Panduan Praktik Klinis

SMF Pulmonologi dan IlmuKedokteranRespirasi

RSUD Dr Soetomo Surabaya

COVID-19

COVID-19 adalah penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh virus SARS
Pengertian
(Definisi) CoV-2. Organ yang terinfeksi umumnya pada paru dan saluran napas atas,

namun dapat juga mengenai berbagai organ yang lain.

Anamnesis Demam (≥ 38°C) atau riwayat demam disertai salah satu gejala sistem organ
yang terkena
• Sistem pernapasan :
• Batuk
• Pilek
• Anosmia
• Sakit tenggorokan
• Sesak napas atau rasa berat di dada (ampek)*

• Sistem pencernaan makanan :

• Dysgeusia (kehilangan rasa indra pengecap)
• Mual
• Muntah
• Diare
• Nyeri perut

• Sistem neuropsikiatri
• Nyeri kepala,
• Depresi/ kecemasan,
• Penurunan kesadaran,
• Stroke

• Sistem organ lain : konjungtivitis, ruam kulit

• Faktor Risiko
• 14 hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat kontak dengan
kasus konfirmasi / probable COVID-19.
• Petugas kesehatan yang memeriksa, merawat, dan mengantar
pasien
confirm / probable.
• Petugas yang membersihkan ruangan, mengantar makanan di
tempat
perawatan kasus confirm/probable tanpa menggunakan APD
sesuai
standar.
• Orang yang berada dalam suatu ruangan yang sama dengan kasus
confirmed / probable (termasuk di tempat kerja, kelas, rumah, acara
 Panduan Praktik Klinis
SMF Pulmonologi dan IlmuKedokteranRespirasi
RSUD Dr Soetomo Surabaya

COVID-19

besar) dalam 2 hari sebelum kasus timbul gejala dan hingga 14 hari
Pemeriksaan setelah kasus timbul gejala.
Fisik • Orang yang bepergian bersama kasus confirmed/probable COVID-19

(radius 1 meter) dengan segala jenis alat angkut/kendaraan dalam 2 hari

sebelum kasus timbul gejala dan hingga 14 hari setelah kasus timbul

gejala.
• Pasien yang tidak mematuhi protokol kesehatan yang melakukan
aktifitas
sehari-hari di komunitas dalam 14 hari terakhir
• Pemeriksaan tanda vital : suhu badan, tensi, nadi, frekuensi napas
• Pemeriksaan fisik paru, dapat normal atau sesuai dengan gambaran
pneumonia ditemukan tanda-tanda konsolidasi seperti suara napas

bronkovesikuler atau bronkial, ronki, dll.

Definisi Kasus 1. Kasus Suspect
Seseorang yang memiliki salah satu dari kriteria berikut:
a. Orang dengan Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA)* DAN pada 14
hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat perjalanan atau

tinggal di negara/wilayah Indonesia yang melaporkan transmisi lokal**.

b. Orang dengan salah satu gejala/tanda ISPA* DAN pada 14 hari terakhir

sebelum timbul gejala memiliki riwayat kontak dengan

kasus
konfirmasi/probable COVID-19.
c. Orang dengan ISPA berat/pneumonia berat yang
membutuhkan
perawatan di rumah sakit DAN tidak ada penyebab lain berdasarkan

gambaran klinis yang meyakinkan.

2. Kasus Probable
Kasus suspect dengan ISPA/pneumonia berat (RR > 30 x/menit, Sat O2 ≤
93% dengan udara bebas, gambaran infiltrat > 50% pada lapangan paru dan

ARDS) dengan gambaran klinis meyakinkan COVID-19 atau apapun

derajat
keparahannya namun skoring kriteria penapisan di atas 20 DAN belum ada
hasil pemeriksaan laboratorium RT-PCR.

3. Kasus Konfirmasi
Seseorang yang dinyatakan positif terinfeksi virus COVID-19
yang
dibuktikan dengan pemeriksaan laboratorium RT-PCR. Kasus konfirmasi

dibagi menjadi dua, yaitu:

a. Kasus konfirmasi dengan gejala (simptomatik)
 Panduan Praktik Klinis
SMF Pulmonologi dan IlmuKedokteranRespirasi
RSUD Dr Soetomo Surabaya

COVID-19

b. Kasus konfirmasi tanpa gejala (asimptomatik)

Keparaha • Asimptomatik (Tanpa gejala): seseorang dengan hasil tes PCR positif tetapi
n Covid-
19 tidak disertai gejala klinis.

• Sakit ringan (mild): terdapat salah satu atau lebih dari berbagai tanda dan
gejala COVID seperti demam, batuk, nyeri telan, sakit kepala, malaise
nyeri
otot, mual, muntah, diare, dll TANPA sesak, rasa ampek / berat untuk

bernapas serta tanpa kelainan gambaran paru pada foto toraks.

• Sakit sedang (moderate): terdapat salah satu atau lebih dari berbagai tanda
dan gejala COVID seperti demam, batuk, nyeri menelan, sakit kepala,

malaise nyeri otot, mual, muntah, diare, dll DISERTAI sesak, rasa

ampek/berat untuk bernapas dan atau kelainan gambaran paru pada foto

toraks, NAMUN SpO2 masih ≥ 94% dengan udara bebas.

• Sakit berat (Severe): terdapat salah satu atau lebih dari berbagai tanda dan
gejala COVID seperti demam, batuk, nyeri menelan, sakit kepala, malaise
nyeri otot, mual, muntah, diare, dll DISERTAI tanda-tanda RR >
30x/menit,
SpO2 ≤ 93% pada udara bebas, PaO2/ FiO2 < 300 mmHg, foto toraks

menjukkan gambaran infiltrat > 50%.

• Sakit kritis (Critical ill) : terjadi gagal napas, syok sepsis dan atau gagal

multi organ.
Diagnosi • Pneumonia yang disebabkan oleh virus lain, bakteri atau jamur
s • Demam Berdarah
Banding • Demam Typhoid
• HIV dengan co infeksi paru

Pemeriksaa • Quantitative Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction (qRT-

n
Penunjang PCR), bahan pemeriksaan :
• Spesimen dari saluran napas atas (nasofaring dan/atau orofaring)
• Spesimen saluran napas bagian bawah (sputum, aspirat endotrakeal,
kurasan bronkoalveolar)
Pemeriksaan RT-PCR dilakukan pada hari pertama saat pasien didiagnosa
sebagai suspek COVID-19 atau probable COVID-19 baik saat dalam rawat

jalan maupun rawat inap.

 Panduan Praktik Klinis
SMF Pulmonologi dan IlmuKedokteranRespirasi
RSUD Dr Soetomo Surabaya

COVID-19
• Pemeriksaan antibo : IgM dan IgG dalam darah
serologi dy
Commented [A1]: ?
• Pemeriksaan antigen (bila tersedia)
serologi dan atau CT SCAN Toraks Dr. Anang
• Radiologi: Foto Endryanto: -PCR
(yang utama)
toraks k COVID 19 adalah bila ditemukan multiple -Serologi antigen
Foto Toraks : ground -Serologi antibody

1. Kategori pola ) predominan pada perifer dan basal kedua paru. Apabila ada peluang mendapat fasilitas tsb. Maka dapat
klasi OVID 19 adalah bila ditemukan dicantumkan. Tapi harus disesuaikan dengan pathway.
Sehingga tidak salah dalam menggunakan fasilitas
glass opacity gambaran Commented [A2]:
(GGO bar pneumonia, efusi pleura dan edema paru. Dr. Yetti:
2. Kategori non nate COVID 19 adalah bila gambaran yang Pemeriksaan yg selama ini rutin tapi blm dimasukkan= TEG
C (dilakukan pada kasus2 berat) dan Pemeriksaan rapid
ditemukan Antigen (penunjang serologi)
pneumothoraks, kategori klasik COVID 19 dan non-COVID-19.
lo Sudah diperbaiki

3. Kategori
Indetermi
-RADS (The COVID-19 Reporting and Data
tidak sesuai
System)
dengan
ori untuk keterlibatan paru-paru COVID-19 pada
CT
CT SCAN Toraks
ntras dan dapat memprediksi COVID-19 pada
Klasifikasi Sistem
pasien
CO
hingga berat.
adalah penilaian
kateg
SCAN Toraks non
ko
dengan gejala
sedang
Sangat rendah/
CO-RADS 1 Level
Gambaran sesuai dengan Klasifikasi Kecurigaan Keterangan
infeksi lain, tetapi bukan Keterlibatan
COVID-19 Paru pada
Samar-samar COVID-19
Commented [A3]: Dr. Hamzah:
CO-RADS 0 Tidak bisa Scan secara teknis tidak
(Tidak yakin)/
CO-RADS 3 Lab disesuaikan dengan klinis. Berkaitan dengan klaim
ditafsirkan cukup untuk menetapkan BPJS Permen ... Pemeriksaan sesuai kondisi klinis, antara
Indeterminate lain: …. Untuk kasus suspect di triage: menggunakan
skor pemeriksaan
sederhana
No Normal atau non-infeksi
Dr. Syahrul Zaen:
Tipikal COVID-19 Terkait pemeriksaan Lab
Very high -Terkait timing pemeriksaan lab, apakah saat pasien
RT-PCR positif untuk Low
SARS-
CO-RADS 6 Terbukti / ProvenCO-RADS 2 Rendah/ sudah konfirmasi atau bagaimana?

