REFLEKSI KASUS Desember 2018

TERAPI CAIRAN PADA PASIEN INTRAOPERASI FRAKTUR

FEMUR SINISTRA

NAMA : Ade Indra Ari Utama

NO. STAMBUK : N 111 17 030

PEMBIMBING : dr. Salsiah Hasan, Sp.An, KIC

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ANASTESI DAN REANIMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ALKHAIRAAT

PALU

2018
 BAB I
PENDAHULUAN

Anestesiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai

tindakan meliputi pemberian anestesi, penjagaan keselamatan penderita yang
mengalami pembedahan, pemberian bantuan hidup dasar, pengobatan intensif
pasien gawat, terapi inhalasi dan penanggulangan nyeri menahun. Pada prinsipnya
dalam penatalaksanaan anestesi pada suatu operasi terdapat beberapa tahap yang
harus dilaksanakan yaitu pra anestesi yang terdiri dari persiapan mental dan fisik
pasien, perencanaan anestesi, menentukan prognosis dan persiapan pada pada hari
operasi. Sedangkan tahap penatalaksanaan anestesi terdiri dari premedikasi, masa
anestesi dan pemeliharaan, tahap pemulihan serta perawatan pasca anestesi.1
Menjaga agar volume cairan tubuh tetap relatif konstan dan komposisi
elektrolit di dalamnya tetap stabil adalah penting bagi homeostatis.Beberapa
masalah klinis timbul akibat adanya abnormalitas dalam hal tersebut.Untuk
bertahan, kita harus menjaga volume dan komposisi cairan tubuh, baik
ekstraseluler (CES) maupun cairan intraseluler (CIS) dalam batas normal.
Gangguan cairan dan elektrolit dapat membawa penderita dalam kegawatan medis
yang dapat menimbulkan kematian bila tidak dikelolam secara cepat dan tepat.
Hal tersebut terlihat misalnya pada diare, peritonitis, ileus obstruktif, terbakar,
atau pada pendarahan yang banyak.2
Gangguan cairan dan elektrolit dapat membawa penderita dalam
kegawatan yang kalau tidak dikelola dengan cepat dan tepat dapat menimbulkan
kematian.3
Elektrolit merupakan molekul terionisasi yang terdapat di dalam darah,
jaringan, dan sel tubuh. Molekul tersebut, baik yang positif (kation) maupun yang
negatif (anion) menghantarkan arus listrik dan membantu mempertahankan pH
dan level asam basa dalam tubuh. Elektrolit juga memfasilitasi pergerakan cairan
antar dan dalam selmelalui suatu proses yang dikenal sebagai osmosis
danmemegang peraran dalam pengaturan fungsi neuromuskular, endokrin, dan
sistem ekskresi.2

3
 Jumlah asupan air dan elektrolit melalui makan dan minum akan
dikeluarkan dalam jumlah relatif sama. Ketika terjadi gangguan homeostasis
dimana jumlah yang masuk dan keluar tidak seimbang, harus segera diberikan
terapi untuk mengembalikan keseimbangan tersebut.3
Tujuan utama terapi cairan perioperatif adalah untuk mengganti defisit pra
bedah, selama pembedahan dan pasca bedah dimana saluran pencernaan belum
berfungsi secara optimal disamping untuk pemenuhan kebutuhan normal
harian.Terapi dinilai berhasil apabila pada penderita tidak ditemukan tanda-tanda
hipovolemik dan hipoperfusi atau tanda-tanda kelebihan cairan berupa edema paru
dan gagal nafas.4
Dalam berbagai kondisi yang tidak sesuai, terkadang seseorang bisa
mengalami defisit cairan.Misalnya kondisi dehidrasi, luka bakar, dan perdarahan
berat. Kondisi lain misalnya saat perioperatif, yang timbul sebagai akibat puasa
pra-bedah yang kadang-kadang dapat memanjang, kehilangan cairan yang sering
menyertai penyakit primernya, perdarahan, manipulasi bedah, dan lamanya
pembedahan yang mengakibatkan terjadinya sequestrasi atau translokasi cairan.
Pada periode pasca bedah kadang-kadang perdarahan dan atau kehilangan cairan
(dehidrasi) masih berlangsung, yang tentu saja memerlukan perhatian khusus.3
Sampai saat ini terapi cairan dan elektrolit perioperatif masih merupakan
topik yang menarik untuk dibicarakan karena dalam prakteknya banyak hal yang
sulit ditentukan atau diukur secara objektif. Perhitungan cairan terkadang tidak
sama adekuat untuk memenuhi defisit cairan pada satu pasien, atau justru
berlebihan pada pasien lain.

