SOSIALISASI KMK 1112

JUKNIS KLAIM COVID-19

Untuk pelayanan per 1 Januari 2022

dr. Kartika Achmad

CASEMIX RSPKT 2022
우리 팀은 편도로만 가
MASA KADALUARSA KLAIM COVID-
19
1. Klaim Bulan Pelayanan 2020

31 Mei 2021

2. Klaim Bulan Pelayanan Januari 2021 – Oktober 2021

31 Desember 2021

3. Klaim Bulan Pelayanan November 2021 dst

2 bulan setelah pelayanan

 PASIEN COVID-19 DIRAWAT SEJAK TANGGAL
1 JANUARI 2022
1. DEFINISI/BATASAN PENGERTIAN
KASUS SUSPEK KASUS PROBABLE KASUS KONFIRMASI
A) Memiliki salah satu kriteria klinis Kasus suspek yang meninggal dengan Kasus dengan hasil NAAT Positif (RT-PCR
dibawah ini : gambaran klinis meyakinkan Covid-19 Positif) atau
dan memiliki salah satu kriteria berikut :
-Demam akut/batuk -tidak dilakukan pemeriksaan NAAT/ RDT- Kasus dengan RDT-Ag Positif (sesuai kriteria
-Memiliki  min 3 gejala : demam, batuk, lemas, Ag atau NAAT)
sakit kepala, nyeri otot, nyeri tenggorokan, -Hasil pemeriksaan NAAT/RDT-Ag
pilek/hidung tersumbat, sesak nafas, diare, tidak memenuhi kriteria kasus konfirmasi
anoreksia/mual/ muntah, penurunan maupun bukan covid-19 discarded
kesadaran, anosmia, ageusia
-ISPA demam >38 dan batuk dlm 10 hr
B) Riw. Kontak dg kasus probable/konfirmasi
dan memenuhi kriteria A)
C) RDT-Ag positif pada daerah A dan B tanpa
gejala dan bukan kontak erat
 1. DEFINISI/BATASAN PENGERTIAN
KOMORBID
Suatu keadeaan dimana pasien telah memiliki
penyakit yang diderita sebelumnya, bersifat
kronik dan akan memperberat perjalanan
penyakit covid-19 sesuai dengan pedoman
pencegahan dan pengendalian covid-19
KOMPLIKASI KOINSIDENS
Adalah penyakit yang timbul akibat dari Adalah suatu keadaan dimana terdapat 2
perawatan pasien covid-19 yg tdk ada penyakit atau lebih yang terjadi dalam 1
sebelumnya dan/atau merupakan episode perawatan covid-19 secara
perjalanan penyakitnya. bersamaan, tidak saling berhubungan, dan
bukan merupakan penyakit kronis
sebelumnya
Contoh :
-Ventilator Associated Pneumonia
-Thromboemboli Vena
-Stress Ulcer
-dll
KMK 5671 MANAJEMEN
TATA KLINIS COVID-19
(19/08/2021)
 2. Kriteria Pasien Yang Dapat Diklaim Biaya Pelayanannya
RAWAT JALAN
Untuk Pasien konfirmasi membawa hasil PCR (+) kurang
dari 7hr :
- Pasien susp dengan/tanpa penyakit penyerta
- Wajib melampirkan bukti pemeriksaan lab darah rutin
dan x-ray thorax dan/atau radiologi lainnya.
Untuk Pasien konfirmasi dengan hasil Antigen (+) (sesuai
kriteria NAAT) (paling lama 1hr) :
- Hasil pemeriksaan klinis dari DPJP atau bukti pemeriksaan
lab darah rutin atau x-ray thorax dan/atau radiologi lainnya.
- SK Kepala Dinkes mengenai kriteria RDT-Ag
RAWAT INAP
1. Pasien Suspek
a. Usia ≥60th dengan/tanpa komorbid
b. Usia <60th dengan komorbid
c. ISPA berat/pneumonia berat yg butuh perawatan RS
d. Pasien tanpa gejala/tanda ISPA dengan hasil X-Ray
Thorax atau pemeriksaan klinis DPJP yg mendukung
2. Pasien Probable
3. Pasien Konfirmasi dengan PCR atau Antigen (sesuai
kriteria)
a. Tanpa gejala/gejala ringan (pakai suket puskes)
b. Tanpa gejala/gejala ringan dg komorbid tidak terkontrol
c. Pasien gejala sedang, berat/kritis
Hasil PCR max 7hr
3. BATASAN PENJAMINAN

