I.

KUISIONER AKTIVITAS FISIK

1. Aktivitas apa yang rutin Anda lakukan dalam seminggu dengan durasi lebih dari 10 menit
perhari?
Kuesioner Aktivitas Fisik Intensitas
1. Aktivitas yang berhubungan dengan a………hari/minggu
pekerjaan : b……….menit-jam/hari
aktivitas fisik berat (mengangkat benda-
benda berat, mencangkul/menggali lubang,
melakukan pekerjaan tukang yang berat,
menyerok pasir dan koral)
aktivitas fisik sedang ( mengangkat a…………hari/minggu
benda-benda ringan, naik turun tangga, b…………menit/hari
aktivitas fisik ringan (, berjalan lebih a…………hari/minggu
dari 10 menit ) b…………menit/hari

2. Aktivitas fisik dalam transportasi : a…………hari/minggu

(perjalanan kaki) b…………menit/hari
(bersepeda, perjalanan dengan kendaraan a…………hari/minggu
bermotor seperti kereta api, bis, mobil, atau b…………menit/hari
angkot)
Bersepeda a…………hari/minggu
b…………menit/hari
3. Pekerjaan rumah, dan perawatan a…………hari/minggu
rumah, b…………menit/hari
Berkebun.
mengangkat benda-benda ringan, a…………hari/minggu
membersihkan jendela dan b…………menit/hari
menyapu/mengepel lantai
4. Rekreasi, olah raga, dan aktivitas fisik di a…………hari/minggu
waktu santai : b…………menit/hari
Olahraga berat seperti, naik sepeda dengan
kencang, berenang kencang, bermain bola
basket, sepak bola, bulu tangkis,
Olahraga sedang, seperti aerobic, bola voli, a…………hari/minggu
tenis meja, b…………menit/hari
Jogging, jalan santai. a…………hari/minggu
b…………menit/hari
5. Waktu untuk duduk : a…………hari/minggu
duduk selama hari kerja b…………menit/hari
duduk selama hari libur a…………hari/minggu
b…………menit/hari

2. PEMERIKSAAN FISIK

DATA RESPONDEN

No . kode subyek :

Tekanan Darah

TD
(MMHG)
 NASKAH PENJELASAN UNTUK MENDAPAT PERSETUJUAN DARI SUBYEK
PENELITIAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb./Selamat pagi/siang bapak. Maaf mengganggu

waktunya bapak, Saya Ade Indra Ari Utama mahasiswa Fakultas Kedokteran
Universitas Alkhairaat Palu yang sedang mengadakan penelitian mengenai tentang
kesehatan pria dewasa di wilayah kerja puskesmas pantoloan. Penelitian ini
bertujuan untukmengetahui hubungan aktivitas fisik pada bapak dengan tekanan
darah.
Saya sangat mengharapkan bapak dapat ikut dalam penelitian ini karena sangat
bermanfaat bagi bapak, bagi pengembangan ilmu pengetahuan dan bagi
masyarakat.
Definisi Aktivitas fisik adalah suatu bentuk pergerakan yang dilakukan sehari-
hari, yang melibatkan kontraksi dari otot dan membutuhkan energi (kalori) seperti
berlari, bersepeda dan berkebun.
Tekanan darah adalah gaya yang ditimbulkan oleh darah terhadap dinding
pembuluh, bergantung pada volume darah yang terkandung dalam pembuluh dan
compliance, atau distensibilitas dinding pembuluh (seberapa mudah pembuluh
tersebut diregangkan.
Apa yang akan saya lakukan adalah melakukan tanya jawab dengan bapak
serta melakukan pemeriksaan tekanan darah dengan sphygmomanometer air raksa
dan stetoskop. Pengukuran ini dilakukan dalam keadaan tidur dan melilitkan manset
pada tangan bapak dan menekan pompa pada sphygmomanometer air raksa ini.
Pemeriksaan ini adalah pemeriksaan yang biasa dilakukan yang tidak menyebabkan
hal yang membahayakan bapak.
Semua hasil penelitian akan disimpan dengan aman dan tanpa nama, dan
disajikan juga tanpa nama.
Apakah bapak sudah mengerti dengan apa yang saya bicarakan? Bila bapak
sudah mengerti, apakah bapak bersedia untuk ikut dalam penelitian ini. Bila bapak
setuju, bapak dapat memberikan persetujuan tersebut secara tertulis, saya juga
akan menampilkan hasil penelitian ini secara lisan dan tulisan
Persetujuan bapak ini bersifat sukarela, tanpa paksaan sehingga bapak
mempunyai hak untuk menolak menjawab pertanyaan atau untuk tidak mengikut
sertakan bapak dalam penelitian ini, tanpa mengganggu hak untuk mendapat
pelayanan kesehatan.
Semua biaya yang berhubungan dengan penelitian ditanggung oleh peneliti.
Bila ada hal yang bapak kurang dimengerti atau kurang jelas, maka bapak tetap bisa
menanyakan pada saya : Ade Indra Ari Utama (082225538078)
Identitas Peneliti
Nama : Ade Indra Ari Utama DISETUJUI OLEH
KOMISI ETIK PENELITIAN
Alamat : Jln. bantilan KESEHATAN
Telepon : 082225538078 FAK. KEDOKTERAN UNHAS
Tgl.03/Oktober/2016
 FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN SETELAH
MENDAPAT PENJELASAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

No. Responden :

Usia (Sesuai KTP) :

Setelah mendengar/membaca penjelasan yang diberikan mengenai tujuan,

manfaat apa yang akan dilakukan pada penelitian ini. Saya mengerti bahwa dari
semua hal yang dilakukan saudara Ade Indra Ari Utama pada saya hanya berupa
wawancara dan pemeriksaan tekanan darah.

Saya tahu bahwa keikut sertaan saya ini bersifat sukarela tanpa paksaan,
sehingga saya bisa menolak ikut atau mengundurkan diri dari penelitian ini tanpa
kehilangan hak saya untuk mendapat pelayanan kesehatan. Juga saya berhak
bertanya atau meminta penjelasan pada peneliti bila masih ada hal yang belum jelas
atau masih ada hal yang ingin saya ketahui tentang penelitian ini.

Saya juga mengerti bahwa semua biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan
penelitian ini, akan ditanggung oleh peneliti, maka saya menyatakan setuju untuk
ikut dalam penelitian ini.

Saya dengan ini menyetujui semua data saya yang dihasilkan pada penelitian ini
disajikan dalam bentuk lisan maupun tulisan

NAMA TANDA TANGAN TGL/BLN/THN

Klien ................................. .............................. ..............................

Saksi 1 ................................ .............................. ..............................
Saksi 2 ............................... .............................. ..............................
Tempat memperoleh tambahan informasi
DISETUJUI OLEH
Nama : ade indra ari utama KOMISI ETIK PENELITIAN
Alamat : Jalan bantilan KESEHATAN
FAK. KEDOKTERAN UNHAS
Telepon : 082225538078 Tgl. 03/Oktober/2016