KUESIONER PENGUMPULAN DATA

No respondan :

Nama responden :

Alamat :

Status kekambuhan gastritis : Ya/Tidak

I. Karakteristik responden

1. Umur : a. < 40 tahun

b. ≥ 40 tahun

2. Jenis kelamin : a. Laki-laki

b. Perempuan

3. Status sosial ekonomi : a. Rendah (< Rp 650.000)

b. Sedang (Rp 650.000)

c. Tinggi (>Rp 650.000)

II. Kebiasaan makan

4. Apakah sehari-hari makanan Anda teratur ?

a. Ya b. Tidak

5. Apakah Anda suka mengkonsumsi makanan pedas?

a. Ya b. Tidak

Seberapa sering Anda mengkonsumsi makanan pedas?

a. Sering b. Jarang

6. Apakah Anda suka mengkonsumsi makanan yang rasanya asam?

a. Ya b. Tidak

Seberapa sering Anda mengkonsumsi makanan yang rasanya asam?

a. Sering b. Jarang
7. Seberapa sering Anda mengkonsumsi makanan/minuman dalam keadaan

panas ?

a. Sering b. Jarang
III.Stress

8. Apakah Anda merasa tegang atau cemas tanpa alasan yang tepat ?

1. Tidak pernah 2. Kadang-kadang 3. sering

9. Apakah Anda merasa kaget / cemas ketika kejadian / peristiwa yang tidak

terduga di alami dalam kehidupan sehari-hari ?

1. Tidak pernah 2. Kadang-kadang 3. Sering

10. Apakah Anda menyalahkan orang lain ketika keadaan atau nasib berjalan

tidak sesuai dengan yang diinginkan ?

1. Tidak pernah 2. Kadang-kadang 3. Sering

11. Apakah Anda mempunyai banyak masalah ?

1. Tidak pernah 2. Kadang-kadang 3. Sering

12. Apabila Anda merasa tidak dapat mengatasi masalah yang di alami ?

1. Tidak pernah 2. Kadang-kadang 3.Sering

13. Apakah Anda merasa hubungan baik dengan orang lain terganggu ?

1. Tidak pernah 2. Kadang-kadang 3. Sering

14. Apakah Anda merasa tidak ada kasih sayang yang besar di sekitar

lingkungan Anda ?

1. Tidak pernah 2. Kadang-kadang 3. Sering

15. Apakah anda merasa tidak ada yang menghormati ataupu menghormati

Anda ?

1. Tidak pernah 2. Kadang-kadang 3. Sering

16. Apakah Anda tidak bisa mengendalikan atau menahan emosi ?

1. Tidak pernah 2. Kadang-kadang 3. Sering

17. Apakah Anda merasa gugup ?

 1. Tidak pernah 2. Kadang-kadang 3. Sering

18. Apakah Anda merasakan khawatir yang berlebihan tentang

masa depan ?

1. Tidak pernah 2. Kadang-kadang 3. Sering

19. Apakah Anda merasa jengkel dan marah ?

1. Tidak pernah 2. Kadang-kadang 3. Sering

20. Apakah Anda merasa sulit berkonsentrasi ?

1. Tidak pernah 2. Kadang-kadang 3. Sering

21. Apakah Anda merasa sukar tidur pada malam hari ?

1. Tidak pernah 2. Kadang-kadang 3. Sering

22. Apakah Anda merasa sakit kepala ?

1. Tidak pernah 2. Kadang-kadang 3. Sering

23. Apakah Anda sering merasakan jantung

berdebar-debar karena keadaan takut atau

cemas ?

1. Tidak pernah 2. Kadang-kadang 3. Sering

24. Apakah Anda sering merasa bingung ?

1. Tidak pernah 2. Kadang-kadang 3. Sering

25. Apakah Anda sering tidak berminat makan ?

1. Tidak pernah 2. Kadang-kadang 3. Sering