PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

RSUD Dr.HARYOTO LUMAJANG

TRANSFER PASIEN ANTAR RUANG

Tanggal masuk Tanggal pindah : Asal ruang rawat : Ruang rawat selanjutnya

Dokter yang merawat : Riwayat alergi :

□ tidak ada □ ada, sebutkan ............................................
Dignosa utama: Diagnosa sekunder:

Keadaan pasien saat pindah Alasan pasien di rawat :

Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Delirium □ Sopor □ Coma □ Pro tindakan operasi/ prosedur invasive lainnya
GCS E : ……………... M : …………… V : ……………. □ kondisi pasien :
TD : ……../…….mmHg, Nadi :……. x/mnt, Pernafasan :…….. …………………………………………………..
Suhu : …………
Peralatan yang menyertai pasien saat pindah : Alasan pemindahan pasien :
□ Oksigen ……………….l/mnt ( nasal kanul / simple mask/ □ Kondisi pasien : kritis dan mengalami penurunan system:
rebriting mask/ non rebriting mask ) cardiovaskuler / pernafasan / pencernaan / hematologi
/ renal / syaraf pusat / sepsis / KAD
□ bagging
□ lain – lain sebutkan :………………………………................
□ infus ( tgl pemasangan: ) □ Fasilitas ruangan :………………………………………….....
□ NGT (tgl pemasangan : ) □ Rawat ruang intensive:........................................................
□ Cateter urine (tgl pemasangan : ) □ ICU, Kriteria :………………………………………….............
□ CVP ( tgl, pemasangan : ) □ ICCU, kriteria :…………………………………………………
□ NICU, kriteria : …………………………………………………
□ PICU, kriteria :………………………………………………….
□ ruang isolasi , kriteria : …….................................................

Terapi saat pindah : Metode pemindahan pasien :

Jam □ kursi roda □ tempat tidur □ brankar
Nama obat jumlah dosis Cara pemberian
pemberian
Status fungsional pasien
□ mandiri □ ketergantungan sedang □ ketergantungan total

Pemeriksaan penunjang / diagnostic yang sudah di lakukan:

□ EKG □lab □ Xfoto □ BOF □ CT scan □ MRI
□ Lain lain....................................................................................
Intervensi / tindakan yang sudah di lakukan :

Diet :

Di antar, tanggal/ pukul : di terima tanggal / pukul :

Yang menyerahkan yang menerima

(tanda tangan & nama jelas) (dr……………………) (tanda tangan & nama jelas)