LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Usia :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk menjadi responden pada

penelitian yang akan dilakukan oleh Megga Siti Nurlani Mahasiswa Program

Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kesehatan Universitas Bale Bandung dengan

judul “Hubungan Dukungan Keluarga dengan Kepatuhan Kontrol Kadar

Gula Darah pada penderita Diabetes Melitus di puskesmas Pameungpeuk

kabupaten Bandung”. Dan saya akan menjawab kuesioner ini dengan sejujur-

jujurnya dan suka rela menjadi responden tanpa paksaan dari siapapun.

Demikian surat persetujuan ini saya buat untuk dapat dipergunakan

sebagai mestinya.

Bandung,............................2020

Responden
 KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KPATUHAN

KONTROL KADAR GULA DARAH PADA PENDERITA DIABETES
MELITUS DI PUSKSESMAS PAMEUNGPEUK

(Diisi oleh peneliti)

No. Responden :

Hari/Tanggal/jam :

Petunjuk pengisianberikan tanda check list (√) pada jawabankotak dan jawablah
tulisan pada pertanyaan lainnya.

A. Data Demografi
1. Nama (Inisial) :............................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
3. Usia :.......................................................................
4. Pekerjaan :.......................................................................
5. Lama Menderita DM :........ ........Tahun............bulan..............
6. Penyakit Lain :...........................................................
7. Keluarga Yang Merawat :
Suami :

Istri :

Ayah/Ibu :

Anak :

Yang lain sebutkan :........................................................................

8. Biaya pengobatan berobat : BPJS Mandiri

BPJS Pemerintah

Umum/Mandiri

Asuransi lain
 9. Jumlah pendapatan keluarga perbulan

Rp. 500.000–1.000.000 Rp. 2.500.000 – 4.000.000

Rp. 1.000.000 – 2.500.000

B. Dukungan Keluarga

Petunjuk:

Silahkan tandai dengan centang (√ ) pada kolom “SL”, “SR”, “J”, atau
“TP” sesuai dengan yang Saudara rasakan.

Pilihan jawaban :
Selalu (SL) : Jika pernyataan tersebut selalu dilakukan oleh
keluarga
Sering (SR) : Jika pernyataan tersebut hampir selalu dilakukan
oleh keluarga
Jarang (J ) : Jika pernyataan tersebut kadang-kadang saja
dilakukan oleh keluarga
Tidak pernah (TP) : Jika pernyataan tersebut tidak dilakukan oleh keluarga
Selal Tidak
Sering Jarang
No Pernyataan u pernah
(SR) (J)
(SL) (TP)
Dukungan Instrumental
1. keluarga sangat berperan aktif dalam setiap
pengobatan dan perawatan sakit saya
2. Keluarga bersedia membiayai biaya perawatan
dan pengobatan
3. Keluarga berusaha untuk mencarikan kekurangan
sarana dan peralatan perawatan yang saya
perlukan
4. Keluarga menganjurkan untuk istirahat secara
teratur
5. Keluarga menyediakan makanan yang menjadi
pantangan saya
6. Keluarga menyediakan makanan seseuai diit saya.
7. Keluarg menyediakan waktu untuk mengantarkan
saya berobat ke puskesmas/dokter.
Dukungan Informasional
8. Keluarga memberitahu tentang hasil pemeriksaan
 dan pengobatan dari dokter yang merawat kepada
saya
9. Keluarga memberi saran supaya saya kontrol
kepuskesmas/dokter tiap bulan
10. Keluarga mengingatkan saya untuk minum obat,
latihan fisik dan makan secara teratur
11. Keluarga mengingatkan saya tentang prilaku yang
dapat memperburuk penyakit saya
12. Keluarga menjelaskan kepada saya setiap saya
bertanya hal-hal yang tidak jelas tentang penyakit
saya
13 Keluarga memotivasi anda untuk minum obat
secara teratur
14. Keluarga mengingatkan kepada saya untuk
menerapkan pola hidup sehat
15. Keluarga mencari informasi tentang pentingnya
pemeriksaan kadar gula darah
Dukungan Emosional
16. keluarga mendampingi saya dalam perawatan
penyakit DM
17. Keluarga memberikan solusi ketika saya cemas
dengan penyakit yang saya alami
18. Keluarga menanyakan bagaimana perkembangan
pengobatan saya kepada dokter/petugas kesehatan
19. Keluarga tetap mencintai dan memerhatikan
keadaan saya selama saya sakit
20. Keluarga memberikan tempat istirahat untuk saya
21. Keluarga memotivasi ketika saya cemas dengan
diabetes mellitus
22. Keluarga menganggap yang saya derita sebagai
beban
Dukungan Penghargaan
23. Keluarga memberi pujian kepada saya ketika ada
kemajuan lebih baik yang di anjurkan
dokter/tenaga kesehatan
24. Keluarga menyakinkan saya untuk patuh
mengikuti proglam prolanis yang ada sudah
disediakan pihak puskesmas
25. Keluarga dan tetangga memaklumi bahwa sakit
 yang saya alami sebagai suatu musibah
26. Keluarga melibatkan saya dalam mengambil
keputusan tentang penyakit yang di alami
27. Keluarga mendengarkan saya ketika berkeluh
kesah tentang penyakit yang sedang di alami
28. Keluarga memberikan motivasi untuk saya selalu
tabah dalam mengalami penyakit DM
29. Keluarga membantu meringankan pekerjaan
saya
30. Keluarga memberi perhatian kepada saya ketika
ada kemajuan lebih baik yang di anjurkan
dokter/tenaga kesehatan

C. Kepatuhan Kontrol Kadar Gula Darah

Petunjuk :
Silahkan tandai dengan centang (√ ) pada kolom Ya atau Tidak yang sesuai
jawaban Saudara.
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda kadang-kadang lupa untuk memeriksakan kadar
gula darah ?
2 Apakah dalam 3 bulan terakhir ini, anda ada melakukan
 kontrol kadar gula darah ?
3 Pernahkah anda berhenti atau melakukan pemeriksaan kadar
gula darah lebih dari 3 bulan ?
4 Ketika anda pergi berpergian atau meninggalkan rumah dalam
waktu yang lama, apakah anda tetap melakukan kontrol kadar
gula darah ?
5 Apakah dalam satu bulan ini anda ada melakukan
pemeriksaan kadar gula darah ?
6 Apakah anda pernah melakukan pemeriksaan kadar gula
darah karena anda merasa sudah sehat ?
7 Apakah anda merasa terganggu dengan kewajiban untuk
melakukan pemeriksaan kadar gula darah secara rutin ?
8 Seberapa sering anda mengalami kesulitan melakukan kontrol
pemeriksaan kadar gula darah ?
a. Tidak pernah
b. Jarang / beberapa kali
c. Kadang kala
d. Sering
e. Selalu
Tulis : Ya (bila memilih : b/c/d/e), Tidak (bila memilih : a)