4
 BAB II
LAPORAN KASUS

1. Identitas Penderita
 Nama : Ny Kaswari
 Umur : 50 tahun
 Alamat : Jl. Jati, Kel Nunu
 Agama : Islam
 Tanggal Pemeriksaan : 4 Desember 2018
 Operator : dr. Haris Tata, Sp.OT
 Dokter Anestesi : dr. Sofyan. B, Sp.An

2. Anamnesis
 Keluhan Utama : Nyeri pada paha kanan
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien perempuan masuk rumah sakit dengan keluhan keluarnya nyeri
pada paha kanan, Keluhan dialami sejak jam sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan disertai nyeri perut pada bagian luka bekas operasi. Nyeri
dirasakan terus menerus sejak keluar nanah pada bagian yang luka.
Demam (+) yang dialami 1 minggu yang lalu, mual (-), muntah (-), sesak
(-). BAB biasa dan BAK lancar seperti biasa.
o Riwayat alergi (-)
o Riwayat asma (-)
o Riwayat penyakit jantung (-)
o Riwayat DM (-)
o Riwayat penyakit berat lainnya.
o Riwayat operasi (-)
 Riwayat penyakit keluarga:
o Riwayat penyakit paru (-)
o Riwayat penyakit jantung (-)

5
 o Riwayat penyakit diabetes melitus (-)
3. Pemeriksaan Fisik
a. B1 (Breath)
Airway bebas, gurgling/snoring/crowing: (-/-/-), potrusi mandibular (-),
buka mulut 5 cm, jarak mentohyoid 4 cm, jarak hyothyoid 4 cm, leher
pendek (-), gerak leher bebas, tonsil (T1/T1), faring hiperemis (-),
frekuensi pernapasan 20 kali/menit, suara pernapasan : vesikular (+/+),
suara pernapasan tambahan ronchi (-/-),wheezing(-/-),skor Mallampati : 1,
massa (-), gigi ompong (), gigi palsu (-).

b. B2 (Blood)
Akral hangat, ekstremitas atas (+/+) dan ekstremitas bawah (+/+), tekanan
darah 130/80 mmHg, denyut nadi 86 kali/menit, reguler, kuat angkat,
bunyi jantung S1/S2 murni regular.

c. B3 (Brain)
Kesadaran compos mentis, pupil isokor 2mm/2mm, defisit neurologi (-).

d. B4 (Bladder)
Buang air kecil spontan dengan frekuensi 3-4 kali sehari berwarna
kekuningan.

e. B5 (Bowel)
Abdomen : tampak datar, peristaltik (+) kesan normal, mual (-), muntah (-)
massa (-),nyeri (-)

f. B6 Back & Bone

Skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-), edema ekstremitas atas (-/-), edema
ekstremitas bawah (-/-).

6
4. Pemeriksaan Penunjang
 Hasil Pemeriksaan Laboartorium
08/11/2018 Hasil Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Eritrosit 4.67 L: 4.5-6.5 P: 3.9-5.6 106/mm3
Hemoglobin 12.3 L: 13-17, P: 11-15 g/dl
Hematokrit 39.7 L: 40-54 P: 35-47 %
Trombosit 452 150–500 103/mm3
Leukosit 29.3 4.0-10.0 103/mm3

08/11/2018 Hasil Rujukan Satuan

Kimia Darah
Albumin 2.8 3.2 – 4.5 mg/dl
SGPT 20 0.0 – 41.0 U/L
SGOT 19 0.0 - 37.0 U/L

08/11/2018 Hasil Rujukan

Seroimmunologi
HbsAg Non-reaktif Non-reaktif

 Pemeriksaan USG
Kesan : (-)