CoV-2 Perlu dilampirkan alur

Gambaran yang
kompatibel
dengan COVID-19, tetapi

juga dengan penyakit lain

CO-RADS 4 Tinggi/ High Curiga COVID-19
CO-RADS 5 Sangat tinggi/

• Laboratorium
rutin
 Panduan Praktik Klinis
SMF Pulmonologi dan IlmuKedokteranRespirasi
RSUD Dr Soetomo Surabaya

COVID-19

• Darah: DL;
• Fungsi organ: SGOT, SGPT, BUN, Serum kreatinin,
• Serum elektrolit;
• PCT, CRP, D-Dimer, Feritin, PPT, APTT,
• Gula darah acak,
• Albumin,
• BGA
• Laboratorium atas indikasi : Asam urat (untuk pasien yang mendapatkan

oseltamivir dan favipiravir), interleukin-6, Laktat, NT pro BNP, LDH

• EKG dan Echocardiografi
• Kultur mikroorganisme aerob: sputum dan darah bila curiga terjadi
infeksi/pnemonia bacterial
• Kultur jamur sputum dan darah bila curiga terjadi infeksi jamur
• Pemeriksaan BTA dan GeneXpert jika ada kecurigaan TB
• Pemeriksaan HIV bila ada kecurigaan HIV
• Pemeriksaan serologi hepatitis bila ada kecurigaan viral hepatitis

• Pemeriksaan serologi dengue bila ada kecurigaan dengue

• Pemeriksaan serologi salmonella bila ada kecurigaan tifoid
Terapi Secara umum:
• Isolasi pada semua kasus
• Intensive Care (kasus berat dan kritis) : RIK 1
• High Care (kasus sedang dan berat) : RIK 3, RIK
2
• Low Care (kasus ringan) : RIK 4, RIK 5

• Terapi simtomatis :
• Antitusif
• Ekspektoran (Bila batuk berdahak)
- Mukolitik (Bila diperlukan)
• Antipiretik
• Dekongestan
• Bronkodilator (bila terdapat tanda-tanda obstruksi jalan napas perifer)

• Terapi suportif :
• Oksigenasi
• Cairan
• Nutrisi
 • Multivitamin
• Immunomodulator
• Antikoagulan
• Antioksidan
• Kortikosteroid
• Plasma konvalesen
• Tocilizumab
• Stem Cell
Panduan Praktik Klinis
disesuaikan dengan kondisi dan
• Pilihan terapi kausal Covid-
SMF Pulmonologi dan IlmuKedokteranRespirasi
klinis
19,
RSUD Dr Soetomo Surabaya
ket ediaan obat.
ers sus ringan / mild ol nis : oseltamivir 75mg tiap 12 jam per
• /p COVID-19
i oral
Ka ama 5 – 7 hari kl
s sus moderate / i itical diberikan pilihan obat sebagai
e seve berikut
l suai kondisi re ersediaan obat):
klinis d / s 400/100 mg tiap 12 jam per oral selama
• Lopinavir/Riton cr 7-
Ka avir an sudah terjadi konversi PCR cukup
( 14 hari (bila ke
diberikan
s dalam t
konversi PCR dapat dilanjutkan sampai 14
e 7 hari, jika belum :
do
t si is 400 mg tiap 12 jam per oral Commented [A4]: Dr. Anang Endaryanto:
1 hari) Dalam PPK ada yg sifatnya kondisional. Sehingga dapat
7 atau mencantumkan kondisional di dalam PPK (sesuai pendapat
)
Hydroxychloroqu hari 500 mg tiap 12 jam per oral selama 5 – 10 ahli)
- Apabila memberikan obat namun tidak tercantum dalam
in PPK maka termasuk melanggar PPK dan risikonya tidak
Chloroquin erja am batas normal) dapat di klaim kan
-Jika obat dicantumkan dalam PPK namun tidak tersedia
Fosfat: di 2 jam per oral selama 5 – 7 hari (jika anti maka dapat diberikan edukasi thd pasien mengenai
hari (monitoring kontraindikasi) keadaan kondisional.
2 EK
: hari pertama loading dose 1600 mg tiap
) Oseltamivir 75
dos 12
mg dos nya maintanance dose 600 mg tiap 12 jam
viral yang lain is
meru G ): hari pertama loading dose 200 mg dalam
3 Favipiravir
dal
) (kondis
tiap ena drip 2 jam tiap 24 jam. Hari berikutnya
jam per-oral, hari 1
b pak dalam 500 ml NaCl 0,9% intravena drip
4 per-oral sampai
an 1-
) har
iona
Remsdesivir l):
(kondi erik
500 ml NaCl ut
5 0,9%
i Commented [A5]: Tambahan dari Bu Qibty
) maintenance
ke-
dose 1 7
sion
al
intr
av
6
00
)
mg
2 jam tiap 24 diberikan sampai hari ke-5, jika belum
jam terjadi
konversi PCR maka dapat diberikan sampai hari ke-10.
Interferon β-1α (kondisional): dosis 44 µg subcutan tiap 24 jam

7 diberikan 3 kali seminggu pada hari ke-1, ke-3, dan ke-6. Jika pasien
)
menggunakan alat oksigen aliran tinggi/ ventilasi non-invasive/

ventilasi mekanis invasive/ ECMO: dosis 10 µg intravena tiap 24 jam

selama 6 hari.
Hiperimmune Intravenous Immunoglobulin (kondisional): single
dose
 4 00 B/hari (maksimum 40 gram/hari) tanpa
d mg/kgB diencerkan,
B iberikan ravena drip 30 menit dengan kecepatan 0,5
int mg/kg
• B/menit.

Apab a ada n infeksi bakteri, dilakukan pemeriksaan kultur

il dugaa dan
diberian terapi biotik empiris sesuai kondisi klinis pasien. Jika ada
k anti hasil
kultu maka ukan switching terapi antibiotik definitif sesuai
r dilak hasil
kultu Pilihan iotik sebagai berikut:
r. antib roquinolon :
1) longan 750 mg tiap 24 jam per-oral/ intravena drip 1 jam
FluoPanduan Praktik Klinis
selama
SMF
Go Pulmonologi
evofloxa dan IlmuKedokteranRespirasi
* cin
RSUD Dr Soetomo
400 mg tiapSurabaya
24 jam per-oral/ intravena drip 1 jam
L hari selama
atau COVID-19
da gangguan fungsi ginjal)
oxifloxac
5 losporin generasi III:
- in gram tiap 8 jam intravena selama 5-7 hari atau
7 hari (jika
gram tiap 12 jam atau 2 gram tiap 24 jam intravena
a
* longan
M Sefa ctam +/- Anti β-lactamase: Cefoperazone-sulbactam
efotaxim
e1 1
5
eftriaxone atau 1,5 gram tiap 12 jam intravena selama 5-7 hari
- noglikosida :
1
7 mg/kgBB tiap 24 jam intravena atau
ama 5-7
2) mg/KgBB tiap 24 jam intravena drip 1 jam
hari
longan β- (terapi
Go
La
* am tiap 12 jam intravena drip 1 jam selama 7 hari
C m tiap 8
jam (terapi

* longan
Ami ram tiap 8 jam intravena drip 30 menit selama 7
C
entamyci hari
n5 atau sesuai prosedur antibiotik “reserve”)
s
mikacin 0 mg tiap 8 jam intravena drip 1,5-2 jam selama 7 hari
e
15
l
initif) atau sesuai prosedur antibiotik “reserve”)
3)
sfomisin 2 krolide: Azytromycin 500 mg tiap 24 jam
gr per-
G initif)
elama 3-5 hari
o ropenem
1g aan infeksi jamur, diberikan anti-fungi sesuai indikasi
g rapi
r definitif n dan dilakukan pemeriksaan kultur jamur. Terapi
a dikasi preventif atau pre-emtif atau definitif dengan
nkomisin
4) 50 : hari pertama loading dose 400 mg tiap 24 jam,
rapi
Go
definitif
*
longan
G
Commented [A6]: dr. Qibty:
Apabila OTPT baik → Fluconazole
Ma
* Apabila OTPT naik: dipertimbangkan
l/intraven
A
as Prof. Kuntaman:
Empiric: Fluconazole
d Definitif:
a ada
e kecurig
f klinis
5) pasie
an dengan
F in
o
Fluconaz
ole
d intravena drip 1 jam, hari berikutnya maintenance dose 200 mg
e tiap
f 24 jam intravena drip 1 jam, jika klinis membaik bisa switch ke
6) oral

