluaran (57 s/d 67)
Pembiayaan Neto (56 68)
Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran/SILPA (43 69)

56.

22

IV.4.b. Catatan Atas Laporan Keuangan (CALK)

1). Pendapatan :
2). Belanja :
No
1.
2.

Uraian
Belanja Tidak Langsung
Belanja Langsung
Jumlah

Anggaran (Rp.)

Realisasi (Rp.)

IV.5. Laporan Kinerja Keuangan :

IV.5.a. Laporan Neraca Keuangan (Unaudited) per 31 Desember .....
No
1.

ASET

Uraian
ASET LANCAR
Kas dan Bank :
Kas di RS (Bank Jatim Rek No. .)
Kas di Bendahara Penerimaan
Kas di Bendahara Pengeluaran
Piutang :
Piutang Retribusi
Persediaan :
Persediaan ATK/Alat Tulis Kantor
Persediaan Materian/Bahan
Persediaan Bahan Makanan Pokok
JUMLAH ASET LANCAR
ASET TETAP
Tanah :
Tanah
Peralatan dan Mesin :
Alat alat Berat
Alat alat Angkutan
Alat alat Bengkel
Peralatan Kantor
Perlengkapan Kantor
Meubelair
Peralatan Dapur
Penghias Rumah Tangga
Alat Komunikasi
Komputer
Alat alat Studio
Alat alat Kedokteran
Alat Laboratorium
Alat Keamanan
Aset Tetap Lainnya (buku)
Gedung dan Bangunan :
Bangunan Gedung
Bangunan Monumen
Jalan, Irigasi dan Jaringan :
Jalan dan Jembatan
Bangunan Air (Irigasi)
Instalasi

Tahun n
Rp.

Rp.
Rp.

Rp.
Rp.

Rp.
Rp.

23

Jaringan
Aset Tetap Lainnya :
Buku dan Perpustakaan
Barang bercorak kesenian/kebudayaan
Hewan/Ternak dan Tumbuhan
Akumulasi Penyusutan Aset Tetap :
Akumulasi Penyusutan Aset Tetap
JUMLAH ASET TETAP
ASET LAINNYA :
Aset Tidak Berwujud
Konstruksi Dalam Pengerjaan
Kemitraan dengan Pihak Ketiga
Aktiva Non Produktif
JUMLAH ASET LAINNYA
JUMLAH ASET
2.

KEWAJIBAN

Rp.

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

KEWAJIBAN JANGKA PENDEK

Utang Perhitungan Pihak Ketiga Lainnya :
Utang PLN
Utang PDAM
Utang TELKOM
Utang Cleaning Service
Utang Pajak :
Utang PPN
Utang Pemotongan Pajak PPh psl 21
Utang Pemotongan Pajak PPh psl 22
Utang Pemotongan Pajak PPh psl 23
Utang Jangka Pendek Lainnya-Belanja Tdk Langsung

Rp.

Rp.

:
Utang Jasa Pelayanan
Utang Jangka Pendek Lainnya-Belanja Langsung :
Utang Obat
KEWAJIBAN JANGKA PANJANG
Utang Dalam Negeri
Utang Luar Negeri
Utang Jangka Panjang Lainnya
JUMLAH KEWAJIBAN
3.

EKUITAS

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

EKUITAS DANA

DANA
Ekuitas Dana Lancar
Ekuitas Dana Investasi
Ekuitas Dana Cadangan
JUMLAH EKUITAS DANA
JUMLAH KEWAJIBAN & EKUITAS DANA

Rp.
Rp.

IV.5.b. Laporan Arus Kas Tahun .

No
I.

Komponen
Arus Kas dari Aktivitas Operasional
1. Penerimaan dari Layanan
2. Penerimaan dari Piutang/Tagihan
3. Pengeluaran dari Operacional
Arus Kas Bersih dari Aktivitas Operasional

Realisasi Tahun
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

24

II.

III.

Arus Kas dari Aktivitas Investasi

1. Hasil Penjualan Aset Tetap
2. Hasil Penjualan Aset Lain-lain
3. Hasil Investasi
4. Perolehan Aset Tetap
5. Pembelian Investasi
Arus Kas dari Aktivitas Investasi

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan

1. Tambahan Ekuitas
2. Penerimaan Hibah
3. Penerimaan APBD
4. Penerimaan APBN
5. Perolehan Pinjaman
6. Pembayaran Pinjaman
Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Kenaikan (Penurunan) Kas Bersih

Kas dan Setara Kas Awal
Jumlah Saldo Kas

Rp.
Rp.
Rp.