5. Diagnosis Kerja :
Closed Fracture Distal Femur Dextra+ PS ASA I

7
6. Kesan Anestesi
Perempuan 50 tahun dengan diagnosis Closed Fracture Distal Femur Dextra+
PS ASA I

7. Persiapan Pre Operatif

- Surat persetujuan operasi (+), surat persetujuan tindakan anestesi (+)

- Puasakan 8 jam sebelum operasi

- Teknik anestesi : Regional Anastesi (SAB)

8. Durante Operatif
 Di Kamar Operasi
o Persiapan dasar Intubasi
o Laringoskop
o ETT
o Introducer (stylet)
o Oral dan nasal airway
o Suction
o Assistant yang terlatih
o STATICS: Scope → stetoskop, laringoskop
Tubes → ETT (cuffed) size 6,5 mm
Airway → orotracheal airway
Tape → plester untuk fiksasi
Introducer → untuk memandu agar pipa ETT mudah dimasukkan
Connector → penyambung antara pipa dan ventilator
Suction → memastikan tidak ada kerusakan pada alat suction
o Peralatan monitor : tekanan darah, nadi, oksimetri berdenyut, dan
EKG.
o Peralatan resusitasi dan obat-obatan emergensi : sulfat atrofin,
lidokain, adrenalin, dan efedrin.

8
  Laporan Anestesi Durante Operatif
 Jenis anestesi : General anestesi dengan teknik intubasi
ETT No. 6,5
 Lama anestesi : 11.30 – 13.50
 Lama operasi :10:05 – 11.58 (2 jam + 3 menit)
 Anestesiologi : dr. Sofyan. B, Sp.An
 Ahli Bedah : dr. Haris Tata, Sp.OT
 Posisi : Supinasi
 Infus : di tangan kiri dan kanan
 Jumlah medikasi
- Sedacum 2 mg
- Ketorolac 30 mg
- Ondasentron 4 mg
 TindakanAnastesi
Sistole Diastole Pulse
Jam Terapi
(mmHg) (mmHg) (x/m)
Sedacum 2 mg
Fentanyl 50 mcg
(11.30) 112 68 69
Propofol 100 mg
Tramus 25 mg
(11.35) 102 59 68
(11.40) 98 56 88
(11.45) 99 56 71
(11.50) 118 58 70
(11.55) 121 60 71
(12.00) 116 66 70
Fentanyl 30 mcg
(12.05) 107 49 67
Propofol 40 mg
(12.10) 118 73 82
(12.15) 120 70 74
(12.20) 121 74 70

9
 (12.25) 126 73 75
(12.30) 125 78 102
(12.35) 128 69 98
(12.40) 136 82 90
(12.45) 118 68 80
(12.50) 121 78 78
(12.55) 117 72 81
(13.00) 110 68 93
(13.05) 121 68 98
(13.10) 116 79 90
(13.15) 108 63 90
(13.20) 106 67 88
(13.25) 117 61 89
(13.30) 115 68 88
(13.35) 110 72 91 Ketorolac 30 mg
(13.40) 98 68 90
(13.45) 100 66 91 Petidine 20 mg

 Cairan
 Pemberian Cairan:
o Cairan masuk :
Pre-operatif kristaloid RL 500 cc
Durante operatif :Kristaloid RL+NaCl 0,9% 1200 cc + Koloid
Darah WB 500 cc
Total input cairan :2200 cc

o Cairan keluar :
Perdarahan :+1400 cc
Urin : ± 1500 cc
Cairan lambung : ± 300 cc
Total output cairan : Perdarahan 1400 cc, Urin ± 1500 cc,Cairan
lambung ± 300 cc
= 1850

10
9. Post Operatif
1. Nadi, pernapasan, aktivitas motorik.
2. Memasang O2 2 L/menit nasal kanul.
3. Analgetik.
4. Skor pemulihan pasca anestesi:
 Alderete Score
o Aktivitas = Mampu menggerakkan 4 ekstremitas (2)
o Respirasi = Dangkal namun pertukaran udara adekuat (1)
o Sirkulasi = TD ± 20% dari nilai pre anestesi (2)
o Kesadaran = sadar, siaga, orientasi (2)
o Warna kulit = pucat (1)
o Skor Pasien (8)