M
 Panduan Praktik Klinis
SMF Pulmonologi dan IlmuKedokteranRespirasi
RSUD Dr Soetomo Surabaya

COVID-19

dosis 150 mg tiap 24 jam, diberikan sampai hari ke-14 (monitoring

SGOT/SGPT dalam batas normal)

2) Micafungin: 100 mg tiap 24 jam, pemberian intravena drip 1 jam

selama 10-14 hari

3) Voriconazole: loading dose 400 mg tiap 12 jam intravena drip 1- 2

jam, hari berikutnya maintenance dose 200 mg tiap 24 jam

intravena drip 1 jam, selama 10-14 hari (terapi definitive)

• Terapi Oksigen
Prinsip terapi oksigen pada pasien COVID-19 adalah menangani

hipoksemia dan mencegah disfungsi hingga kerusakan organ akibat distres

napas. Oksigen dapat diberikan baik secara invasive maupun non-invasif.
Rekomendasi Surviving Sepsis Campaign pada penderita dengan

COVID 19 meliputi:
1) Penggunaan suplemen oksigen pada penderita dengan SpO2 < 93%
2) Mempertahankan saturasi oksigen 96% dengan atau tanpa suplemen
oksigen
3) HFNC lebih disukai dibanding NIV pada penderita dengan gagal nafas
akut tipe hipoksik
4) Jika tidak tersedia HFNC dan belum ada indikasi kuat untuk intubasi,
maka bisa dicoba NIV dengan monitoring yang ketat tanda perburukan

atau gagal nafas

5) Intubasi dini jika terjadi perburukan kondisi penderita.

o Kanula Nasal
Terapi oksigen seharusnya diberikan segera jika bila : SpO2 ≤
93%
dengan udara kamar, laju pernafasan > 24 kali / menit, denyut nadi >
120 kali / menit dengan atau tanpa disertai aritmia, terdapat perubahan

status kesadaran (gelisah, somnolen), dan pasien berisiko tinggi

(penyakit jantung koroner, dekompensasi kordis, penyakit paru kronis,

dll)
Maksimal FiO2 yang dapat dicapai dengan kanula nasal ± 40%

Target / evaluasi :
- Saturasi oksigen (SpO2 > 93%)
- Laju pernafasan < 24 x/menit
- Kesadaran baik (alert)
- Analisa gas darah (AGD)
 Panduan Praktik Klinis
SMF Pulmonologi dan IlmuKedokteranRespirasi
RSUD Dr Soetomo Surabaya

COVID-19

- Hemodinamik
Jika ada penurunan SpO2, kenaikan laju pernafasan
disertai
peningkatan usaha nafas (retraksi, pernafasan cuping
hidung, diaphoresis), penurunan tingkat kesadaran,
gagal nafas tipe 1 atau 2 (evaluasi AGD), gangguan
hemodinamik (aritmia, syok,
hipotensi/hipertensi berat, takikardi, aritmia) dipertimbangkan untuk
mengganti jenis terapi oksigen.

o Face Mask (masker oksigen)

Apabila saturasi oksigen dengan kanula nasal tetap < 93%,
dan
pasien menunjukkan gejala klinis distress nafas atau SpO2 awal <
85%,
maka pemberian oksigen dengan masker wajah dapat diberikan (5-10
L/menit) sampai 15 L/menit dengan tujuan mengatasi hipoksia
sesegera
mungkin. Apabila diberikan aliran oksigen > 10-12 L/menit,
sebaiknya
digunakan masker wajah dengan reservoir (partial/non-rebreathing

mask). Fraksi oksigen (FiO2) yang bisa dicapai + 80-90 %. Bila

tersedia,
high flow nasal cannula (HFNC) bisa digunakan lebih awal.
Target / evaluasi :
- Saturasi oksigen (SpO2 >
93%)
- Respiratory Rate < 24 x/menit
- Kesadaran baik (alert)
- Analisa gas darah (AGD)
- Hemodinamik
Jika ada penurunan SpO2, kenaikan laju pernafasan disertai

peningkatan usaha nafas (retraksi, pernafasan cuping

hidung, diaphoresis), penurunan tingkat kesadaran,
gagal nafas tipe 1 atau 2 (evaluasi AGD), gangguan
hemodinamik (aritmia, syok,
hipotensi/hipertensi berat, takikardi, aritmia) pertimbangkan untuk
mengganti jenis terapi oksigen.

• High Flow Nasal Cannula (HFNC)

High-flow nasal cannula (HFNC) dipergunakan untuk
menyediakan
oksigen aliran tinggi (s/d 60 – 85 L/menit) melalui lubang hidung (nasal)
pasien dengan konsentrasi yang relatif konstan (21-100%), dengan suhu
(31-
37%). Terapi oksigen dengan HFNC lebih dipilih dibanding NPPV pada

penderita COVID-19.
 Panduan Praktik Klinis
SMF Pulmonologi dan IlmuKedokteranRespirasi
RSUD Dr Soetomo Surabaya

COVID-19

o Indikasi HFNC adalah sebagai berikut :

- Tidak ada indikasi untuk intubasi trakeal sesegera mungkin
- Gagal napas tipe I ringan hingga sedang (150 mmHg  rasio P/F <

300 mmHg)
- Distres nafas ringan (RR > 24 kali/menit)
- Tidak ada perbaikan klinis dengan terapi oksigen konvensional atau
noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV) atau
ada
kontraindikasi NIPPV; sebagai terapi oksigen antara setelah lepas

ventilator atau ekstubasi

- Intoleransi terhadap terapi oksigen tradisional atau NIPPV atau

dengan kontraindikasi
- Membantu ventilator weaning dan ekstubasi

Terapi oksigen konvensional dan HFNC dapat dikombinasi dengan

posisi tengkurap (awake prone position) untuk memberikan efek terapi
lebih baik dan mencegah penggunaan ventilasi mekanik invasif
(P/F ratio : partial arterial oxygen pressure/fractional inspired oxygen
concentration ratio).

o Kontraindikasi
- Gagal napas berat
- Gangguan ventilasi (pH <7.30)
- Napas paradoksikal
- Proteksi saluran napas yang buruk
- Risiko tinggi aspirasi
- Hemodinamik tidak stabil, membutuhkan obat vasoaktif
- Tidak dapat menggunakan HFNC akibat pembedahan wajah
atau
saluran napas atas
- Lubang hidung terbuntu total/berat
- Intoleransi HFNC

o Aplikasi
- Atur flow awal 35-45 L/menit di awal, dan titrasi
konsentrasi
oksigen secara perlahan hingga SPO2 >93%. Kombinasikan dengan

pemeriksaan analisis gas darah untuk menentukan perubahan aliran

dan konsentrasi oksigen

- Lakukan pemberian HFNC selama 1 jam, kemudian lakukan
evaluasi. Jika pasien mengalami perbaikan dan mencapai kriteria
 Panduan Praktik Klinis
SMF Pulmonologi dan IlmuKedokteranRespirasi
RSUD Dr Soetomo Surabaya

COVID-19

ventilasi aman (indeks ROX >4.88 pada jam ke-2, 6, dan 12, hal ini

menandakan bahwa pasien tidak membutuhkan ventilasi invasif,

sementara ROX <3.85 menandakan risiko tinggi untuk kebutuhan

intubasi).
- Nilai ROX (ROX index) dapat dihitung menggunakan Rasio S/F

dibandingkan dengan jumlah napas per menit dalam periode

tertentu. Rumus → (SpO2:FiO2) / RR

- Evaluasi RR, SpO2, pernapasan paradoksikal maupun kondisi
klinis
pasien secara berkala.
- Kombinasi HFNC dan Prone position dapat dilakukan untuk

memperbaiki oksigenasi pasien dengan pengawasan.

