LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,

Calon responden penelitian

Dengan Hormat,

Saya yang bertandatangan dibawah ini adalah mahasiswa Program Studi

Ilmu Keperawatan Fakultas Kesehatan Universitas Bale Bandung.

Nama : Megga Siti Nurlani

NIM : G1A160003

Bermaksud akan mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan

Dukungan Keluarga dengan Kepatuhan Kontrol Kadar Gula Darah pada
penderita Diabetes Melitus di puskesmas Pameungpeuk kabupaten
Bandung”.

Sehubung dengan penelitian yang akan dilakukan maka dengan ini saya
memohon Bapak/Ibu/Saudara/i menjadi responden, dan saya berharap jawaban
atau tanggapan yang diberikan sesuai dengan pendapat Bapak/Ibu/Saudara/i tanpa
dipengaruhi oleh orang lain.

Kami akan menjaga hak-hak Bapak/Ibu/Saudara/i dari kerahasian selama

menjadi responden. Tanggapan yang kalian berikan hanya akan dipergunakan
untuk mengembangkan Ilmu Keperawatan .

Atas perhatian dan kesediannya saya ucapkan terimakasih.

Bandung, .................................2020

Penulis

Megga Siti Nurlani

 LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Usia :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk menjadi responden pada

penelitian yang akan dilakukan oleh Megga Siti Nurlani Mahasiswa Program

Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kesehatan Universitas Bale Bandung dengan

judul “Hubungan Dukungan Keluarga dengan Kepatuhan Kontrol Kadar

Gula Darah pada penderita Diabetes Melitus di puskesmas Pameungpeuk

kabupaten Bandung”. Dan saya akan menjawab kuesioner ini dengan sejujur-

jujurnya dan suka rela menjadi responden tanpa paksaan dari siapapun.

Demikian surat persetujuan ini saya buat untuk dapat dipergunakan

sebagai mestinya.

Bandung,............................2020

Responden
 KISI-KISI KUESIONER

DUKUNGAN KELUARGA DALAM KEPATUHAN KONTROL KADAR GULA DARAH

Variabel Indikator No Item Keterangan

Dukungan 1. Dukungan 1(+) – 2(+) Angket Kuesioner tertutup dengan
keluarga dalam Instrrumental 3(+) – 4(+) menggunakan skala likert
kepatuhan kontrol 5(+) – 6(+) SL(Selalu) = 4
kadar gula darah 7(+) – 8(+) SR(Sering) = 3
KK (Kadang-kadang) = 2
2. Dukungan 9(+) – 10(+) TP (Tidak Pernah) = 1
informasional 11(+) – 12(+)
13(+) – 14(+)
15(+) – 16(+)

3. Dukungan 17(+) – 18(+)

Emosinal 19(+) – 20(+)
21(+) – 22(+)
23(+) – 24(+)

4. Dukungan 25(+) – 26(+)

Harga Diri 27(+) – 28(+)
29(+) – 30(+)
31(+) – 32(+)
 KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KPATUHAN

KONTROL KADAR GULA DARAH PADA PENDERITA DIABETES
MELITUS DI PUSKSESMAS PAMEUNGPEUK

(Diisi oleh peneliti)

No. Responden :

Hari/Tanggal/jam :

Petunjuk pengisianberikan tanda check list (√) pada jawabankotak dan jawablah
tulisan pada pertanyaan lainnya.

A. Data Demografi
1. Nama (Inisial)
:........................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
3. Usia :.......................................................................
.
4. Pekerjaan :.......................................................................
.
5. Lama Menderita DM :........
........Tahun............bulan........................
6. Penyakit Lain
:........................................................................
7. Keluarga Yang Merawat :
Suami :

Istri :

Ayah/Ibu :

Anak :
 Yang lain sebutkan

:....................................................................................

8. Biaya pengobatan berobat : BPJS Mandiri

BPJS Pemerintah

Umum/Mandiri

Asuransi lain

9. Jumlah pendapatan keluarga perbulan

Rp. 500.000–1.000.000 Rp. 2.500.000 – 4.000.000

Rp. 1.000.000 – 2.500.000

B. Dukungan Keluarga

Petunjuk:

Silahkan tandai dengan centang (√ ) pada kolom “SL”, “SR”, “J”, atau
“TP” sesuai dengan yang Saudara rasakan.

