HUBUNGAN ANTARA KESESUAIAN TERAPI ANTIBIOTIK EMPIRIS DAN

KADAR PROCALCITONIN PADA PASIEN COVID-19 YANG DISERTAI

DENGAN INFEKSI SEKUNDER BAKTERI PARU DI ICU RSUP DR
SARDJITO

I. Identitas Pasien

Inisial pasien
No. rekam medis
Jenis kelamin
Usia
Tanggal MRS
Tanggal masuk ICU
II. Kriteria Eksklusi

Peritonitis (Y/T)
CKD gr V (Y/T)
Pankreatitis (Y/T)
III. Antibiotik dan Kultur

Antibiotik empiris
Tanggal kultur sputum
Jenis bakteri
Sensitivitas (Y/T)
IV. Kadar Procalcitonin

Tanggal pemeriksaan Kadar

Procalcitonin 1
Procalcitonin 2
Procalcitonin 3
Procalcitonin 4

Pengambil sampel :
Tanda Tangan :
Tanggal : …………… Jam : …………….

Verifikasi Peneliti :
 FAKTOR-FAKTOR RISIKO INFEKSI BAKTERIAL DARAH PADA PASIEN
COVID-19 YANG DILAKUKAN KULTUR DARAH DI ICU COVID RSUP DR
SARDJITO YOGYAKARTA

Tanggal MRS:

Identitas Pasien

Inisial Pasien
No Rekam Medis
Umur
Jenis kelamin
Berat badan
Tinggi badan
BMI

Anamnesis

PARAMETER Ya Tidak
Riwayat Komorbid Diabetes mellitus
Hipertensi
PPOK
Gagal Jantung kronik (CHF)
Gagal Ginjal Kronik (CKD)
Monitor invasif CVC/HD Cath Subclavia
CVC/HD Cath Jugularis
CVC/HD Cath Femoral
Arteri line
Obat Tocolizumab (Actemra)
Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum Composmentis / Somnolen / Koma/tersedasi

Glasgow Coma Scale (GCS) E V M

Tekanan Darah mmHg

Support :
o Nor epinefrin
o Vassopresin
o Epinefrin
o Dopamine
o Dobutamin
Denyut Jantung
kali/menit

Laju Pernafasan
kali/menit

Saturasi Oksigen %
Suplementasi Oksigen NK :
NRM :
NIV :

Ventilator :

Suhu tubuh ⁰C
Derajat/Keparahan Saat masuk Ringan/Sedang/Berat / Kritis
ICU

Pemeriksaan penunjang

Jenis Pemeriksaan Tanggal Pemeriksaan Hasil

Swab PCR

Kultur darah

Pengambil sampel :
Tanda Tangan :
Tanggal : …………… Jam : …………….

Verifikasi Peneliti :