• Non-invasive Positive Pressure Ventilation (NIPPV) atau Non-Invasive

Ventilation (NIV)
Pemberian ventilasi menggunakan metode NIV perlu menggunakan

masker wajah ketat tanpa dilakukan intubasi endotrakeal atau trakeostomi

sehingga dapat menghilangkan risiko dan komplikasi akibat tindakan
tersebut. Beberapa mode ventilator NIV meliputi continuous positive
airway pressure (CPAP), bilevel positive airway pressure (BIPAP) dan
pressure support ventilation (PSV).
Kandidat pasien yang memenuhi kriteria NIV adalah :
- Penderita COVID-19 dengan acute hipoxemia jika tidak tersedia atau
ada
kontraindikasi HFNC
- Distres nafas / gagal nafas yang ditandai dengan takipnea (laju nafas >
30 kali/menit) dan/atau P/F ratio < 200 atau PaCO2 > 45 mmHg
- Tidak terdapat gangguan hemodinamik berat
- Tingkat kesadaran baik dan koperatif
- Refleks proteksi jalan nafas bagus dan tidak ada sumbatan jalan nafas
- Tidak ada anomali wajah yang berpotensi menyulitkan
pemasangan
masker
- Tidak ada gejala saluran cerna seperti muntah, hematemesis dan distensi
abdominal.

o Ventilasi Mekanik Invasif (intubasi endotrakeal

atau
trakeostomi)
Indikasi intubasi-ventilasi mekanik invasif:
- Henti jantung / apnea / respiratory arrest
- Gangguan patensi jalan nafas
 Panduan Praktik Klinis
SMF Pulmonologi dan IlmuKedokteranRespirasi
RSUD Dr Soetomo Surabaya

COVID-19
- Terjadi kegagalan n terapi oksigen konvensional atau HFNC atau

NIV:
a. Kontraindikasi penggunaan NIV
b. Takipnea dengan pernafasan diatas 30x/menit, fatigue
pada
otot otot bantu pernafasan
c. Penurunan kesadaran (agitasi atau koma)
d. Hemodinamik tidak stabil (aritmia, takikardia/bradikardia,

hipotensi/hipertensi berat)
e. Hipoksemia, Asidosis, Hiperkarbia tidak membaik dengan

terapi sebelumnya.

• ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation)

ECMO / Extracorporeal Membrane Oxygenation adalah
sirkulasi
ekstrakorporeal dimana darah dikeluarkan dari tubuh oleh pompa kemudian

dialirkan ke alat diluar tubuh untuk dilakukan oksigenasi / ventilasi dan

dikembalikan lagi ke sirkulasi tubuh. Dibagi menjadi VenoArterial ecmo

(V-A) dan VenoVeno ecmo (V-V Ecmo)

o Indikasi Ecmo untuk support jantung (V-A ECMO)
- Cardiogenic Shock (sindroma koroner akut, cardiac
aritmia,
penurunan fungsi cardiac berat, myocarditis, emboli paru, cardiac

trauma, cardiomyopathy, dll)

- Pasca operasi bedah jantung (gagal lepas cardiopulmonary bypass)

- Bridge to transplant dan Pasca transplantasi jantung

- Cardiopulmonary life support

o Indikasi ECMO untuk support respirasi (V-Aecmo / V-V ecmo)

- Acute respiratory distress syndrome (severe bacterial/viral
pnemonia,
aspirasi, alveolar proteonosis)
- Mengistirahatkan fungsi paru (obstruksi jalan nafas, kontusio
paru,
trauma inhalasi)
- Bridge to lung transplant dan periopertif transplantasi paru
- Status asmatikus, perdarahan paru, dll

o
Kontraindika
si
• Absolut:
- Kerusakan jantung yang ireversibel dan bukan
kandidat
transplantasi
- Keganasan yang menyebar
 Panduan Praktik Klinis
SMF Pulmonologi dan IlmuKedokteranRespirasi
RSUD Dr Soetomo Surabaya

COVID-19

- Trauma kepala berat

- Unwitness cardiac arrest & prolonged CPR tanpa perfusi
jaringan
yang adekuat
- Severe aortic regurgitasi dan diseksi aorta yang belum dioperasi
- Disfungsi organ kronis yang berat
- Penyakit pembuluh darah perifer (VA-ecmo)
- Gagal jantung dan hipertensi pulmonal berat (VV-ecmo)

- Lain- lain: limitasi finansial dan sosial

• Relatif :
- Kontraindikasi terhdap antikoagulan
- Umur
tua
-

Obesitas

• Komplikasi :
- Hipertensi dan CVA
- Aritmia
- Gagal ginjal dan gangguan fungsi hati
- Clot dan trombus
- Perdarahan
- Sepsis
- Gangguan metabolik, imbalans elektrolit, dan gula darah

- Kerusakan pembuluh darah (diseksi, pseudoaneurysma)

• Indikasi khusus pada COVID-19 dengan yang hipoksemia dan/atau

hiperkarbia refrakter
 Panduan Praktik Klinis
SMF Pulmonologi dan IlmuKedokteranRespirasi
RSUD Dr Soetomo Surabaya

COVID-19

• NO (Nitrogen Monoksida)
Nitrogen monoksida adalah senyawa gas NO yang diberikan
inhalasi,
berfungsi sebagai molekul sinyal intraselular dengan tujuan memperbaiki

derajat hipoksemia pada ARDS dengan cara meningkatkan aliran darah,

memperbaiki aliran trombosis dan menurunkan ventilasi perfusi mismatch

paru.
o Indikasi NO
• Pengobatan hipertensi pulmonal persistent pada bayi baru
lahir
(PPHN)
• Hipertensi pulmonal yang sulit diterapi dengan terapi konvensional
atau hipertensi pulmonal yang memiliki reaktivitas tinggi.
• Acute Respiratory Distress Syndrome atau edema paru
non
kardiogenik
• Gangguan paru akibat ventilation perfusion mismatch

o Mekanisme kerja NO
• Menyebabkan relaksasi otot pembuluh darah pulmonal
sehingga
menyebabkan aliran darah pulmonal lebih lancar.
• Menurunkan tahanan sistemik pembuluh darah paru.

o Efek samping NO
• Toksisitas methemoglobunemia
• Penurunan tekanan darah
• Peningkatan gas NO2 yang merupakan iritan kuat
• Prekusor oksidan sitotoksik yang dapat mengganggu fungsi surfaktan

o Dosis NO
• Dosis awal NO pada kasus COVID dengan hipertensi pulmonal
adalah
40-60 ppm selanjutnya dapat diturunkan pada tiap 8 jam dengan

mempertimbangkan penurunan derajat hipertensi pulmonal.

• Dosis awal pada ARDS adalah 20 ppm. Apabila P/F > 200 maka iNO

dapat diturunkan bertahap 5 ppm setiap 1-2 jam s/d 5 ppm. Setelah
itu,
diturunkan 1 ppm setiap 1-2 jam apabila P/F ratio tidak mengalami
penurunan.

• Terapi cairan
Tujuan terapi cairan pada kasus COVID-19 adalah untuk
resusitasi
apabila terjadi defisit intravaskuler (karena dehidrasi, syok
septik,
 Panduan Praktik Klinis
SMF Pulmonologi dan IlmuKedokteranRespirasi
RSUD Dr Soetomo Surabaya

COVID-19

perdarahan) dan/atau untuk mempertahankan kecukupan cairan tubuh

(cairan rumatan). Dalam merawat pasien COVID-19 yang berat-kritis,
keseimbangan cairan harus sangat diperhatikan, oleh sebab itu pencatatan
cairan masuk dan keluar harus dilakukan secara teliti.
• Cairan Resusitasi
Cairan resusitasi pada COVID-19 menggunakan larutan kristaloid, lebih
dianjurkan balanced solution untuk menghindari gangguan asam basa

tubuh, seperti ringerfundin, ringer laktat, ringer asetat. Penggunaan NaCl

0,9 % dalam jumlah besar (> 2000 ml) sebaiknya dihindari demikian
juga
koloid sintetik seperti yang berasal dari bahan kanji dan gelatin. Apabila

ada indikasi kuat untuk koloid, maka dapat digunakan larutan albumin 4-

5%.
Prinsip resusitasi cairan pada penderita COVID-19:
1. Harus mempertimbangkan fluid responsiveness (parameter
dinamik
lebih direkomendasi dibandingkan dengan parameter statis pada

pasien kritis)
• Parameter dinamis : perfusi dan suhu ekstremitas, capillary refill
time passive leg raising test, klirens serum laktat dan analisa gas
darah, atau parameter SVV, PVV, kolapsibilitas vena cava
inferior,
menggunakan panduan echocardiografi
• Parameter statis : ventral venous pressure (cvp), mean arterial

pressure (tekanan darah)

2. Menggunakan strategi konservatif dibandingkan liberal
untuk
menghindari kelebihan cairan (fluid overload)
3. Menggunakan kristaloid (balanced solution) dibanding koloid untuk
resusitasi awal
4. Hindari penggunaan hydroxyethyl starches, dextrans dan gelatin.
5. Apabila ada indikasi pemberian koloid, maka dapat digunakan
larutan
albumin 4-5%.
6. Hindari penggunaan albumin secara rutin

• Cairan Rumatan
Cairan rumatan harus disesuaikan dengan kebutuhan dan
output.
Pemilihan cairan rumatan harus mempertimbangkan jumlah volume,

kadar elektrolit, kandungan kalori baik kalori non protein (karbohidrat

dan lemak) maupun protein.
 Panduan Praktik Klinis
SMF Pulmonologi dan IlmuKedokteranRespirasi
RSUD Dr Soetomo Surabaya

COVID-19

• Nutrisi
a. Asesmen status nutrisi (BMI, Hb, Albumin)
b. Asesmen komorbiditas (DM, obesitas, Hipertensi, PJK, CKD, Usia

lanjut)
c. Nutrisi untuk pasien yang bisa
makan:
• Energy:
• Mulai dari 15-20 kcal/kgBB/hari kemudian dinaikkan sampai 25-

