73

Lampiran 1

SURAT PERMOHONAN CALON RESPONDEN

Kepada
Yth. Calon Responden
Di Kolonodale
Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa Program Studi
Ilmu keperawatan Stikes Nusantara Jaya Makassar :

Nama : Alexander Wijaya Pokonda

NIM : S2017025

Saat ini sedang mengadakan penelitian dengan judul : ”Pengaruh Efikasi Diri

Dengan Kemandirian Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Dalam Self Monitoring Gula

Darah di poli penyakit dalam RSUD Kolonodale.”.

Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui Pengaruh

Efikasi Diri dengan kemandirian dalam self monitoring.
Penelitian ini tidak berbahaya dan tidak merugikan pasien sebagai
responden. Kerahasiaan semua informasi yang telah diberikan akan dijaga dan
hanya digunakan untuk kepentingan penelitian saja. Jika pasien tidak bersedia
menjadi responden, maka diperbolehkan untuk tidak ikut berpartisipasi dalam
penelitian ini dan apabila selama pengambilan data terdapat hal-hal yang tidak
diinginkan, maka berhak mengundurkan diri.
Apabila pasien menyetujuinya, maka saya mohon kesediaanya untuk
menandatangani lembar persetujuan untuk pelaksanaan penelitian saya.
Atas perhatian dan kerjasamanya, saya mengucapkan banyak terima kasih.

Hormat Saya

(Alexander Wijaya Pokonda)

 74

Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONDEN

Judul Penelitian : Pengaruh Efikasi Diri Dengan Kemandirian Pasien Diabetes

Melitus Tipe 2 Dalam Self Monitoring Gula Darah Di Poli
Penyakit Dalam RSUD Kolonodale Tahun 2019.
Peneliti : Alexander Wijaya Pokonda

Peneliti ini sudah menjelaskan tentang penelitian yang sedang

dilaksanakan oleh peneliti, saya diminta untuk bersedia diteliti.

Saya mengerti, bahwa resiko yang terjadi kecil. Apabila ada proses
penelitian dapat menimbulkan respon emosional yang tidak nyaman, maka
peneliti akan menghentikan dan akan memberikan dukungan. Saya berhak
mengundurkan diri dari penelitian tanpa ada sanksi atau kehilangan hak.
Saya mengerti, bahwa catatan penelitian ini akan dirahasiakan dan dijamin
selegal mungkin. Semua berkas yang mencantumkan identitas dan semua jawaban
yang saya berikan hanya digunakan untuk keperluan pengolahan data. Bila sudah
tidak digunakan akan dimusnahkan dan hanya peneliti yang mengetahui
kerahasiaan data.

Demikian secara sukarela dan tidak ada paksaan dari pihak manapun, saya
bersedia berperan serta dalam penelitian ini.

Responden

(.......................)
 75

Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN
PENGARUH EFIKASI DIRI DENGAN KEMANDIRIAN PASIEN
DIABETES MELITUS TIPE DALAM SELF MONITORING
GULA DARAH
Petunjuk pengisian :
1. Bacalah dengan cermat dan teliti setiap bagian pernyataan dalam kuesioner ini
2. Isilah titik-titik yang tersedia dengan jawaban yang benar
3. Pilihlah salah satu jawaban yang menurut Bapak/Ibu/Saudara paling sesuai
dengan kondisi yang dialami oleh Bapak/Ibu/Saudara dengan cara
memberikan tanda check list ( √ ) pada pilihan jawaban yang dipilih.
A. Karakteristik Demografi Responden

1. Nama (Inisial) :…………………………..

2. Umur : ……………tahun

3. Jenis kelamin :

Laki-laki Perempuan

4. Pendidikan :

Tidak tamat SD SMA/sederajat

Tamat SD/sederajat Akademia/PT

SMP/sederajat Lain-lain………….

5. Pekerjaan :

Tidak bekerja Buruh

Swasta/wiraswasta PNS

Petani Lain-lain…………

6. Lama menderita diabetes melitus :…………………..……tahun

 76

B. Kuesioner Efikasi Diri

Petunjuk pengisian :

Berilah tanda check list ( √ ) pada kolom yang telah disediakan sesuai kondisi

Bapak/Ibu/Saudara/i

Apabila anda merasa tidak mampu melakukan sesuai pernyataan

TM : tersebut

KM : Apabila anda merasa kadang mampu sesuai pernyataan tersebut

KTM : Apabila kadang tidak mampu melakukan seperti pernyataan

tersebut
M : Apabila anda merasa mampu melakukan sesuai pernyataan tersebut

No. PERNYATAAN TM KM KTM M

1. Saya mampu memeriksa gula darah sendiri jika mampu
Saya mampu mengoreksi gula darah sendiri ketika hasil gula
2.
darah saya terlalu tinggi
Saya mampu mengoreksi gula darah sendiri ketika hasil gula
3.
darah saya terlalu rendah
4. Saya mampu memilih makanan yang segar

