CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS KLAIM PASIEN COVID 19 (RAWAT INAP)

Nama
No CM
Komorbid Diabetes Melitus (DM)
Ginjal
STEMI/NSTEMI
Hipertensi
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Tuberculosis (TB)
Penyakit terkait geriatric
Penyakit terkait Autoimun
Penyakit kronis lain yang diperberat oleh kondisi penyakit COVID-19
.................................................................
Kriteria Suspek ≥ 60 thn dgn atau tanpa komorbid
Masuk Rawat < 60 thn dgn Komorbid
Inap Pneumonia Berat (tdk ada penyebab lain)
Propable ISPA Berat/ARDS
Konfirmasi Tanpa Gejala (surat keterangan kepala puskesmas tdk ada fasilitas isoman)
Tanpa gejala dengan komorbid
Konfirmasi dengan gejala ringan/sedang/berat
Pasien suspek/propable/konfirm dengan coinsidens

No Berkas Check List Keterangan

1. Swab PCR 1 Tgl pemeriksaan :
Tgl keluar/validasi :
Swab PCR 2 Tgl pemeriksaan :
Tgl keluar/validasi :
Swab PCR 3 Tgl pemeriksaan :
Tgl keluar/validasi :
2. EKG*
3. Echocardiography*
4. CTG untuk ibu hamil*
5. Form Identifikasi Bayi Baru Lahir dgn APGAR Score*
6. Rekonsilasi Obat Kronis Komorbid*
7. Form Penggunaan Ventilator Mekanik* NIV dan HFNC termasuk kategori ventilator
8. Laporan Operasi/Persalinan Koinsidens*
9. SPR (Surat Pengantar Registrasi) Rawat Inap Tertulis jelas diagnosis COVID sebagai dan
 Ruang perawatan ICU/Isolasi COVID
SPR Pindah Ruangan (untuk discarded) Tertulis jelas diagnosis comorbid/coinsidens
10. Surat Kematian*
11. Surat penolakan pemulasaran jenazah bermaterai Untuk pasien yang keluarganya menolak
KIE penolakan pemulasaran pemulasaran protokol COVID*
Form Penyelidikan/Penelusuran Epidemiolgi
12. Surat Rujukan Masuk Untuk Pasien yang dirujuk dari Faskes lain*
Hasil swab dari faskes perujuk
Hasil lab dari faskes perujuk
Hasil rontgen thorax /CT scan thorax dari faskes
perujuk
13. Surat rujukan keluar Untuk pasien yang dirujuk ke Faskes lain*
Berita Acara penggunaan ambulanas
14. Surat keterangan kepala puskesmas tdk ada fasilitas
isoman (untuk terkonfirmasi tanpa gejala)*

Kepala Instalasi Perawat

(........................................) (........................................)
 CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS KLAIM PASIEN COVID 19 RAWAT JALAN

Nama
No CM
Komorbid Diabetes Melitus (DM)
Ginjal
ST Segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI)
Non-ST-segment Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI)
Hipertensi
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Tuberculosis (TB)
penyakit terkait geriatric
penyakit terkait Autoimun
Penyakit kronis lain yang diperberat oleh kondisi penyakit COVID-19
.................................................................

Kriteria Rawat Jalan Suspek Dengan komorbid/penyakit penyerta

Tanpa komorbid/penyakit penyerta

Probable (DOA/DOE)
Konfirmasi

No Berkas Check List Keterangan

1. WNI : NIK KTP/KK/Surat Keterangan dr
kelurahan/Surat keterangan
disdukcapil/SJP Direktur RS
WNA : Passport/KITAS/no UNHCR
Surat keterangan dari dinas sosial untuk orang
terlantar*
Surat Keterangan Lahir/Akta Lahir untuk bayi* Dilampirkan KK
2. Resume Medis Rawat Jalan
3. Form Screening Rawat Jalan
4. Lab darah rutin Untuk pasien Probable di IGD dapat
 ditambahkan pemeriksaan lab lain sesuai
indikasi*
5. Rontgen Thorax
Jika tidak bisa Rontgen (hamil, ggn Jiwa, gaduh
gelisah) Surat Keterangan DPJP
6. EKG*
7. Hasil Swab PCR Sebelumnya Tgl pemeriksaan :
Tgl keluar/validasi :
8. Kwitansi Rawat Jalan
Bukti transaksi Poliklinik/IGD
Bukti transaksi obat
Bukti transaksi laboratorium
Bukti transaksi radiologi
9. Surat Kematian untuk pasien DOE/DOA*
10. Bukti pemulasaraan jenazah Untuk pasien dengan pemulasaraan protokol
COVID*
11. Surat penolakan pemulasaraan jenazah Untuk pasien yang keluarga menolak
bermaterai pemulasaraan protokol COVID*
KIE penolakan pemulasaraan
Form Penyelidikan Epidemiolgi
12. Surat Rujukan Masuk Untuk Pasien yang dirujuk dari faskes lain*
Hasil swab dari faskes perujuk
Hasil lab dari faskes perujuk
Hasil rontgen thorax /CT scan thorax dari faskes
perujuk

PN Poli/IGD

(........................................)
Catatan:

Untuk pasien yang DOE dapat diklaim sebagai pasien rawat inap jika pelayanan di IGD > 6 jam (lihat Checklist Kelengkapan Berkas Klaim Pasien
Covid 19 Rawat Inap)