30 kcal/kgBB/hari
• 27 kcal/kgBB/hari untuk usia lanjut dengan polimorbid
• 30 kcal/kgBB/hari untuk polimorbid dengan malnutrisi berat,
yang dicapai dengan bertahap sesuai toleransi pasien

• Protein:
• 1 g/kgBB/hari untuk lanjut usia
• 1,2-2.0 g/kgBB/hari untuk polimorbid. Untuk CKD disesuaikan
• Fat dan Carbohydrate (CHO):
• Fat : CHO ratio 30:70 (untuk pasien yang tidak ada distress nafas)
d. Nutrisi enteral via NGT untuk yang tidak bisa makan atau yang intubasi
• Energy : target 30 kcal/kgBB/hari secara bertahap, dimulai pada hari
1 dengan 15
kcal/kgBB/hari
• Protein :
• Protein 1-2 g/kgBB/hari, pada gangguan fungsi ginjal disesuaikan

• BCAA 50% untuk menghindari muscle loss

• Protein tdak dihitung sebagai sumber kalori
• Fat dan CHO:
• CHO 2g/kgBB/hari, dan tidak lebih dari 150 g/hari. Pada Diabetes
disesuaikan
• Lipid 0.5 g/kg/hari
• Fat : CHO ratio 50:50 untuk yang distress nafas dan on ventilator

e. Monitoring:
• Intoleransi terhadap enteral feeding, diare
• Gastric residual volume (GRV) tidak rutin di monitor untuk
mengurangi risiko transmisi penularan ke Nakes

• BAB (passage of stool) dan gas

• Kecukupan kalori dan protein
• Kecukupan dan keseimbangan cairan
• Lab: DL, Ca, Na, K, P, transferrin, albumin

• Multivitamin
 Panduan Praktik Klinis
SMF Pulmonologi dan IlmuKedokteranRespirasi
RSUD Dr Soetomo Surabaya

COVID-19

Pemberian multivitamin sesuai kondisi klinis pasien, dengan pilihan

sebagai berikut:
• Vitamin C: dosis 1000 mg tiap 24 jam intravena selama 5
hari,
dilanjutkan dosis 500 mg tiap 24 jam per oral selama 10 hari.
• Vitamin D high dose (Cholecalciferol): dosis 1000 iu - 5000 iu tiap 24
jam per-oral selama 10-14 hari (tidak lebih dari 2 minggu)
• Vitamin B komplek + Niacin: dosis 1 tablet tiap 24 jam per-oral selama
10-14 hari.
• Zink: dosis 20 mg tiap 24 jam per-oral selama 10 hari.

• Imunostimulan
Methisoprinol: dosis 500 mg tiap 8 jam per-oral selama 5 hari.
Methisoprinol memiliki sifat double fungsi sebagai antiviral
dan
imunodulator. Pemberian di sini lebih mengutamakan fungsinya sebagai

immunodulator.

• Antikoagulan
• Pilihan terapi bergantung pada beberapa hal, antara lain: klasifikasi
klinik
derajat berat penyakit COVID-19, resiko tromboemboli,
resiko
perdarahan, penyakit penyerta.
• Semua pasien COVID-19 rawat inap direkomendasikan profilaksis

antikoagulan jika stidak ada kontraindikasi (trombosit < 25x 109/L).

Pasien COVID-19 ringan – moderat yang rawat inap, direkomendasikan

pengkajian risiko VTE menggunakan skor PADUA atau IMPROVE 2.0

• Penilaian harus bersifat dinamis terhadap risiko VTE
dan/atau
perdarahan dalam hal penyakit penyerta, komorbid, obat-obat yang
dikonsumsi serta tindakan/prosedur invasif untuk menyesuaikan

strategi tromboprofilaksis.
 Selruh Pa
usien
OVID- Low risk boli?
High
C 19 thromboem
risk Thrombo
watInap
emboli?
Ra
Sesak, Dimer0.5-
Respiratory Rate > 24 3
mLFEU
D- atau
Dimer> -3000
3 ng/ml
atau>
300
xaparin
FEU
40
g BID
Enox ***
ap
Panduan Praktik Klinis
1mg/k
SMF Pulmonologi dan IlmuKedokteranRespirasi
gB

RSUD Dr Soetomo Surabaya

piantikoagul
asi
COVID-19 diteruskan

De-
ekskalasi
oxaparin40
mg BID***
O2 si < 90% D-Dimerlevel <0.05 D
satu ein mcg/ mcg/mLFEU** atau -
ra meningkat mL < 500 ng/ml m
C-Reactive ermeningka 0 cg
Prot t ng/m /
Rising D- gen meningkat Enoxaparin
l 5
Dim 40 mg per hari
** 0
Elevated 0
Fibrino
a
Care Unit ? ri En
IA n o
TIDA
Int K: I Posititf
ens Enoxap (
D m
ive rin1 P
s *
mg/kg BID***
IA 1-8
1Enoxaparin
mg/kgBB/12 jam4000
S.CIU/24 jam S.C t OR *
i Heparin drip per * Negatif
atau Pada IMT > 40 kg/m :
2
n PE
4000S.C
1.5 mg/kgBB/24 jam IU/12 jam S.C protocol (aPTTtarget
YA:
86 IU/kgBB/12 jam S.C Heparin
-
60-
drip 85)
Fondaparinux 2.5 mg/24 jam S.C BB 50-100 kg: 7.5
Parenteral(
8 mg/24 jam Te
5 ra
BB >100 PE) kg: 10 mg/24 jam S.C
(active
80 IU/kgBB bolus dilanjutkan prothrombopla
18 IU/kgBB/jam I.V kontinyu time [aPTT] target
60
dengan normogram
En
Mencarisi
te
hromboe
mboli
OCUS)
point of
care USG
**FEU = ogen equivalent unit
fibrin esuaian untuk gangguan fungsi ginjal
*** dosis pasien COVID-19 derajat ringan-moderat yang rawat
peny jalan,
Untuk n penentuan risiko VTE menggunakan aian
semua penil
direkomedasi yang sama seperti diatas.
risiko
ka
tromboembol
i
Obat Profilaksis Terapi VTE G R
R e
f
Heparin Dosis rendah 10.000
U/24 jam
Target 50
APTT
dan/atau INR

I 1
B -
8
UFH 5000 IU/12 jam I 1
S.C B -
atau 8
Pada obesitas:
5000 IU/8 jam S.C
Pasi dengan gangguan ngsi ginjal berat (klirens kreatinin < 30 ml/menit)
en fu subkutan 5000 iu per 12 jam
dapa diberikan injeksi irawat dengan Covid Confirmed derajat
t UFH moderate-
1. mua penderita ersebut diberikan antikoagulan sesuai dengan
Se yang d resiko
s ere, maka omboemboli.
e penderita t ko perdarahan tinggi, perlu didiskusikan
v mungkinan resiko antara
thr antikoagulan. Termasu pada mereka
k nderita dengan dengan
e resi , INR > 2.
2. nfaat dan emoli ringan, maka pasien dibagi menjadi :
P kerugian L, maka rekomendasi diberikan enoxaparin 1
e rombocyte <
Panduan mg/kg Klinis
Praktik
SMF50.0000
Pulmonologi dan IlmuKedokteranRespirasi
m abila resiko
RSUD Dr Soetomomg Sc 1x1
Surabaya
a thrombo mg Sc 2x1
D-Dimer > 3 oemboli tinggi, dengan kriteria:
COVID-19
T mcg/m 2 saturasi perifer <
h SC 2x1 90%
3. < 0.5, Enoxaparin DImer dan Fibrinogen
Ap 40 antikoagulan
a 0.5-3, Enoxaparin arin dengan target aPTT 60-85
. 40 at inap : Enoxarin 1 mg/kg 2x1 SC, atau Heparin
abila Resiko
Thromb t aPTT 60-85
sak nafas, RR > sus berat atau bila penggunaan heparin dosis
b ai target aPTT 60-85, anti platelete diberikan
24, O
.
Peningkatan CRP, sesuai
D meriksaan TEG
c uasi atau dicurigai ada masalah emboli dan
. Maka atau
Rekomendasi
• Bila di ICU : )
4. Hep ulan dosis terapi ( Enoxaparin 1mg/kg BID,
Ap atau
• Bila di
S ) dapat dilanjutkan
HCU/Raw
e pai atau tidak terbukti ada proses emboli dan
Drip dengan
targe atau
a G dilakukan pada dosis terapeutik antikoagulan bisa
. ka diturunkan
b ksimal tidak g)
. mencap
ngan petunjuk dari
pe mulai diberikan pada fase awal pneumonia, yaitu:
abila dilakukan
eval
T ombosis
E ( vena/arteri
Pemberian
m antikoag
a heparin aPTT 60-
85
d Apabila tidak
Commented [A7]:Bu Bu Qibti:
e dijum
Commented
[A7]:
Penggunaan sudah Qibt
cukup banyak. Diutamakan selama ada
5. thrombosis, indikasi. i:
Ketersediaan
Penggunaan sudah
sudah mencukupi
cukup banyak. (tidak sulit)
Diutamakan
A selama ada
p maka indi
kasi
(Enoxaparin 2x 40 .
t m Ketersediaan sudah mencukupi (tidak
sulit)
h
r tioksidan
Glutation high
a
dose
.
tampak infiltrate bilateral paru kanan kiri, CRP tinggi, pada pasien berat

dan atau kritis

b
. Sediaan Obat:
N-Acetyl Cysteine (NAC) dosis tinggi 5 gram dalam 500 ml NaCl 0,9%
atau Dextrose 5% intravena drip 4 jam, diberikan tiap 24 jam selama 3

