FORM PELAYANAN TINDAKAN OPERASI

Nama :
Tgl Lahir/Umur:
LEMBAR VERIFIKASI DAN No RM :
PENANDAAN LOKASI PASIEN PRAOPERASI ............................................................
Jenis Kelamin : L / P Ruang :
Tgl Masuk : Kelas :
No Register :
Asesmen Pra Operasi Anamnesa:
Tanggal........./......../..... jam........WIB Riwayat Alergi:
Data subyektif ( anamnesis ): □ Ya (......................................)
□ Tidak
Riwayat Penyakit Penyerta:
□ Asma □ DM □ Hipertensi
Data obyektif ( pemeriksaan fisik ) : □ Stroke □ Jantung □ Paru
Kesadaran + □ CM □ Somnolen □ Soporos □ Sopor / coma □ Lain - lain ......
Tekanan Darah mmHg Nadi x/ menit Pemeriksaan Fisik:
Suhu ᵒC Pernafasan x / menit

Catatan Penting

Hasil Pemeriksaan Penunjang yang telah

I teridentifikasi secara benar:
R Diagnosa Praoperasi □Thorax Foto /USG □ EKG
□ Laboratorium □ Lain-lain.....
I
Rencana Operasi Konsultasi dengan spesialis lain:
. □ Ya.................
I Posisi pasien dalam operasi □ Tidak
R
J Perkiraan lama Operasi Level ASA:1/2/3/4/5/E
. Rencana Anestesi:
Antibiotik Profilaksis □ Umum □ Epidural □ Blok Perifer
I □ Regional □ MAC(Monitoring Anesthesia Care)
G □
D Tanggal Pemeriksaan : / /
.
K Tanda Tangan DPJP Operator Tanda Tangan DPJP Anestesi
B

................................................................. .............................................................
Berikan tanda garis (−)/ lingkaran(○)/ panah(→)menggunakan marker pada gambar dibawah ini dan pada
tubuh pasien sesuai dengan rencana area tempat insisi luka operasi bila dapat dilakukan,penandaan tidak
boleh menggunakan tanda silang (x).
Gambar sesuai dengan area tempat insisi Deskripsi singkat
Depan Belakang Sisi kanan Sisi kanan

Tanda tangan Pasien / Keluarga

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
tentang tujuan dan pentingnya dilakukannya verifikasi dan penandaan
pada area operasi dan sudah mengerti dan memahami
.....................................................