POIN-POIN

PENTING
DALAM KLAIM
COVID-19

BERDASARKAN KMK 1112 TAHUN 2022

Dahlia Anggraini - PPII

PERAN DAN FUNGSI
Kementerian Kesehatan : Pembayaran
Menyelesaikan
Dispute (TPKD)

BPJS Kesehatan :
Pengeloaan Administrasi
Verifikasi Klaim
Koordinasi
Melaporkan BAHV
komponen
pembiayaan

akomodasi (kamar dan

pelayanan di ruang gawat
administrasi pelayanan darurat, ruang rawat inap, jasa dokter tindakan di ruangan
ruang perawatan intensif,
dan ruang isolasi)

pemeriksaan penunjang
diagnostik (laboratorium
pemakaian ventilator dan radiologi sesuai bahan medis habis pakai obat-obatan
dengan kebutuhan medis
pasien COVID-19)

alat kesehatan termasuk

pelayanan kesehatan lain
penggunaan Alat
ambulans rujukan pemulasaraan jenazah sesuai kebutuhan medis
Pelindung Diri (APD) di
pasien COVID-1
ruangan
Metode bayar

Tarif INA-CBG
• Untuk pelayanan perawatan
pasien Rajal & Ranap
• KIPI

TOP UP
Untuk pelayanan pemulasaraan jenazah yang
disertai dengan bukti layanan
Norma Pengkodingan

https://en.wikipedia.org/wiki/Goal
Proses input
• NIK
• Variabel lain mengikuti E-Klaim
• Komorbid & Komplikasi dipilih sesuai
kondisi pasien disertai dengan data
dukung
• Terdapat Check List utk tarif RS
lapangan/RS Darurat Covid-19
• Khusus perawatan mulai 1 okt 2021, input
disesuaikan kondisi medis pasien
 KODING
Terkonfirmasi Diagnosa Prosedur
Sekunder
Dikoding sesuai
DU
Pada kasus terdapat ICD9CM
Pasien : U07.1
diagnose selain Covid-19 HFNC : 93.960
Suspek/ Probable : U07.2
CONTOH KODING

Kasus Komorbid & Komplikasi wajib tersedia informasi

anamnesis dan atau hasil pemeriksaan penunjang disertai
dengan tatalaksananya
 Waktu
pengajuan
klaim
• Klaim Regular : maksimal
2 bulan (60hari kalender)
sejak pasien pulang
• Klaim Pending : 14 hari
kerja sejak terbit BAHV
(Max 2x pengajuan)
• Klaim Dispute : 10 hari
kerja dari direvisi sampai
dengan closing
• TTD & Upload BAHV
Dispute : 3 hari kerja
Covid-19 per 1 januari 2022

https://en.wikipedia.org/wiki/Goal
 SUSPEK
Klinis Riwayat Kontak
1. Demam Akut & batuk
Rapid
2. Minimal 3 gejala
Antigen

+
3. ISPA + Riw Demam/ Dengan catatan
Demam > 38C + memiliki klinis
Batuk 10 hari terakhir
4. Anosmia
5. Ageusia
 PROBABLE
TIDAK
Hasil
kasus suspek yang DILAKUKAN NAAT/ RDT-Ag
meninggal dengan PEMERIKSAAN
gambaran klinis
meyakinkan NAAT/ RDT-Ag diragukan
COVID-19
 KONFIRMASI

• Komorbid
RT-PCR/ TCM/ • Komplikasi
LAMP SIMPTOMATIK
ASIMPTOMATIK
• Co-insiden
Max 7 hari • Bbl
• Pelaku
RDT-Ag* perjalanan
Max 1 hari internasional
R
A
SUSPEK
WAJIB lab DR & X-Ray Foto Thorax/radiologi lainnya.

J
A
KONFIRMASI
HASIL RT-PCR max 7 hari sebelumnya
HASIL RDT-Ag khusus daerah tertentu yang di SK kan oleh Dinkes

L
Setempat
 SUSPEK
• Usia > 60 th +/- Komorbid
• Usia < 60 th + Komorbid

R
• ISPA Berat/ Pneumonia Berat
• Tanpa Gejala ISPA → X-Ray Foto Thorax/ RDT-Ag (+)/ Klinis dari
DPJP mendukung dx suspek

A PROBABLE

N Pasien dengan kasus Berat yang belum dilakukan NAAT/ RDT-Ag atau
hasil diragukan

