LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Dengan menandatnagani lembar ini:

Nama :
Umur : tahun
Alamat:
Telp :
Saya telah mendapat penjelasan dari peneliti, dengan ini saya menyatakan
bersedia berpartisispasi menjadi responden yang berjudul “Analisis Tingkat
Pengetahuan Dan Perilaku Swamedikasi Obat Gastritis di Desa Pagar Jaya
Kecamatan Lambu Kibang Kabupaten Tulang Bawang Barat”.
Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi responden dan melakukan
pengisisan kuesioner tanpa paksaan siapapun.

Pagar Jaya, ………………2023

Responden
 KOESIONER
Analisis Tingkat Pengetahuan Dan Perilaku Swamedikasi Obat Gastritis di
Desa Pagar Jaya Kecamatan Lambu Kibang Kabupaten Tulang
Bawang Barat

1. Identitas Diri Responden

Nama :
Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA/SMK

D3/S1/S2/S3

Pekerjaan : PNS/TNI/POLRI PETANI IRT

SWASTA Lainnya

Beli obat Gastritis ke : APOTEK TOKO OBAT WARUNG

Kenapa anda memebeli obat ketika sakit?

Hemat Waktu Hemat Biaya Jauh Dari Fasilitas Kesehatan
Lainnya ……….

Dari mana anda mendapat info tentang obat?

Apoteker Kemasan Obat Iklan Lainya…….

Jarak fasilitas pelayanan kesehatan dari rumah:

 Puskesmas :…………………..km
 Apotek :…………………..km
 Klinik :…………………..km
 Rumah Sakit :…………………..km
2. Kuesioner Pengetahuan Swamedikasi Gastritis
Isilah pernyataan berikut dengan memberikan jawaban tanda (√)
Jawaban
No Pertanyaan Jawaban Skor
Responden
Gastritis merupakan penyakit Benar 0
1
keturunan Salah 1
Gejala gastritis adalah rasa nyeri pada Benar 1
2 ulu hati, perut kembung, mual,
muntah, berat badan turun, dan diare Salah 0
Nyeri pada ulu hati merupakan gejala Benar 1
3
gastritis Salah 0
Gastritis dapat dihindari dengan pola Benar 1
4
makan yang teratur Salah 0
Gastritis dapat dihindari dengan sikap Benar 1
5
tidak mudah stress Salah 0
Minuman kopi dan alcohol dapat Benar 1
6 merangsang pengeluaran asam
lambung Salah 0
Sakit gastritis dapat di obati dengan Benar 1
7
obat antasid saja Salah 0
Apabila belum kadaluwarsa maka obat Benar 0
8 gastritis bentuk sirup boleh diminum
meskipun sudah berubah warna Salah 1
Obat gastritis diminum seperti antasida Benar 1
9
maksimal 4 kali sehari Salah 0
Obat gastritis (seperti promag dan Benar 0
10 mylanta ®) diminum langsung setelah
makan Salah 1

Bila sakit gastritis sudah parah maka Benar 0

11 obat maag harus diminum 2 tablet
sekaligus Salah 1
Obat gastritis antasida dikonsumsi 1 Benar 1
12
jam sebelum makan Salah 0
Apabila belum kadaluwarsa maka obat Benar 0
13 gastritis bentuk sirup boleh diminum
meskipun sudah berubah warna Salah 1
Benar 1
Obat gastritis seperti omeprazole dapat
14
menimbulkan sakit kepala Salah 0

15 Obat harus diminum sampai habis Benar 0

 walaupun gejala gastritis sudah
Salah 1
sembuh
Obat gastritis harus disimpan jauh dari Benar 1
16
pancaran sinar matahari Salah 0
Obat gastritis harus ditaruh jauh dari Benar 1
17
jangkauan anak anak Salah 0
Obat gastritis bentuk sirup yang sudah Benar 1
18 dibuka maka disimpan maksium 1
bulan Salah 0
3. Kuesioner Perilaku Swamedikasi Gastritis
Isilah pernyataan berikut dengan memberikan jawaban tanda ( √ )
Jawaban
No Pertanyaan Jawaban Skor
Responden
Selalu 0

Saya memilih obat gastritis Sering 1

1 sesuai dengan obat yang
diiklankan Kadang-kadang 2

Tidak Pernah 3

Selalu 3

Saya memilih obat gastritis Sering 2

2 sesuai dengan gejala yang saya
rasakan Kadang-kadang 1

Tidak Pernah 0

Selalu 0

Walaupun telat makan saya Sering 1

3 tetap makan banyak dan makan
pedas Kadang-kadang 2

Tidak Pernah 3

Selalu 3
Ketika saya sedang sakit
gastritis saya berhenti Sering 2
4 mengkonsumsi obat nyeri
seperti ibuprofen dan atau Kadang-kadang 1
mengganti obat nyeri yang lain
Tidak Pernah 0

Selalu 3

Sebelum minum obat gastritis, Sering 2

5 saya memastikan obat belum
kadaluarsa Kadang-kadang 1

Tidak Pernah 0

Selalu 3
Jika obat sudah melewati Sering 2
6 tanggal kadaluwarsa maka obat Kadang-kadang 1
tidak saya minum
Tidak Pernah 0
 Selalu 3
Sebelum minum obat gastritis, Sering 2
7 saya membaca aturan pakai di
Kadang-kadang 1
kemasan
Tidak Pernah 0
Selalu 3
Sebelum minum obat gastritis,
Sering 2
8 saya tau indikasi atau membaca
Kadang-kadang 1
indikasi di kemasan
Tidak Pernah 0
Sebelum minum obat gastritis, Selalu 3
saya mengetahui atau membaca Sering 2
9
informasi efek samping obat di Kadang-kadang 1
kemasan. Tidak Pernah 0
Untuk memilih obat gastritis Selalu 3
saya bertanya kepada petugas Sering 2
10
apoteker atau tenaga kesehatan Kadang-kadang 1
yang bertugas Tidak Pernah 0
Selalu 3
Apabila saya belum paham
Sering 2
11 penggunaan obat maka saya
Kadang-kadang 1
bertanya kepada apoteker
Tidak Pernah 0
Saat minum obat gastritis Selalu 3
bentuk tablet kunyah maka Sering 2
12
saya mengunyah obat terlebih Kadang-kadang 1
dahulu sebelum menelannya Tidak Pernah 0
Selalu 3
Jika obat sudah melewati
Sering 2
13 tanggal kadaluwarsa maka obat
Kadang-kadang 1
tidak saya minum
Tidak Pernah 0
Jika saya ingin cepat segera Selalu 0
14 sembuh saya minum 2 tablet Sering 1
obat gastritis sekaligus Kadang-kadang 2
Tidak Pernah 3
Selalu 3
Obat gastritis saya simpan
Sering 2
15 ditempat terhindar dari sinar
Kadang-kadang 1
matahari
Tidak Pernah 0
Saya menggunakan obat Selalu 0
gastritis sirup yang sudah Sering 1
16 disimpan dalam keadaan Kadang-kadang 2
terbuka selama lebih dari 1
bulan. Tidak Pernah 3