•
 Panduan Praktik Klinis
SMF Pulmonologi dan IlmuKedokteranRespirasi
RSUD Dr Soetomo Surabaya

COVID-19

hari. Pada hari ke-4 dilanjutkan maintenance dose 600 mg tiap 8-12 jam
per oral/ intravena drip 2 jam dalam 100 ml NaCl 0,9% atau Dextrose
5%. Lama pemberian sampai ada perbaikan klinis, perbaikan gambaran
foto thorax, penurunan CRP (<10 mg/L) dan atau gambaran perbaikan
hiperinflamasi.

• Kortikosteroid
• Hanya diberikan pada pasien yang membutuhkan suplementasi oksigen
• Indikasi:
a. Pasien confirmed atau probable
b. Sudah memerlukan terapi
oksigen
• Pemantauan ketat gula darah acak
• Sediaan obat:
Dexamethasone: dosis 6 mg intravena atau per-oral tiap 24 jam selama
10 hari

• Plasma konvalesen
• Pemberian terapi plasma konvalesen masih merupakan uji klinis yang

terikat dengan aturan dalam suatu penelitian. Ada kriteria yang ketat
baik
untuk donor plasma konvalesen maupun penerima (resipien).

• Tidak semua penderita COVID-19 diberikan plasma konvalesen dan

begitupun tidak semua orang yang sembuh dari covid-19 dapat menjadi
donor plasma konvalesen (kondisional).

• Kriteria resipien (pasien penerima) plasma konvalesen:

1. Dinyatakan positif COVID-19 melalui pemeriksaan PCR dari apusan

naso-orofaring.
2. Mengalami derajat sedang-berat atau kritis sesuai hasil pemeriksaan

(SOFA skor 4-10).

3. Pemberian terapi plasma harus memperhitungkan manfaat dan efek

samping.

• Kriteria inklusi donor plasma konvalesen:

1. Kandidat donor berusia 17 - 60 tahun;
2. Dinyatakan sebagai pasien sembuh dari COVID-19 setelah masa

perawatan di rumah sakit yang dikonfirmasi dari hasil negatif selama

 dua kali berturut-turut pada pemeriksaan PCR dari apusan
naso-
orofaring;
3. Tidak Panduan
menunjukkan gejala
Praktik COVID-19 atau mengalami periode bebas
Klinis
SMF Pulmonologi dan IlmuKedokteranRespirasi
gejala
RSUDselama
Dr minimal
Soetomo14 hari sebelum donasi plasma
Surabaya
4. Pasien rawat jalan dan isolasi mandiri yang dinyatakan negatif
pada COVID-19
hasil PCR ulang apusan naso-orofaring 24 jam menjelang donasi

plasma
5. Tidak memiliki komorbiditas lain: Diabetes Mellitus, Hipertensi

dengan kerusakan target organ (stroke, penyakit jantung koroner,

penyakit ginjal), CKD, dan akses vaskuler yang sulit

6. Dinyatakan negatif atau bebas dari Infeksi Menular Lewat
Transfusi
Darah (IMLTD) yakni HBV, HCV, HIV, Sifilis
7. Memiliki golongan darah ABO dan rhesus yang sesuai
dengan
kandidat resipien plasma
8. Titer antibodi serum spesifik SARS-CoV-2 lebih dari
1:320
berdasarkan pemeriksaan rapid test

• Tata cara pemberian TPK

1. Dosis: 200 mL dalam 3-4 jam diulang dalam 24 jam selama 2 hari
atau
pada hari ke 3
2. Saat pemberian TPK harus diobservasi ketat tanda-
tanda
hipersensitivitas. Bila terjadi reaksi, maka harus segera dihentikan,

dicatat dalam rekam medis, kemudian diganti seluruh line infus

dengan yang baru. Segera lakukan langkah resusitasi bila terjadi

reaksi
anafilaksis berat (edema laring berat atau syok anafilaksis)
3. Observasi transfusion associated circulatory overload (TACO)
dan
transfusion related acute lung injury (TRALI)
• Banyak parameter laboratorium yang diperiksakan dalam pemantauan

pasien, setiap hari harus dilakukan. Pemeriksaan PCR juga dilakukan

beberapa kali baik sebelum diberikan plasma, setelah pemberian juga

dilakukan sesuai hari pemantauan.

• Tocilizumab
• Pemberian tocilizumab dipertimbangkan apabila ada tanda-
tanda
perburukan klinis terkait hiperinflamasi seperti dyspnea, takipnea,

demam, penurunan saturasi oksigen (SpO2 atau PaO2), peningkatan

kebutuhan suplemen oksigan, dan penambahan infiltrat > 50% dari total

paru pada foto polos dada, disertai dengan peningkatan kadar IL-6
secara
 Panduan Praktik Klinis
SMF Pulmonologi dan IlmuKedokteranRespirasi
RSUD Dr Soetomo Surabaya

COVID-19

bermakna (> 80 pg/dL) dan/atau 2 dari 3 tanda-tanda berikut yaitu:

• Monitoring pemeriksaan swab pasien 1. CRP tinggi (5 kali nilai baseline) atau > 100 dicari nilai satuannya ?

2. Ferritin tinggi (> 1000)

3. D-dimer > 1000

• Kontra indikasi pemberian tocilizumab meliputi:

1. Ada dugaan atau terkonfirmasi infeksi bakterial/ fungal

2. Trombosit <100.000/mm3
3
3. Neutrofil <2000/mm
4. SGOT/ SGPT lebih dari 5 kali batas nilai maksimal (40 U/L untuk
SGOT dan 50 U/L untuk SGPT)
5. HBSAg reaktif

• Sediaan Obat:
Tocilizumab: single dose 400 mg dalam 100 ml NaCl 0,9% intravena

drip 1 jam. Pemberian dapat diulang dosis yang sama dengan interval
pemberian 12 jam sesuai kondisi klinis pasien (dosis maksimum 800
mg/
hari)
• Pemberian obat dipertimbangkan sesuai dengan ketersediaan obat di

rumah sakit.
Monitoring
dan
Evaluasi
Hari ke-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 …..
(sesuai klinis)
x X X X

Keterangan :
- Pengambilan swab pada pasien baru dilakukan pada hari pertama
apab
pasien sudah membawa hasil swab. Pengulangan swab pada pasien ba
hanya dilakukan bila kondisi klinis tidak sesuai dengan hasil swab ya
ada
- Bila swab ke-1 negatif maka perlu dilakukan swab ke-2 dalam waktu
jam kemudian
 Panduan Praktik Klinis
SMF Pulmonologi dan IlmuKedokteranRespirasi
RSUD Dr Soetomo Surabaya

COVID-19

- Bila terjadi perbaikan klinis, maka untuk follow-up pasien dengan

gejala
berat/kritis, dilakukan pengambilan swab 1 kali yaitu pada hari ke-7 untuk

menilai kesembuhan. Namun apabila tidak terjadi perbaikan klinis

maka dilakukan swab ulang setiap 7 - 10 hari sampai klinis membaik.

• Serial foto toraks 3-5 hari tergantung kondisi klinis.