A KONFIRMASI

P
• HASIL RT-PCR max 7 hari sebelumnya
• HASIL RDT-Ag khusus daerah tertentu yang di SK kan oleh Dinkes
Setempat
• OTG & Gejala Ringan tidak memiliki fasilitas untuk isolasi mandiri di
rumah atau isolasi terpusat → Surket Ka Puskes/ Pemda Setempat
• Gejala Sedang/Berat/Kritis
 HASIL RDT-Ag* (+)

R
• OTG & Ringan tidak memiliki fasilitas untuk isolasi mandiri di
rumah atau isolasi terpusat → Surket Ka Puskes/ Pemda Setempat.
• Gejala Sedang & Berat

A
• Dengan Komorbid tidak terkontrol

Suspek/probable/konfirmasi tanpa gejala dan gejala ringan

N
dengan co-insidens

BBL dengan kriteria Suspek

A Kasus konfirmasi COVID-19 dengan strain baru.

P
Kasus suspek dengan strain baru dengan gejala sedang, gejala
berat, atau kritis

* khusus daerah tertentu yang di SK kan oleh Dinkes Setempat

 IDENTITAS
1. NIK → WNI & WNA
2. Surket Dinsos → Orang Terlantar
3. Poin 1 & 2 tidak terpenuhi → Surket
Identitas Kadinkes → dasar dari data
pasien covid yang
dilaporkan/diterima/di cek melalui
PHEOC
4. Poin 1 sd 3 → Surket/ SJP dari Pimpinan
RS
 BATAS JAMINAN
1. Klinis Ringan → dipulangkan/dirujuk ke
RS Lapangan/ RS Darurat/ Isoman/
Isolasi terpusat
2. setelah perbaikan klinis → sesuai
assesmen dari DPJP
3. Alih Rawat Non Isolasi →sudah
memenuhi kriteria selesai isolasi (KMK
5671 tahun 2021)→ diputuskan oleh
DPJP → komorbid/penyakit penyerta,
co-insidens, dan komplikasi
 BATAS JAMINAN
1. Meninggal → saat perawatan/ DOA +
Tidak sempat dilakukan Pemeriksaan
RT-PCR → jenazah Protokol Covid
2. BBL → wajib RT-PCR / RDT-Ag →
dipulangkan berdasarkan klinis
3. Pasien suspek dengan strain baru
dengan gejala sedang, gejala berat,
atau kritis →RT-PCR negative → di
Balitbangkes Kemkes.
4. Pasien konfirmasi dengan strain baru →
dapat dilakukan follow up RT-PCR
sesuai pertimbangan klinis DPJP
PERHITUNGAN TARIF
Rawat Jalan
Sesuai ketentuan pada KMK, bila
dilakukan pemeriksaan selain X-Ray
Foto Thorax maka koding
disesuaikan

Rawat Inap
• Rujuk/ APS → dibayar 50% x Tarif INACBG
• IGD
• LOS < 6 jam → Rajal
• Suspek → Klinis Ringan tanpa komorbid →
Rajal
• LOS → sd 48 jam → 20% x Tarif INACBG
• LOS → > 48 jam → 100% x Tarif INACBG
PERHITUNGAN TARIF
RS Lapangan/ RS Darurat
Kelas D terkonfirmasi SL 1 → 60% →
min 48 jam
Dirujuk/ APS → 50% dari ↑
↑
Meninggal → tarif sda

Rawat Inap

• OTG/Ringan → 10% x Tarif INACBG

• Terapi Plasma Konvalesen → 2.250.000
• RS Satelit = RS Pelayanan Covid-19
TARIF PASIEN KONDISI TERTENTU

Perpanjangan masa rawat

Komorbid/Komplikasi →
koding diagnosa & Prosedur

Co Insiden
• Penjaminan terpisah dari Covid-19
• Tindakan → dikoding
• Tanpa Tindakan → tidak dikoding &
pengurangan 25%
Alur Surket KOMDA KIPI
+/- 2 Minggu sd 1 Bulan
menunggu
surat terbit

lapor lagi ke Tim KIPIN

Dinkes + kasih bukti
entry sudah entry laporan
laporan KIPI KIPI + buat Surat
Koordinasi ke permohonan
TIM KIPI Dinkes permintaan surat dari
sesuai daerah + Komda KIPI
Buat Laporan
Buat Investigasi KIPI
laporan
kejadian
KIPI
thank
you!
a goal setting presentation
by thomas phillips