Perintah di ruangan:
a. Awasi tanda vital (TD, Nadi, Pernapasan tiap ½ jam)
b. Bila kesakitan, beri analgetik.
c. Program cairan, infus RL 20 tetes/menit

BAB III

11
 PEMBAHASAN

Pasien perempuan 50 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri

pada paha kanan. Keluhan dialami sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan disertai nyeri perut pada bagian luka bekas operasi.Nyeri dirasakan terus
menerus sejak keluar nanah pada bagian yang luka.Demam (+) yang dialami 1
minggu yang lalu. Pemeriksaan fisik dari tanda vital didapatkan tekanan darah
110/70 mmHg, nadi 88 x/menit, respirasi 20 x/menit. Pada pemeriksaan fisik juga
didapatkan abdomen tampak datar, permukaan eritem, fistula (+) ± 2 cm di area
umbilikus, dan nyeri (+) regio umbilikus. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan
adalah hematologi rutin, pemeriksaan kimia darah, pemeriksaan HbsAg dan USG
abdomen. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis yaitu 29.3 x
103/mm3, serta USG abdomen dengan kesan abses subcutan regio iliacadextra
dengan ukuran 3,91 cm x 1,80 cm. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang, pasien didiagnosis dengan Fistula enterkutaneus.
Pasien pada kasus ini dilakukan tindakan bedah berupa laparotomi.Jenis
anestesi yang dipilih adalah general anestesi dengan intubasi. Sebelum dilakukan
operasi, pasien diperiksa terlebih dahulu, meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang untuk menentukan status fisik (ASA), serta ditentukan
rencana jenis anestesi yang akan dilakukan yaitu general anestesi dengan intubasi.
Pasien memiliki riwayat penyakit sistemik yaitu adanya tanda-tanda infeksi
yang ditandai dengan riwayat demam dan leukositosis pada pasien sehingga
dikategorikan dalam kategori ASA II. Adapun klasifikasi status fisik pra anestesia
berdasarkan American Society of Anesthesiologist (ASA) adalah sebagai berikut.
ASA I : pasien penyakit bedah tanpa disertai penyakit sistemik
ASA II : pasien penyakit bedah disertai dengan penyakit sistemik ringan sampai
sedang.
ASA III : pasien penyakit bedah disertai dengan penyakit sistemik berat yang
disebabkan oleh berbagai penyebab tetapi tidak mengancam jiwa.
ASA IV : pasien penyakit bedah disertai dengan penyakit sistemik berat yang
secara langsung mengancam kehidupnnya.

12
ASA V pasien penyakit bedah yang disertai dengan penyakit sistemik berat yang
sudah tidak mungkin ditolong lagi, dioperassi ataupun tidak selama 24 jam
passien akan meninggal.
ASA VI Pasien yang didiagnosis mati otak yang organ tubuhnya di keluarkan
untuk tujuan donor.

TERAPI CAIRAN
Terapi cairan berfungsi untuk mengganti defisit cairan saat puasa sebelum
dan sesudah pembedahan, mengganti kebutuhan rutin saat pembedahan,
mengganti perdarahan yang terjadi, dan mengganti cairan yang pindah ke rongga
ketiga. Seluruh cairan tubuh didistribusikan ke dalam kompartemen intraselular
dan kompartemen ekstraselular. Selanjutnya kompartemen ekstraselular dibagi
menjadi cairan intravaskular dan interstisial.
Berat Badan : 55 kg
Jumlah perdarahan : 1400 cc
 EBV = BB (Kg) x 60 ml/kgBB
= 55 x 60 ml/kgBB = 3.300ml
 % Perdarahan = Jumlah Perdarahan : EBV x 100%
= 600 : 3300 x 100%
= 0.18 x 100%
= 1.8 %
Cairan masuk
- Pre operatif : Kristaloid NaCl0,9 % 500 cc
- Durante operatif : Kristaloid RL 1000 cc
Koloid HES 6% 500 cc
- Total input cairan : 2000cc

Cairan keluar durante operatif

- Perdarahan : ± 600 cc

13
 - Urin : ± 100 cc
- Cairan lambung : ± 300 cc
- Total output cairan : ± 1000 cc