• Serial DL setiap 3-5 hari tergantung kondisi klinis.
• Serial kimia darah (termasuk albumin, serum elektrolit, gula darah) tiap 3-
5
hari
• CRP hari ke-1, ke-5 dan ke-10 (kecuali ada indikasi klinis) diperlukan
pemeriksaan ulang
• PCT dilakukan apabila ada dugaan infeksi bakterial dan dievaluasi pada
hari
ke-5 atau ada dugaan terjadinya re-infeksi bakterial
• Serial D-dimer dan ferritin setiap 3-5 hari atau ada indikasi klinis
• Pemeriksaan LDH atas indikasi klinis
• Serial Pemeriksaan blood gas sesuai indikasi klinis
• Indikasi pemeriksaan faal hemostasis setiap 5 hari atas indikasi klinis
• Pemeriksaan kadar laktat darah dilakukan sesuai dengan indikasi klinis

Terapi Renal
Replacement Stem Cell

• Selesai Isolasi
Kriteria pasien konfirmasi yang dinyatakan selesai isolasi, sebagai berikut:
a) Kasus konfirmasi tanpa gejala (asimptomatik)
Pasien konfirmasi asimptomatik tidak dilakukan pemeriksaan follow
up
RT-PCR. Dinyatakan selesai isolasi apabila sudah menjalani isolasi

mandiri selama 10 hari sejak pengambilan spesimen

diagnosis
konfirmasi.
b) Kasus konfirmasi dengan gejala ringan dan gejala sedang
Pasien konfirmasi dengan gejala ringan dan gejala sedang dinyatakan
selesai isolasi harus dihitung 10 hari sejak tanggal onset dengan

ditambah minimal 3 hari setelah tidak lagi menunjukkan gejala demam

dan gangguan pernapasan atau PCR negatif 2 kali atau positif dengan
 Panduan Praktik Klinis
SMF Pulmonologi dan IlmuKedokteranRespirasi
RSUD Dr Soetomo Surabaya

ct value menunjukkan nilai >35.

COVID-19
c) Kasus konfirmasi dengan gejala berat/kritis yang dirawat di rumah
sakit
Pasien konfirmasi dengan gejala berat/kritis dinyatakan selesai isolasi
harus dihitung 10 hari sejak tanggal onset dengan ditambah minimal 3
hari setelah tidak lagi menunjukkan gejala demam dan gangguan

pernapasan atau PCR negatif 1 kali atau positif dengan ct value

menunjukkan nilai >35.

• Sembuh
- Pasien konfirmasi tanpa gejala, gejala ringan, gejala sedang, dan gejala
berat/kritis dinyatakan sembuh apabila telah memenuhi kriteria selesai

isolasi dan dikeluarkan surat pernyataan selesai pemantauan.

- Pasien konfirmasi dengan gejala berat/kritis dimungkinkan memiliki

hasil pemeriksaan follow up RT-PCR persisten positif,

karena
pemeriksaan RT-PCR masih dapat mendeteksi bagian tubuh virus

COVID-19 walaupun virus sudah tidak aktif lagi (tidak menularkan

lagi).
Terhadap pasien tersebut, maka penentuan sembuh berdasarkan hasil

assessmen yang dilakukan oleh DPJP.

- Pasien dengan gejala berat/kritis dinyatakan sembuh jika telah melewati

10 hari sejak onset, dan plus 3 hari tanpa gejala klinis.

• Alih Rawat Non Isolasi

- Proses alih rawat ke ruangan non isolasi diperuntukkan untuk pasien
yang
sudah memenuhi kriteria selesai isolasi tetapi masih memerlukan

perawatan lanjutan untuk kondisi tertentu yang terkait dengan komorbid,

co-insiden, dan komplikasi. Proses alih rawat diputuskan berdasarkan

hasil assessmen klinis yang dilakukan oleh DPJP sesuai standar

pelayanan dan/atau standar prosedur operasional. Pasien tersebut sudah

dinyatakan sembuh dari COVID19.
- Apabila setelah dalam perawatan di ruang non isolasi menunjukkan

perburukan klinis ke arah gejala covid-19, maka dapat dilakukan

pemeriksaan swab ulang.

• Pasien di luar kriteria diatas diputuskan oleh Tim PINERE

Edukasi • Pencegahan Level Individu
• Mencuci tangan
• Hindari menyentuh mata, hidung, dan mulut dengan tangan yang belum
 Panduan Praktik Klinis
SMF Pulmonologi dan IlmuKedokteranRespirasi
RSUD Dr Soetomo Surabaya

COVID-19

dicuci
• Jangan berjabat tangan
• Hindari interaksi fisik dekat dengan orang yang memiliki gejala sakit
• Tutupi mulut saat batuk dan bersin dengan lengan atas bagian dalam
atau
dengan tisu lalu langsung buang tisu ke tempat sampah dan segera cuci
tangan
• Segera mengganti baju/mandi sesampainya di rumah setelah berpergian
• Bersihkan dan berikan desinfektan secara berkala pada benda- benda

yang sering disentuh dan pada permukaan rumah dan perabot (meja,

kursi, dan lain- lain), gagang pintu, dan lain-lain.

• Peningkatan Imunitas Diri dan Mengendalikan Komorbid

• Konsumsi gizi seimbang

• Aktifitas fisik/senamringan
• Istirahatcukup
• Suplemenvitamin
• Tidakmerokok

• Mengendalikan komorbid (misal diabetes mellitus, hipertensi, kanker).

• Pembatasan Interaksi Fisik dan Pembatasan Sosial

(Physical
Contact/Physical Distancing dan Social Distancing)
• Dilarang berdekatan atau kontak fisik dengan orang mengatur
jarak
minimal 1 meter, tidak bersalaman, tidak berpelukan danberciuman.
• Hindari penggunaan transportasi publik (seperti kereta, bus, dan angkot)
yang tidak perlu, sebisa mungkin hindari jam sibuk ketika berpergian.
• Bekerja dari rumah (Work from Home), jika memungkinkan dan kantor
memberlakukanini.
• Dilarang berkumpul massal di kerumunan dan fasilitasumum.
• Hindari bepergian ke luar kota/luar negeri termasuk ke tempat-

tempatwisata.
• Hindari berkumpul teman dan keluarga,
termasuk
berkunjung/bersilaturahmi tatap muka dan menunda kegiatan bersama.
Hubungi mereka dengan telepon, internet, danmediasosial.
• Gunakan telepon atau layanan online untuk menghubungi dokter atau

fasilitaslainnya.
• Jika anda sakit, dilarang mengunjungi orang tua/lanjut usia. Jika anda
tinggal satu rumah dengan mereka, maka hindari interaksi langsung
 Panduan Praktik Klinis
SMF Pulmonologi dan IlmuKedokteranRespirasi
RSUD Dr Soetomo Surabaya

COVID-19

dengan mereka.
II • Untuk sementara waktu, anak sebaiknya bermain sendiri dirumah.
• Untuk sementara waktu, dapat melaksanakan ibadah dirumah.

• Menerapkan Etika Batuk dan Bersin

• Jika terpaksa harus bepergian, saat batuk dan bersin gunakan tisu lalu
langsung buang tisu ke tempat sampah dan segera cucitangan.
Kriteria Kontrol
• Jika tidak ada tisu, saat batuk dan bersin tutupi dengan lengan atas
bagian
dalam.
- Untuk pasien yang masih positif kontrol ke poli covid minimal 7 hari sejak

pasien pulang untuk dilakukan swab ulang dan pemberian terapi supportif
sesuai dengan indikasi
- Untuk pasien yang sudah negatif kontrol ke poli paru 7 hari sejak pasien
pulang
- Khusus pasien konfirmasi dengan gejala berat/kritis yang
sudah
dipulangkan tetap melakukan isolasi mandiri minimal 7 hari dalam rangka
pemulihan dan, dan secara konsisten menerapkan protokol kesehatan.
- Dalam kurun waktu tersebut sewaktu-waktu apabila ada gejala Covid dapat

menghubungi petugas kesehatan.

Catatan: Setiap pasien yang dipulangkan, DPJP harus melapor kepada Dinas
Kesehatan Kota masing-masing.
Komplikasi 1. Pneumonia berat
2. Sepsis
3. Syok sepsis
4. Gagal napas
5. Multi Organ Dysfunction Syndrome (MODS)

Prognosis Pada kasus yang sudah terkonfirmasi disertai (lihat data cut off di

Indonesia/dunia)
• Gejala ringan : sembuh 100%
• Gejala klinis sedang
• Gejala kritis mortalitasnya > 50%
Tingkat

Evidenc
e
 Panduan Praktik Klinis
SMF Pulmonologi dan IlmuKedokteranRespirasi
RSUD Dr Soetomo Surabaya

COVID-19

Tingkat B
Rekomenda
si
Penelaah Kritis Dr. Soedarsono, dr., SpP(K)
Helmia Hasan, dr., SpP(K), M.Pd.Ked.
Dr. Resti Yudhawati, dr., Sp.P(K)
Tutik Kusmiati, dr., SpP(K)
Arief Bakhtiar, dr., SpP(K)
Anna Febriani, dr., SpP(K)
Ariani Permatasari, dr.,SpP (K)
Irmi Syafa’ah, dr., Sp.P (K)
Dwi Wahyu Indrawanto, dr., Sp.P
Bambang Pujo Semedi, dr., Sp.An-KIC
Kun Arifin Abbas, dr., Sp.An
Dr. Soebagijo Adi Soelistijo, dr., Sp.PD-KEMD, FINASIM