IV.5.c. Laporan Operasional Tahun .

No
I.

Komponen
PENDAPATAN OPERASIONAL
1. JASA LAYANAN
a. Rawat Jalan
b. Rawat Inap
c. Penunjang Medik (dijabarkan)
d. Tindakan Operatif
e. Tindakan Non Operatif
f. Persalinan (normal & abnormal)
g. Obat obatan
h. Ambulan
i. Pendapatan Instalasi Farmasi
j. Lain lain
Jumlah Jasa Layanan

Realisasi Tahun
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

2. HIBAH
a. Hibah Terikat
b. Hibah Tidak Terikat
Jumlah Hibah

Rp.
Rp.
Rp.

3. PENDAPATAN DARI HASIL KERJASAMA DENGAN PIHAK

LAIN
a. Pendapatan Kerjasama Operasi
b. Pendapatan dari Sewa Menyewa
c. Pendapatan dari Usaha Lain
Jumlah dari Hasil Kerjasama dengan Pihak Lain

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

4. PENDAPATAN DARI APBD

a. Operacional (Subsidi Gaji PNS )
b. Operacional Dana Cukai
Jumlah Pendapatan dari APBD

Rp.
Rp.
Rp.

25

II.

III.

IV.

5. PENDAPATAN APBN
Operacional
Jumlah Pendapatan dari APBN

Rp.
Rp.

JUMLAH PENDAPATAN OPERASIONAL

Rp.

BIAYA OPERASIONAL
1. Biaya Pelayanan :
a. Biaya Pegawai
b. Biaya Bahan
c. Biaya Jasa Pelayanan
d. Biaya Pemeliharaan
e. Biaya Barang dan Jasa
f. Biaya Depresiasi atau amortisasi
g. Biaya Operasional Lainnya
Jumlah Biaya Pelayanan

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

2. Biaya Umum dan Administrasi

a. Biaya Pegawai
b. Biaya Administrasi Kantor
c. Biaya Pemeliharaan
d. Biaya Barang dan Jasa
e. Biaya Promosi
f. Biaya Depresiasi atau amortisasi
g. Biaya Umum dan Administrasi Lain lain
Jumlah Biaya Umum dan Administrasi

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

JUMLAH BIAYA OPERASIONAL

SURPLUS (DEFISIT) STLH BIAYA OPERASIONAL
PENDAPATAN NON OPERASIONAL
a. Hasil Penjualan Kekayaan yang Tidak Dipisahkan
b. Hasil Pemanfaatan Kekayaan
c. Pendapatan Jasa Giro
d. Pendapatan Bunga
e. Keuntungan selisih nilai tukar rupiah thd mata uang asing.
f. Komisi, Potongan dan Bentuk Lain
g. Hasil Investasi
Jumlah Pendapatan Non Operasional
BIAYA NON OPERASIONAL
a. Biaya Bunga
b. Biaya Administrasi Bank
c. Biaya Kerugian Penjualan Aset Tetap
d. Biaya Kerugian Penurunan Nilai
e. Biaya Non Operasional Lainnya
Jumlah Biaya Non Operasional
SURPLUS (DEFISIT) TAHUN BERJALAN

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

IV.5.d. Laporan Kinerja Keuangan

1). Likuiditas :
a. Current Ratio atau Rasio Lancar :
=

Harta Lancar (Current Assest)

X 100 %

26

Kewajiban Lancar (Current Liabilities)

b. Quick Ratio atau Rasio Cepat :
=

Kas + Bank + Piutang

X 100 %

Kewajiban Lancar (Current Liabilities)

c. Cash Ratio atau Rasio Kas

=

Kas + Bank

X 100 %

Kewajiban Lancar (Current Liabilities)

2). Rentabilitas (Laboran Operasional) :
Net Return On Investment :
(Tingkat Pengembalian Investasi Bersih)
=

Surplus

X 100 %

Total Aset
3). Solvabilitas :
a). Rasio Total Aset terhadap Hutang :
=

Total Aset

X 100 %

Total Hutang
b). Rasio Hutang terhadap Ekuitas :
=

Total Hutang

X 100 %

Ekuitas / Modal
IV.6. Ringkasan Tarif Layanan Kesehatan :
No
1.
2.
3.
4.

Jenis Layanan
Rawat Jalan
Rawat Darurat
ODC
Rawat Inap : VIP
Utama
Kelas I
Kelas II
Kelas III
Keterangan : Berdasarkan Perda ........Tahun .........

Tarif

Keterangan

27

28