80

Lampiran 1

SURAT PERMOHONAN CALON RESPONDEN

Kepada
Yth. Calon Responden
Di Kolonodale
Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa Program Studi
S1 Ilmu Keperawatan Stikes Nusantara Jaya Makassar:

Nama : Rosniawati

NIM : S2017061

Saat ini sedang mengadakan penelitian dengan judul : ”Hubungan Efikasi

Diri dengan Kualitas Hidup Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 Di Poli Penyakit
Dalam RSUD Kolonodale Tahun 2019”. Adapun tujuan dari penelitian ini adalah
untuk mengetahui hubungan antara efikasi diri dengan kualitas hidup.
Penelitian ini tidak berbahaya dan tidak merugikan pasien sebagai
responden. Kerahasiaan semua informasi yang telah diberikan akan dijaga dan
hanya digunakan untuk kepentingan penelitian saja. Jika pasien tidak bersedia
menjadi responden, maka diperbolehkan untuk tidak ikut berpartisipasi dalam
penelitian ini dan apabila selama pengambilan data terdapat hal-hal yang tidak
diinginkan, maka berhak mengundurkan diri.
Apabila pasien menyetujuinya, maka saya mohon kesediaanya untuk
menandatangani lembar persetujuan untuk pelaksanaan penelitian saya.
Atas perhatian dan kerjasamanya, saya mengucapkan banyak terima kasih.

Hormat Saya

(Rosniawati)
 81

Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONDEN

Judul Penelitian : Hubungan Efikasi Diri dengan Kualitas Hidup Penderita

Diabetes Melitus Tipe 2 Di Poli Penyakit Dalam RSUD
Kolonodale Tahun 2019

Peneliti : Rosniawati

Peneliti ini sudah menjelaskan tentang penelitian yang sedang

dilaksanakan oleh peneliti, saya diminta untuk bersedia diteliti.
Saya mengerti, bahwa resiko yang terjadi kecil. Apabila ada proses
penelitian dapat menimbulkan respon emosional yang tidak nyaman, maka
peneliti akan menghentikan dan akan memberikan dukungan. Saya berhak
mengundurkan diri dari penelitian tanpa ada sanksi atau kehilangan hak.
Saya mengerti, bahwa catatan penelitian ini akan dirahasiakan dan dijamin
selegal mungkin. Semua berkas yang mencantumkan identitas dan semua jawaban
yang saya berikan hanya digunakan untuk keperluan pengolahan data. Bila sudah
tidak digunakan akan dimusnahkan dan hanya peneliti yang mengetahui
kerahasiaan data.
Demikian secara sukarela dan tidak ada paksaan dari pihak manapun, saya
bersedia berperan serta dalam penelitian ini.

Responden

(.......................)
 82

Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN EFIKASI DIRI DENGAN KUALITAS HIDUP PENDERITA

DIABETES MELITUS TIPE 2 MELITUS TIPE 2

Petunjuk Pengisian :

1. Bacalah dengan cermat dan teliti setiap bagian pernyataan dalam kuesioner
ini
2. Isilah titik-titik yang tersedia dengan jawaban yang benar
3. Pilihlah salah satu jawaban yang menurut Bapak/Ibu/Saudara paling sesuai
dengan kondisi yang dialami oleh Bapak/Ibu/Saudara dengan cara
memberikan tanda check list ( √ ) pada pilihan jawaban yang dipilih.
A. Karakteristik Demografi Responden
1. Nama (Inisial) :…………………………………………………………..
2. Umur : ……………tahun
3. Jenis kelamin :

Laki-laki Perempuan

4. Pendidikan :

Tidak tamat SD SMA/sederajat

Tamat SD/sederajat Akademia/PT

SMP/sederajat Lain-lain………….

5. Pekerjaan :

Tidak bekerja Buruh

Swasta/wiraswasta PNS

Petani Lain-lain…………

6. Lama menderita diabetes melitus :…………………..……tahun

 83

B. Kuesioner Efikasi Diri

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda check list ( √ ) pada kolom yang telah disediakan sesuai kondisi
Bapak/Ibu/Saudara/i

Sangat Yakin : Apabila anda merasa Sangat Yakin mampu melakukan

sesuai pernyataan tersebut.
Yakin : Apabila anda merasa Yakin mampu melakukan sesuai
pernyataan tersebut
Tidak Yakin : Apabila anda merasa Tidak Yakin melakukan sesuai
pernyataan tersebut
Sangat Tidak Yakin : Apabila anda merasa sangat Tidak Yakin melakukan
sesuai pernyataan tersebut

