Lampiran 1

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada :

Yth. Calon Responden

Di Tempat

Dengan hormat,
Saya sebagai mahasiswa prodi DIII Farmasi Fakultas dan Kesehatan
Institut Kesehatan Helvetia, bermaksud melaksanakan penelitian mengenai
Gambaran Pengetahuan Pasien Terhadap Penyakit Maag Di Apotek Dety.
Penelitian ini di laksanakan sebagai salah satu syarat menyelesaikan tugas akhir
Prodi DIII Farmasi Dan Kesehatan. Saya mengharap partisipasi saudara atas
penelitian yang saya lakukan. Saya menjamin kerahasiaan dan identitas saudara.
Informasi yang saudara berikan hanya sematamata digunakan untuk
pengembangan ilmu keperawatan dan tidak digunakan untuk maksud lain. Atas
perhatian dan ketersediaannya saya ucapkan terima kasih.
Medan, ………. 2024

Najela Ilma
2101021011

1
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah :

Nama responden (inisial) :

Alamat

Umur

Pekerjaan

Setelah mendapatkan keterangan serta mengetahui manfaat penelitian yang

berjudul “ Gambaran Pengetahuan Pasien Terhadap Swamedikasi Penyakit

Maag" menyatakan bersedia / tidak bersedia ikut terlibat sebagai responden.

Saya telah diberitahukan bahwa partisipasi atau penolakan ini tidak merugikan

saya dan saya mengerti bahwa tujuan dari penelitian ini akan sangat bermanfaat bagi

saya maupun bagi dunia kesehatan.

Demikian secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapa pun, saya

bersedia berperan serta dalam penelitian ini.

Peneliti Medan..,…..,2024

Responden

Najela ilma

210102101

2
Pengetahuan Responden Tentang Swamedikasi Penyakit Maag

Petunjuk:
1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda ceklis (√) pada
kolom ―Ya atau ―Tidak yang tersedia.
2. Jawablah benar benar sesuai dengan yang anda ketahui.
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Maag merupakan rasa sakit perut dibagian lambung
2. Mual dan muntah bukanlah gejala sakit maag
3. Pola makan yang tidak teratur tidak akan
menyebabkan gastritis atau maag
4. Seseorang yang merokok tidak mudah terkena
gastritis atau maag
5. Promag, Mylanta dan Antasida Doen bukanlah obat gastritis
atau maag
6. Promag tidak dapat meredakan kembung
7. Obat gastritis atau maag boleh diminum walaupun
telah berubah warna
8. Jika dalam 3 hari maag tidak sembuh, maka saya
harus segera ke dokter
9. Jika lupa meminum obat, obat diminum 2 tablet/sendok
sekaligus
Tidak boleh menyimpan obat gastritis atau maag didalam
10.
kulkas

3
Sikap Responden
Petunjuk:

1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan member tanda

check list (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan
pilihan
2. Pilihan yang disediakan:

SS : (Sangat Setuju) TS : (Tidak Setuju)

S : (Setuju) STS : (Sangat Tidak Setuju)
No. Pernyataan SS S TS STS

1. Makan tepat waktu untuk mencegah penyakit

maag
2. Jadwal makan harus 3x sehari
3. Mengurangi makanan pedas dapat mencegah
iritasi lambung
4. Tidak merokok dapat mencegah terkena penyakit
Maag
5.
Penyakit maag dapat sembuh dengan sendirinya
tanpa diobati
6. Makan pedas tidak mengiritasi lambung.
7. Merokok, minum kopi, dan minum alkohol tidak
mengiritasi dinding lambung

8. Tidak makan makanan berlemak dan mengandung

garam yang berlebihan dapat mencegah iritasi
pada lambung
9. Tidak makan makanan asam dapat mencegah
terkena Maag
10. Tidak minum kopi dalam jumlah banyak dapat
mencegah iritasi lambung

Tindakan Responden
Petunjuk:

4
1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan member tanda ceklis
(√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan pilihan.
No. Pertanyaan Ya Tidak
Melakukan tindakan swamedikasi (pengobatan sendiri)
1. setiap mengalami maag ringan
Obat maag dalam bentuk tablet digunakan dengan cara
2.
dikunyah dahulu
Membaca label pada kemasan produk obat maag secara
3.
lengkap
Membuang obat maag apabila label pada obat tidak
4. terbaca lagi
Memperhatikan tanggal kadaluarsa obat gastritis atau
5.
maag
Obat maag bebas yang beredar dipasaran harus dibeli
6. dengan resep dokter
Mengkonsumsi obat maag melebihi dosis lazim
7.
Mengkonsumsi obat maag bebas sesuai dengan petunjuk
8. aturan pakai yang tertera pada kemasan
Mengkonsumsi obat maag bersamaan dengan obat lain
9.
misalnya tetrasiklin atau antibiotik
Penderita maag harus menghindari stres agar tidak
10.
kambuh