5. Saya mampu mempertahankan berat badan yang sesuai

Saya mampu memeriksa keadaan kaki saya jika ada kelaianan
6.
kulit atau luka
7. Saya mampu melakukan penyesuaian makan ketika saya sakit
Saya mampu mengikuti aturan makan yang sehat dari waktu
8.
ke waktu
Saya mampu berolahraga ketika dokter menasihati saya untuk
9.
berolahraga
Saya mampu menyesuaikan rencana makan saya ketika saya
10.
berolahragaa
Saya mampu mengikuti pola makan sehat ketika saya berada
11.
diluar rumah
Saya mampu mengikuti pola makan sehat ketika menghadiri
12.
pesta
Saya mampu mengikuti rencana makan ketika say sedang
13.
stress (tertekan) atau bersemangat
Saya mampu mengatur dan minum obat seperti yang telah
14.
ditentukan secara teratur
Saya mampu menyesuaikan pengobatan saya ketika saya
15.
sedang sakit
Sumber : The Diabetes Management Self Efficacy Scale (Kott, 2008 ; Anwar, 2015)
 77

C. Kuesioner Self Monitoring

Pilahlah jawaban yang sesuia dengan keadaan anda dengan memberikan

tanda check list ( √ ) pada kolom yang sesuai :

Faktor eksternal

1. Dukungan dari keluarga dalam memperhatikan pengontrolan gula darah

mempengaruhi anda dalam pemantauan gula darah secara mandiri.

( ) Sangat setuju ( ) Setuju

( ) Kurang setuju ( ) Tidak setuju

2. Keluarga harus mengetahui kapan seharusnya anda memriksakan gula darah

anda secara mandiri.

( ) Sangat setuju ( ) Setuju

( ) Kurang setuju ( ) Tidak setuju

3. Keluarga selalu mengingatkan anda dalam melakukan pemantauan gula darah

secara mandiri.

( ) Sangat setuju ( ) Setuju

( ) Kurang setuju ( ) Tidak setuju

4. Dukungan dari lingkungan luar dan orang lain mempengaruhi anda dalam

pemantaun gula darah secara mandiri.

( ) Sangat setuju ( ) Setuju

( ) Kurang setuju ( ) Tidak setuju

5. Keluarga selalu mendampingi anda untuk memeriksakan gula darah secara

mandiri.

( ) Sangat setuju ( ) Setuju

 78

( ) Kurang setuju ( ) Tidak setuju

Keyakinan

6. Seberapa yakin anda bahwa melakukan monitoring kadar gula darah dapat

membantu anda mengontrol penyakit diabetes.

( ) Sangat yakin ( ) Yakin

( ) Kurang yakin ( ) Tidak yakin

7. Seberapa yakin anda bahwa melakukan monitoring kadar gula darah dapat

membantu anda mencegah timbulnya komplikasi diabetes.

( ) Sangat yakin ( ) Yakin

( ) Kurang yakin ( ) Tidak yakin

8. Seberapa yakin anda bahwa anda bisa melakukan monitoring gula darah

secara rutin apabila hasil tes kadar gula darah anda tinggi.

( ) Sangat yakin ( ) Yakin

( ) Kurang yakin ( ) Tidak yakin

9. Seberapa yakin anda bahwa anda bisa melakukan monitoring gula darah

secara rutin apabila hasil tes kadar gula anda rendah.

( ) Sangat yakin ( ) Yakin

( ) Kurang yakin ( ) Tidak yakin

Sikap

10. Pemantauan gula darah secara mandiri merupakan hal yang baik untuk

anda.

( ) Sangat setuju ( ) Setuju

( ) Kurang setuju ( ) Tidak setuju

 79

11. Pemantauan gula darah secara mandiri adalah salah satu cara untuk

mengontrol penyakit diabetes anda.

( ) Sangat setuju ( ) Setuju

( ) Kurang setuju ( ) Tidak setuju

12. Pemantauan gula darah secara mandiri dapat membantu anda untuk

mencegah komplikasi penyakit diabetes anda.

( ) Sangat setuju ( ) Setuju

( ) Kurang setuju ( ) Tidak setuju

13. Peamantauan gula darah secara mandiri menjadi penghambat anda dalam

mengerjakan aktivitas yang lain.

( ) Sangat setuju ( ) Setuju

( ) Kurang setuju ( ) Tidak setuju

14. Pemantauan gula darah secara mandiri hanya dilakukan jika kadar gula

darah tinggi.

( ) Sangat setuju ( ) Setuju

( ) Kurang setuju ( ) Tidak setuju

15. Pemantauan gula darah secara mandiri hanya dilakukan jika kadar gula

darah rendah.

( ) Sangat setuju ( ) Setuju

( ) Kurang setuju ( ) Tidak setuju

 80

Minat

16. Apakah anda tertarik untuk pergi memeriksakan gula darah anda secara

mandiri.

( ) Sangat tertarik ( ) Tertarik

( ) Kurang tertarik ( ) Tidak tertarik

17. Apakah anda merasa pergi memeriksakan gula darh secara mandiri

penting dilakukan.

( ) Sangat penting ( ) Penting

( ) Kurang penting ( ) Tidak penting

18. Apakah anda merasa tertarik dengan kegiatan memeriksakan gula darah.

( ) Sangat tertarik ( ) Tertarik

( ) Kurang tertarik ( ) Tidak tertarik

19. Apakah anda mengetahui manfaat pemeriksaan gula darah.

( ) Sangat tahu ( ) Tahu

( ) Kurang tahu ( ) Tidak tahu

20. Jauhkah jarak antara rumah anda ke puskesmas.

( ) Sangat dekat ( ) Dekat

( ) Jauh ( ) Sangat jauh