KUESIONER

ANALISIS FAKTOR RISIKO PENYAKIT GASTRITIS PADA PASIEN RAWAT

JALAN DI PUSKESMAS ROGOTRUNAN LUMAJANG

I. DATA IDENTITAS RESPONDEN

1. Nomor :
2. Tanggal wawancara :
3. Nama :
4. Umur :
5. Alamat :
6. Jenis Kelamin : L/P
7. Pendidikan : 1. Tidak sekolah 4. Tamat SMA
2. Tamat SD 5. Tamat Sarjana/D3
3. Tamat SMP
7. Pekerjaan Responden :
1. PNS/Pensiunan PNS 5. Petani
2. POLRI/TNI/Pensiunan 6. Buruh
3. Pegawai Swasta/Wiraswasta 7. Lain-lain
4. Pedagang

II. DATA KHUSUS

A. PENGETAHUAN

Berilah tanda () pada kolom B (benar) apabila menurut anda

pertanyaan itu benar dan pada kolom S (salah) apabila menurut anda
pertanyaan itu salah.

Jawaban
No Pernyataan
B S
Gastritis adalah peradangan pada lambung, sering
1
dikenal dengan sebutan penyakit maag.

Gejala gastritis diantaranya nyeri di ulu hati, mual,

muntah , lemas, kembung dan terasa sesak, nafsu
2
makan menurun, wajah pucat, suhu badan naik, keluar
keringat dingin, pusing dan selalu bersendawa.
Pola makan yang tidak teratur dapat menyebabkan
3
penyakit gastritis.
Seseorang yang cenderung mempunyai tingkat stress
4
yang tinggi dapat menyebabkan timbulnya gastritis.
 Seseorang yang mempunyai kebiasaan merokok dapat
5 mempengaruhi kinerja lambung sehingga
menimbulkan gastritis.

Gastritis tidak ditularkan ataupun dituran melalui

6
riwayat penyakit keluarga.

Menjaga pola makan teratur 3 kali dalam sehari dapat

7
mengurangi resiko terkena gastritis.

Penyakit gastritis dapat disembuhkan dan dicegah

8
dengan cara memulai pola hidup yang sehat.

B. TINDAKAN
Berilah tanda () pada kolom Y (Ya) apabila menurut saudara
pernyataan itu dilakukan dan pada kolom T (Tidak) apabila menurut
saudara pertanyaan itu tidak dilakukan.
Jawaban
No Pernyataan
Y T
Melakukan pengobatan ke pelayanan kesehatan bila
1
sakit TB.
Meminum obat secara teratur sesuai anjuran petugas
2
kesehatan untuk penyembuhan TB.
Menutup mulut/hidung saat batuk dan bersin untuk
3
menghindari penyebaran kuman TB.
Memisahkan peralatan makan dan minum penderita
4
TB dengan anggota keluarga lainnya.
Membuang dahak disembarang tempat ketika sedang
5
bepergian.
Penderita TB menggunakan masker ketika
6 bersolialisasi dengan orang terdekat atau anggota
keluarga lainnya.
7 Tidur sekamar dengan penderita TB.
Mengupayakan masuknya sinar matahari ketika pagi
8
ke dalam rumah.
9 Melakukan pembersihan lingkungan setiap hari.
 Setiap hari membuka jendela kamar tidur untuk
10
menghambat perkembangbiakan kuman TB.