KUESIONER PENGUMPULAN DATA

No respondan :

Nama responden :

Alamat :

Status gastritis : Ya/Tidak

I. Karakteristik responden
1. Umur : Tahun
2. Jenis kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan
3. Status sosial ekonomi : a. Renah (< Rp 650.000)
b. Sedang (Rp 650.000)
c. Tinggi (>Rp 650.000)

II. Pola Makan

Jawaban
No. Pertanyaan Kadang- Tidak
Selalu Sering
Kadang Pernah
1. Apakah sehari-hari makanan Anda
teratur ?
2. Apakah Anda suka mengkonsumsi
makanan pedas?
3. Seberapa sering Anda mengkonsumsi
makanan pedas?
4. Apakah Anda suka mengkonsumsi
makanan yang rasanya asam?
5. Seberapa sering Anda mengkonsumsi
makanan yang rasanya asam?
6. Seberapa sering Anda mengkonsumsi
makanan/minuman dalam keadaan
panas?
III. Stress
No. Pertanyaan Jawaban
Selalu Sering Kadang- Tidak
 Kadang Pernah
1. Apakah Anda merasa tegang atau
cemas tanpa alasan yang tepat?
2. Apakah Anda merasa kaget/cemas
ketika kejadian/peristiwa yang tidak
terduga di alami dalam kehidupan
sehari-hari?
3. Apakah Anda menyalahkan orang lain
ketika keadaan atau nasib berjalan tidak
sesuai dengan yang diinginkan?
4. Apakah Anda mempunyai banyak
masalah?
5. Apabila Anda merasa tidak dapat
mengatasi masalah yang di alami?
6. Apakah Anda merasa hubungan baik
dengan orang lain terganggu?
7. Apakah Anda merasa tidak ada kasih
sayang yang besar di sekitar lingkungan
Anda?
8. Apakah anda merasa tidak ada yang
menghormati ataupu menghormati
Anda?
9. Apakah Anda tidak bisa mengendalikan
atau menahan emosi?
10. Apakah Anda merasa gugup?
11. Apakah Anda merasakan khawatir yang
berlebihan tentang masa depan?
12. Apakah Anda merasa jengkel dan
marah?
13. Apakah Anda merasa sulit
berkonsentrasi?
14. Apakah Anda merasa sukar tidur pada
malam hari?
15. Apakah Anda merasa sakit kepala?
16. Apakah Anda sering merasakan jantung
berdebar-debar karena keadaan takut
atau cemas?
17. Apakah Anda sering merasa bingung?
18. Apakah Anda sering tidak berminat
makan?