Prof. Dr. Agung Pranoto, dr., MSc., Sp.PD-KEMD

Prof. Dr. Usman Hadi, dr., PhD., Sp.PD-KPTI
Moch. Vitanata Arfijanto, dr., Sp.PD-KPTI
Prof. Dr. Ami Ashariati, dr., Sp.PD-KHOM
S. Ugroseno, dr., Sp.PD-KHOM
Bramantono, dr., Sp.PD-KPTI
Aditiawardana, dr., Sp.PD
Widodo, dr., Sp.PD
Nunuk Mardiana, dr., Sp.PD-KGH
Dana Pramudya, dr., Sp.PD
Artaria Tjempakasari, dr., Sp.PD
Brian Eka Rachman, dr., Sp.PD
Agus Subagjo, dr., SpJP(K)FIHA
Ernawati, dr., SpOG
Arda Pratama Putra Chafid, dr., SpA
Azimatul Karimah, dr., Sp.KJ
Utari Dyah Kusumawardhani, dr., Sp.KJ
Mariyatul Qibtiyah, S.Si., Apt., Sp.FRS
Rehab Medik
Forensik
Neneng Dwi Kurniati, dr., Sp.MK
Yetti Hernaningsih, dr., Sp.PK
Radiologi
 Panduan Praktik Klinis
SMF Pulmonologi dan IlmuKedokteranRespirasi
RSUD Dr Soetomo Surabaya

COVID-19

Indikator Angka morbiditas, angka mortalitas, ALOS

Medis
Barazzoni R, et al. Clinical Nutrition , Nutrition Therapy in the Patient with
COVID-19 Disease Requiring ICU Care. Aspen-SCCM
Recommendation,
March 2020 https://doi.org/10.1016/j.clnu.2020.03.022
Bartlett RH, Ogino MT, Brodie D, etall. Initial ELSO Guidance Document :
ECMO for COVID-19 patients with severe Cardiopulmonary failure.

ASAIO Journal 2020; 472-4

Beran, J., Salapova, E., and Spajdel, M. 2016. Inosine pranobex is safe and

effective for the treatment of subjects with confirmed acute respiratory

viral infections: analysis and subgroup analysis from a phase 4,

randomized, placebo-controlled, double-blind study. BMC Infect. Dis.

16:648. doi: 10.1186/s12879-016-1965-5

Boretti A, Banik BK/ Intravenous vitamin C for reduction of cytokine storm in
Kepustakaan

acute respiratory distress syndrome. Pharma Nutrition. 2020;12:100190

Caccialanza R. et al. Nutrition 2020;74:1-5 doi:10.1016/j.nut.2020.110835
Cao et al., 2020. A Trial of Lopinavir–Ritonavir in Adults Hospitalized with
Severe Covid-19. NEJM.org. DOI: 10.1056/NEJMoa2001282
Cohen J. Chinese researchers reveal draft genome of virus implicated in
Wuhan
pneumonia outbreak. [Homepage on The Interne] cited Jan 15th 2020.
Available on:
https://www.sciencemag.org/news/2020/01/chineseresearchersrevealdraft

-genome-virus-implicated-wuhan-pneumoniaoutbreak(Jan11st2020).
Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2020 Jul 1;6(4):260-261
Gao et al., 2020. Discovering drugs to treat coronavirus disease 2019
(COVID-
19). Drug Discoveries & Therapeutics. 14(1):58-60.
Harnandez G, Bellomo R, Bakker J. The ten pitfalls of lactat clearence in
sepsis.
Intensive Care Med 2019; 45:82-85.
Jesenak M, Brndiarova M, Urbancikova I, et al., 2020. Immune Parameters
and
COVID-19 Infection – Associations With Clinical Severity and Disease
Prognosis. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology. Volume 10 |
Article 364
Jayawardena R, Sooriyaarachchi P, Chourdakis M, Jeewandara C, Ranasinghe
P. Enhancing immunity in viral infection, with special emphasis on

COVID-19: A review. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical research

& Review. 2020;14:367-382.

Karacaglar E, Atar I, Altin C, Yetis B, Cakmak A, Bayraktar N et al. The
effects of niacin on inflammation in patients with non-ST elevated acute
coronary
 Panduan Praktik Klinis
SMF Pulmonologi dan IlmuKedokteranRespirasi
RSUD Dr Soetomo Surabaya

COVID-19
syndrome. Acta Cardial Sin 2015;31:120-126
KEMENKES. 2020. Pedoman pencegahan dan pengendalian coronavirus dis
ease (covid-19) revisi ke-4
Kumar R, Gupta N , Kodan P, et al., 2020. Battling COVID-19: using old
weapons for a new enemy. Tropical Diseases, Travel Medicine and

Vaccines 6:6
Lim et al., 2020. Case of the Index Patient Who Caused Tertiary Transmission

of Coronavirus Disease 2019 in Korea: the Application

of
Lopinavir/Ritonavir for the Treatment of COVID-19
Pneumonia
Monitored by Quantitative RT-PCR. J Korean Med Sci.17;35(6):e79
Makdisi G, Wang IW. Extra Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO)

Review of Lifesaving Technology. J Thorac Dis 2015;7(7):E166-E176

Murray MF. Nicotinamide: AN oral antimicrobial agent with activacy againt
both mycrobacterium tuberculosis and human immunodeficiency virus.

CID 2003;36: 153-160.

Nagai A, Matsumiya H, Hayashi M, Yasui S, Okamoto H, Konno K. Effects of

nicotinamoide and niacin on bleomycin-induced acute injury

and
subsequent fibrosis in hamster lungs. Experimental lung research. 1994;
20:163-281.
PDPI, PERKI, PAPDI, PERDATIN, IDAI. Protokoltatalaksana Covid-19.
Edisi
1, April 2020.
Ryoo MK, Kim YW. Clinical application of lactate testing in patiens with
sepsis
and septic shock. J. Emerg Crit Care Med 2018;2:14.
Romano L, et al. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2020; 24: 4035-4039
Shi Y, Wang Y, Shao C, Huang J, Gan J, Huang X et al. Covid-19 infection:
the prespective on immune response. Cell Death & Differentiation 2020;
27:1451-1454.
Si Y, Zhang Y, Zhao J, Guo S, Yao S et al. Niacin inhibits vascular

inflammation via dowregulating nuclear transcription factor- KB signaling

pathway. Mediator of inflammation. 2014: ID

263786
doi.org?10.1155/2014/263786
Singh et al., 2020. Chloroquine and hydroxychloroquine in the treatment of
covid-19 with or without diabetes: a systematic search and a narrative

review with a special reference to india and other developing countries.

Clinical Research & Reviews. 14:241e246
Surat Resmi Direktur Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

tertanggal 5 Januari 2020.

The Government of The Hong Kong Special Administrative region. Severe
 Panduan Praktik Klinis
SMF Pulmonologi dan IlmuKedokteranRespirasi
RSUD Dr Soetomo Surabaya

COVID-19

respiraroty disease associated with a Novel infectious agent.[ Homepage

on the Internet]. cited Jan 15th 2020. Available

on:
https://www.chp.gov.hk/en/healthtopics/content/24/102466.html.(Jan
15th2020)
Virological org. Initial genom release of novel coronavirus. [Homepage on the
Internet]. Cited Jan 5th 2020. Available on:
http://virological.org/t/initial-
genome-release-of-novel- coronavirus/319.( Jan 10th2020)
WHO. 2020 WHO statement on novel coronavirus in Thailand.[ Homepage
on
The Internet] Cited 15 Januari 2020. Available
on:
https://www.who.int/news-room/detail/13-01- 2020-who- statement-on-

novel-coronavirus-in- thailand.(Jan 13rd 2020)

WHO. 2020. WHO Statement regarding cluster of Pneumonia cases in Wuhan,

China. [Homepahe on The Internet]. cited 15 Jan 2020. Available on:

https://www.who.int/china/news/detail/09- 01- 2020-who-

statement-
regarding-cluster-of- pneumonia- cases-in-wuhan-china. (Jan 9th 2020)
Zabetakis I, Lordan R, Norton C, Tsoupras A. Covid-19: The inflammation
link
and the role of nutrition in potential mitigation. Nutrients 2020;12:1466
doi:10.3390/nu12051466

Surabaya, Agustus 2020

Ketua Komite Medik

Ketua SMF

Dr. Achmad Lefi, dr., SpJP (K), FIHA Helmia Hasan, dr., Sp.P (K), Mpd.Ked
NIP. 19610604 198803 1 006 NIP. 19591115 199001 2 001

Direktur Utama
RSUD Dr Soetomo Surabaya

Dr. Joni Wahyuhadi, dr., SpBS(K)

NIP. 19640620 199003 1 007
 Panduan Praktik Klinis
SMF Pulmonologi dan IlmuKedokteranRespirasi
RSUD Dr Soetomo Surabaya

COVID-19

Keterangan:
1. GR: Grade of RecommendationsesuaiBukuPedomanPenyusunan Clinical Guideline RSUD Dr.
SoetomoTahun 2019
2. Disamping keterangan