Sangat
No. Pernyataan Tidak Yakin Sangat
Tidak
Yakin Yakin
Yakin
1. Saya yakin mampu memeriksa gula darah sendiri
jika perlu
2. Saya yakin mampu mengoreksi gula darah sendiri
ketika hasil gula darah saya terlalu tinggi
3. Saya yakin mampu mengoreksi gula darah sendiri
ketika hasil gula darah saya terlalu rendah
4. Saya yakin mampu memilih makanan yang segar
5. Saya yakin mampu mempertahankan berat badan
yang sesuai
6. Saya yakin mampu memeriksa keadaan kaki saya
jika ada kelaianan kulit atau luka
7. Saya yakin mampu melakukan penyesuaian makan
ketika saya sakit
8. Saya yakin mampu mengikuti aturan makan yang
sehat dari waktu ke waktu
9. Saya yakin mampu berolahraga ketika dokter
menasihati saya untuk berolah raga
10. Saya yakin mampu menyesuaikan rencana makan
saya ketika saya berolah raga
11. Saya yakin mampu mengikuti pola makan sehat
ketika saya berada diluar rumah
12. Saya yakin mampu mengikuti pola makan sehat
ketika menghadiri pesta
13. Saya yakin mampu mengikuti rencana makan ketika
saya sedang stress (tertekan) atau bersemangat

Saya yakin mampu mengatur dan minum obat

14. seperti yang telah ditentukan secara teratur

Saya yakin mampu menyesuaikan pengobatan saya

15.
ketika saya sedang sakit
 84

C. KUESIONER KUALITAS HIDUP

Berilah tanda ceklis (√) pada kolom jawaban yang tersedia sesuai dengan

jawaban. Pertanyaan berikut menyangkut perasaan Bapak/ibu/Saudara

terhadap kualitas hidup, kesehatan dan hal-hal lain dalam kehidupan

Sangat Biasa Sangat

No. Pertanyaan Buruk Baik
Buruk Saja Baik
Bagaimanakah menurut Anda
dengan kualitas hidup Anda?
1.
(Kepuasan dalam menikmati
kehidupan sehari-hari)
Bapak/ibu/Saudara. Pilihlah jawaban yang menurut Bapak/Ibu/Saudara paling

sesuai.

Sangat
Tidak Biasa Sangat
No. Pertanyaan Tidak Memuaskan
Memuaskan Saja Memuaskan
Memuaskan
Seberapa
puaskah
2. Anda
terhadap
kesehatan
Anda?

Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami hal-hal
berikut ini dalam dua minggu terakhir.
Sangat
Tidak Cukup Sangat
No. Pertanyaan Tidak Sering
Sering Sering Sering
Sering
Seberapa sering Anda merasa
3.
penyakit fisik menghalangi
untuk beraktivitas?
4. Seberapa sering Anda
 85

membutuhkan bantuan medis

untuk dapat berfungsi dalam
kehidupan sehari-hari?
5. Seberapa sering Anda
menikmati hidup?
6. Seberapa sering Anda merasa
hidup Anda berarti?
7. Seberapa sering Anda
mampu berkonsentrasi?
Secara umum, seberapa
sering Anda merasakan
8. kenyamanan dalam
kehidupan sehari-hari?
(terbebas dari ancaman
bahaya)
Seberapa sehat lingkungan
dimana Anda (berkaitan
9. dengan sarana dan prasarana,
misalnya makanan, sanitasi,
dan kebersihan tempat
tinggal)

Pertanyaan berikut mengacu kepada seberapa penuh anda mengalami hal-hal

berikut dalam dua minggu terakhir.
Tidak
No. Pertanyaan Jarang Cukup Sering Selalu
Pernah
10. Apakah Anda memiliki
cukup energi untuk
beraktivitas sehari-hari?
11. Apakah Anda dapat
menerima penampilan
tubuh Anda?
12. Apakah Anda memiliki
cukup uang untuk
memenuhi kehidupan?
Seberapa sering anda
13. memperoleh ketersediaan
informasi bagi kehidupan
Anda dari hari ke hari?
 86

Seberapa sering Anda

14. memiliki kesempatan
untuk bersenang-
senang/berekreasi?

Sangat Biasa Sangat

No. Pertanyaan Buruk Baik
Buruk Saja Baik
15. Seberapa baik kemampuan
fisik Anda dalam bergaul?

Sangat
Tidak Biasa Sangat
No. Pertanyaan Tidak Memuaskan
Memuaskan Saja Memuaskan
Memuaskan
Seberapa
16. puaskah Anda
dengan tidur
Anda?
Seberapa
puaskah Anda
dengan
17. kemampuan
untuk
melakukan
aktivitas sehari-
hari?
Seberapa
puaskah Anda
18. dengan
kemampuan
dalam bekerja?
Seberapa
19. puaskah Anda
terhadap diri
Anda?
Seberapa
20. puaskah Anda
terhadap
 87

hubungan
personal/sosial?
Seberapa
puaskah Anda
21. dengan
kehidupan
seksual?
Seberapa
puaskah Anda
22. dengan
dukungan yang
anda peroleh
dari teman?
Seberapa
puaskah Anda
23. dengan kondisi
tempat tinggal
saat ini?
Seberapa
puaskah Anda
24.
dengan akses
pelayanan
kesehatan?
Seberapa
puaskah Anda
25. dengan
transportasi
yang harus
anda jalani?

Pertanyaan berikut mengacu kepada seberapa sering anda merasakan atau

mengalami hal-hal berikut dalam dua minggu terakhir.
Tidak Cukup Sangat
No. Pertanyaan Jarang Selalu
Pernah Sering Sering
Seberapa sering Anda memiliki
26. perasaan negatif seperti “feeling
Blue” (kesepian), putus asa,
cemas, depresi?