Perhitungan Cairan
a. Input yang diperlukan selama operasi :
1) Cairan Maintanance (M)
M = 10 kg pertama : 10 kg x 4 cc = 40 cc
10 kg kedua : 10 kg x 2 cc = 20 cc
Sisa berat badan : 35 kg x 1 cc = 35 cc +
Total 95 cc/jam
M selama 2jam = 95 cc x 2 jam
= 190 cc (dalam 2 jam operasi)
2) Cairan defisit selama puasa (P)
P = Lama puasa x Maintenance
= 6 x 95 cc
= 570cc
Cairan yang masuk saat puasa
Cairan masuk puasa = Jumlah infus (tpm) x Lama Puasa
(menit)/20
= 20 x 360/20
= 7200/20
= 360cc
Cairan defisit puasa – Cairan masuk puasa = 570cc – 360cc
= 210 cc
3) Stress Operasi berat = 8cc/kgBB/jam x BB
= 8cc x 55 kg
= 440 cc/jam
4) Cairan defisit darah selama operasi = 600 cc
 500 cc digantikan dengan cairan koloid 500 cc
 100 cc x 3 = 300 cc digantikan dengan cairan kristaloid

14
 5) Total kebutuhan cairan selama 2 jam operasi
Kebutuhan cairan operasi
= M + DefisitCairan Selama Puasa + Stress Operasi + Urin +
defisit darah selama operasi + Cairan lambung
= 190 + 210 + 440 + 100 +500 + 300 + 300
= 2040 cc
Cairan keluar selama operasi
= Defisit darah selama operasi + urin + cairan lambung + stress
operasi
= 600 + 100 + 300 + 440
= 1440 cc
b. Cairan masuk
▪ Kristaloid : 500 cc + 1000 cc = 1500 cc
▪ Koloid : 500 cc
▪ Whole Blood : -
▪ Total cairan masuk : 2000 cc
c. Keseimbangan Cairan
▪ Cairan masuk – cairan yang keluar = 2000 cc – 1440cc
= +560cc
Terapi Cairan Post-operatif
Kebutuhan air untuk penderita di daerah tropis dalam keadaan basal
sekitar kurang lebih 50 cc/kgBB/24jam. Sehingga kebutuhan air untuk pasien
ini adalah 50 cc/kgBB/24 jam = 2750cc/24jam
Untuk mengoreksi terhadap gangguan keseimbangan yang disebabkan
terapi cairan tersebut. Monitoring organ-organ vital dilanjutkan secara seksama
meliputi tekanan darah, frekuensi napas, suhu tubuh dan warna kulit.
Pemberian cairan postoperatif yang tidak sesuai jumlah sebenarnya, sudah
dapat membuat pasien teresusitasi dengan baik sehingga pada pemberian terapi
cairan tidak harus sepenuhnya sesuai dengan jumlah yang sebenarnya karena
tubuh setiap orang memiliki perbedaan dalam melakukan kompensasi terhadap

15
 gangguan cairan yang terjadi. Respon tubuh tergantung status fisik, umur dan
lain sebagainya. Tetapi kita harus memonitoring tanda vital dan tanda yang
lainnya agar dapat menentukan apakah resusitasi cairan sudah dapat dihentikan
atau tidak untuk mencegah edema paru yang akan terjadi jika cairan berlebih
diberikan.
Pada pukul 13.45 WITA, pembedahan selesai dilakukan, dengan
pemantauan akhir TD 100/60 mmHg; Nadi 81x/menit, dan SpO2 100%.
Pembedahan dilakukan selama 2 jam dengan perdarahan ± 600cc. Selama di
ruang pemulihan, jalan napas dalam keadaan baik, pernapasan spontan dan
adekuat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Purmono A., 2015. Buku Kuliah Anastesi. EGC : Jakarta.

16
2. Guyton AC, Hall J.E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Penerjemah:
Rachman L.Y. et al. Edisi 11. EGC. Jakarta.
3. Pandey CK, Singh RB. 2003. Fluid and electrolyte disorders. Indian
J.Anaesh. 47(5):380-387.
4. Hartanto WW. 2007. Terapi Cairan dan Elektrolit Perioperatif. Bagian
Farmakologi Klinik dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadjaran.

17