Pilihan jawaban :
Selalu (SL) : Jika pernyataan tersebut selalu dilakukan oleh
keluarga
Sering (SR) : Jika pernyataan tersebut hampir selalu dilakukan
oleh keluarga
Jarang (J ) : Jika pernyataan tersebut kadang-kadang saja
dilakukan oleh keluarga
Tidak pernah (TP) : Jika pernyataan tersebut tidak dilakukan oleh keluarga

Tidak
Selalu Sering Jarang
No Pernyataan pernah
(SL) (SR) (J)
(TP)
Dukungan Instrumental
1. Keluarga selalu menyediakan waktu dan fasilitas
jika saya memerlukan untuk keperluan
pengobatan
2. keluarga sangat berperan aktif dalam setiap
 pengobatan dan perawatan sakit saya
3. Keluarga bersedia membiayai biaya perawatan
dan pengobatan
4. Keluarga selalu berusaha untuk mencarikan
kekurangan sarana dan peralatan perawatan yang
saya perlukan
5. Keluarga menganjurkan untuk istirahat secara
teratur
6. Keluarga menyediakan makanan yang menjadi
pantangan saya
7. Keluarga menyediakan makanan seseuai diit saya.
8. Keluarga selalu menyediakan waktu untuk
mengantarkan saya berobat ke puskesmas/dokter.
Dukungan Informasional
9. Keluarga selalu memberitahu tentang hasil
pemeriksaan dan pengobatan dari dokter yang
merawat kepada saya
10. Keluarga memberi saran supaya saya kontrol
kepuskesmas/dokter tiap bulan
11. Keluarga selalu mengingatkan saya untuk minum
obat, latihan fisik dan makan secara teratur
12. Keluarga selalu mengingatkan saya tentang
prilaku yang dapat memperburuk penyakit saya
13. Keluarga selalu menjelaskan kepada saya setiap
saya bertanya hal-hal yang tidak jelas tentang
penyakit saya
14 Keluarga memotivasi anda untuk minum obat
secara teratur
15. Keluarga tidak mengingatkan kepada saya untuk
menerapkan pola hidup sehat
16. Keluarga selalu mencari informasi tentang
pentingnya pemeriksaan kadar gula darah
Dukungan Emosional
17. keluarga selalu mendampingi saya dalam
perawatan penyakit DM
18. Keluarga memberikan solusi ketika saya cemas
dengan penyakit yang saya alami
19. Keluarga selalu menanyakan bagaimana
perkembangan pengobatan saya kepada
 dokter/petugas kesehatan
20. Keluarga tetap mencintai dan memerhatikan
keadaan saya selama saya sakit
21. Keluarga memberikan tempat istirahat untuk saya
22. Keluarga memahami keadaan saya dalam
mengalami penyakit DM
23. Keluarga memotivasi ketika saya cemas dengan
diabetes melitus
24. Keluarga menganggap yang saya derita sebagai
beban
Dukungan Penghargaan
25. Keluarga selalu memberi pujian kepada saya
ketika ada kemajuan lebih baik yang di anjurkan
dokter/tenaga kesehatan
26. Keluarga menyakinkan saya untuk patuh
mengikuti proglam prolanis yang ada sudah
disediakan pihak puskesmas
27. Keluarga dan tetangga memaklumi bahwa sakit
yang saya alami sebagai suatu musibah
28. Keluarga melibatkan saya dalam mengambil
keputusan tentang penyakit yang di alami
29. Keluarga mendengarkan saya ketika berkeluh
kesah tentang penyakit yang sedang di alami
30. Keluarga memberikan motivasi untuk saya selalu
tabah dalam mengalami penyakit DM
31. Keluarga membantu meringankan pekerjaan
saya
32. Keluarga selalu memberi perhatian kepada saya
ketika ada kemajuan lebih baik yang di anjurkan
dokter/tenaga kesehatan
C. Kepatuhan Kontrol Kadar Gula Darah

Petunjuk :
Silahkan tandai dengan centang (√ ) pada kolom Ya atau Tidak yang sesuai
jawaban Saudara.

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda kadang-kadang lupa untuk memeriksakan kadar
gula darah ?
2 Apakah dalam 3 bulan terakhir ini, anda ada melakukan
kontrol kadar gula darah ?
3 Pernahkah anda berhenti atau tidak melakukan pemeriksaan
kadar gula darah lebih dari 3 bulan ?
4 Ketika anda pergi berpergian atau meninggalkan rumah dalam
waktu yang lama, apakah anda tetap melakukan kontrol kadar
gula darah ?
5 Apakah dalam satu bulan ini anda ada melakukan
pemeriksaan kadar gula darah ?
6 Apakah anda pernah tidak melakukan pemeriksaan kadar gula
darah karena anda merasa sudah sehat ?
7 Apakah anda merasa terganggu dengan kewajiban untuk
melakukan pemeriksaan kadar gula darah secara rutin ?
8 Seberapa sering anda mengalami kesulitan melakukan kontrol
pemeriksaan kadar gula darah ?
a. Tidak pernah
b. Jarang / beberapa kali
c. Kadang kala
d. Sering
e. Selalu
Tulis : Ya (bila memilih : b/c/d/e), Tidak (bila memilih : a)