Pasien Suspek/Probable/Konfirmasi yang masuk triase, dapat dipulangkan

dari RS apabila tergolong pada kasus suspek dengan gejala klinis ringan
atau konfirmasi dengan gejala klinis ringan untuk selanjutnya dilakukan
rujukan ke RS Darurat/Lapangan atau dapat melanjutkan Isoman atau
Isolasi terpusat dengan pantauan Puskesmas
• Dibuktikan dengan hasil pemeriksaan klinis yg dituangkan dalam resume medis dan/atau
melampirkan bukti hasil pemeriksaan lab PCR dari RS atau dari fasilitas kesehatan lainnya atau
dengan hasil RDT-Ag

Pasien Suspek/Probable/Konfirmasi dengan atau tanpa gejala ISPA dapat

dipulangkan dari perawatan di RS dengan dibuktikan perbaikan klinis dari
asesmen DPJP dengan atau tanpa dilampirkan gambaran radiologis atau
pemeriksaan darah atau melampirkan hasil PCR/RDT-Ag
 3. Batasan Penjaminan
Alih rawat non isolasi berdasarkan perbaikan klinis oleh
asesmen DPJP dan sudah memenuhi kriteria selesai isolasi

Pasien Suspek/Probable/Konfirmasi Covid-19 yang meninggal

baik dalam perawatan atau DOA dan tidak sempat PCR maka
pemulasaran jenazah sesuai dengan tata laksana Covid
dibuktkan dengan melampirkan bukti pemulasaran jenazah
covid atau list data PE dari dinkes (misal hasil pcr keluarga yg
positif)
Pasien dengan Varian of Concern/Strain
Baru
Dilakukan rawat inap di rumah sakit untuk kasus suspek covid-19 dg riwayat perjalanan
internasional ke negara dg strain baru dengan gejala sedang, berat dan kritis.

Pasien suspek strain baru pelaku perjalanan internasional dengan gejala sedang/berat/kritis
dipulangkan dari RS dan/atau dapat melanjutkan perjalanan dibuktikan dengan hasil PCR negative
oleh laboratorium jejaring yg ditetapkan balitbangkes

Pasien konfirmasi strain baru pelaku perjalanan internasional dilakukan pemeriksaan followup PCR
sesuai pertimbangan klinis DPJP.
TARIF 2022
 KELENGKAPAN BERKAS KLAIM
COVID
1. Resume Medis yang ditulis dengan JELAS, LENGKAP DAN MUDAH DIBACA dengan memuat antara lain :

Keluhan, gejala, dan riwayat penyakit

Diagnosis (tulis semua diagnosis)

Hasil laboratorium, radiologi dan penunjang lainnya

Terapi/pengobatan/tindakan

Keterangan penggunaan ventilator (wajib ada tanggal dan jam intubasi/ekstubasi)

Keterangan penggunaan HFNC/NIV

Jumlah pemberian (jumlah kantong) Terapi Plasma Konvalesen (TPK) jika terdapat pengajuan klaim TPK

Keterangan resusitasi (CPR wajib ditulis), hari/tgl/jam ditulis bila pasien meninggal

Informasi lain yang mendukung diagnosis sekunder.

2. Kartu identitas pasien yang jelas terbaca (contoh: Nomor Induk Kependudukan (NIK),
Kartu Keluarga, atau surat keterangan dari kelurahan bagi WNI dan KTP-el yang memuat
Nomor Induk Kependudukan (NIK) bagi WNA

3. Surat keterangan kematian bila pasien meninggal (copy)

4. Surat Persetujuan/Konfirmasi Penggantian Pembayaran Jaminan COVID-19 yang

ditandatangani oleh petugas administrasi klaim yang ditunjuk oleh rumah sakit dan
pasien/penanggungjawab pasien (formulir 4) wajib ada rajal ranap

5. Surat Keterangan Kepala Puskesmas untuk pasien konfirmasi tanpa gejala/gejala ringan
yang dirawat di RS Darurat/RS Induk
Contoh SPJ
(Formulir 4)
 JANGAN
LUPA
• PASIEN KONFIRMASI GEJALA RINGAN BILA DIRAWAT DI RS INDUK ATAUPUN RS
DARURAT : BUTUH SUKET PUSKESMAS, SEGERA LAPOR KE PUSKESMAS
WILAYAH TINGGAL PASIEN MAKSIMAL 2x24JAM SETELAH MRS
• SURAT JAMINAN PELAYANAN WAJIB DIISI DAN DISERTAKAN SAAT PASIEN
PULANG
• LENGKAPI RESUME (TULISLAH APA YANG KITA KERJAKAN) KARENA PENILAIAN
MUTLAK DARI RESUME MEDIS
 TERIMA KASIH

CASEMIX 2022
우리 팀은 편도로만 가