Panduan Terapi Antikoagulan

Rumah Sakit Darurat Covid Wisma Atlit

KOAGULOPATI PADA COVID 19 (UO.1)

Pengertian COVID-19 (coronavirus disease 2019) merupakan penyakit infeksi baru yang
(Definisi) disebabkan virus pathogen Severe acute respiratory coronavirus 2 (SARS-CoV-2).1-5
Infeksi COVID-19 dikaitkan dengan inflamasi sistemik, DIC, hipoksemia dan
imobilitas yang semuanya merupakan predisposisi terjadinya komplikasi koagulopati.
Koagulopati adalah kelainan hemostasis darah dimana dapat terjadi koagulasi dan atau
perdarahan secara eksesif
Koagulopati pada COVID-19 meningkatkan resiko kematian.
Anamnesis Penderita terkonfirmasi COVID-19 dengan indikasi rawat inap dilakukan skrining
koagulasi.
Keluhan COVID-19: demam, batuk kering, diare, sesak,penurunan kesadaran
Keluhan coagulopati : sesak mendadak, bengkak tungkai, perdarahan bawah kulit dan
selaput mukosa
Pemeriksaan Takipnea, takikardi, edema ekstremitas, petechiae, ecchymosis, perdarahan mukosa
Fisik

Kriteria
Diagnosis Pasien Terkonfirmasi COVID 19 / Tegak diagnosis COVID-19 dari pemeriksaaan

swab PCR (+) Dengan manifestasi Sepsis Induced Coagulopathy, atau VTE

thromboemboli vena atau kelainan parameter koagulasi ( D Dimer meningkat,

Fibrinogen menurun, PT memanjang, trombosit turun)

Diagnosis COVID-19
Kerja
KOAGULOPATI
Diagnosis Pneumonia bacterial dengan penyulit sepsis dan DIC
Banding
Dengue Hemorrhagic Fever, Dengue Shock Syndrome
Leukemia dan DIC
Leptospirosis
Pemeriksaan Algoritme penatalaksanaan koagulopati pada COVID-19 berdasarkan pemeriksaan D-
Penunjang dimer, protrhombin time (PT), trombosit dan fibrinogen. Urutan pemeriksaan
laboratorium berdasarkan skala prioritas/kepentingan. Dilakukan pada penderita
confirmed COVID-19 atau PDP dengan indikasi rawat inap
No Pemeriksaan Rekomendasi Referensi
1 Darah lengkap IB 1-8
2 D Dimer IB 1-8
3 PPT IB 1-8
4 APTT IB 1-8
 5 Fibrinogen IB 1-8

Pemeriksaan D Dimer, PPT, APTT dan trombosit (DL) diulang setiap 2-3 hari

Terapi Pilihan terapi bergantung pada beberapa hal, antara lain: klasifikasi klinik derajat berat
penyakit COVID-19, resiko tromboemboli, resiko perdarahan, penyakit penyerta
Klasifikasi klinik COVID-19 menggunakan kriteria:
Ringan : gejala klinis ringan, tidak ada konsolidasi atau pneumonia dari
pemeriksaan radiologi paru.
Moderat : Terdapat demam dan gejala respiratorik, dan pneumoia dari
pemeriksaan radiologi paru.
Berat : pasien dengan salah satu kondisi berikut ini: distres respirasi dengan laju
pernapasan ≥ 30 x/menit; SpO2 ≤ 93%; PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg.
Sakit kritis : pasien dengan gagal nafas yang membutuhkan support ventilator
mekanik; syok; gagal organ yang memerlukan perawatan intensive care unit
(ICU)
Penilaian resiko sepsis-induced coagulopathy yang ditetapkan dengan skor SIC ≥ 4
merupakan indikasi pemberian tromboprofilaksis, sepanjang tidak ada
kontraindikasi.
Skor SIC
Parameter Poin 0 Poin 1 Poin 2
PT -INR ≤ 1.2 >1.2 >1.4
trombosit ≥ 150 < 150 < 100
 SOFA 4 item 0 1 ≥2

Total Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) merupakan penjumlahan skor

SOFA 4 item: SOFA respiratorik, SOFA kardiovaskuler, SOFA hepatik, dan SOFA
renal (lampiran )

Dilakukan juga penilaian resiko tromboemboli vena (skor VTE IMPROVE )

Faktor risiko Nilai

Riwayat VTE 3
Trombofilia 2
Paralisis tungkai bawah 2
Kanker aktif 2
Imobilisasi > 7 hari 1
Rawat di ICU/CCU 1
Umur > 60 tahun 1
Skor total 12, Interpretasi nilai : 0-1 resiko rendah, 2-3 resiko sedang, > 4 risiko
tinggi. ICU, Intensive Care Unit; CCU, Coronary Care Unit
Sumber: Pedoman nasional tromboemboli vena, 2018.

Padua Prediction Score VTE

Variabel Skor
Riwayat VTE 3
Thrombophilia 3
Imobilitas 3
Kanker aktif 3
Trauma atau operasi 1 bulan sebelumnya 2
Usia ≥ 70 1
Heart and/or respiratory failure 1
Ischemic stroke atau acute myocardial infarction 1
Acute rheumatologic disorder and/or infeksi akut 1
Obesitas 1
Hormonal therapy 1
Interpretasi
 Skor < 4 : Low risk VTE
 Skor ≥ 4 : High risk VTE
Sebelum pemberian antikoagulan dinilai resiko pperdarahan dengan skor
IMPROVE

Skoring risiko perdarahan IMPROVE

Faktor risiko Poin
Insufisiensi ginjal moderat (Klirens kreatinin 30-50 1
mL/menit)
Pria 1
Usia 40-84 tahun 1.5
Kanker aktif 2
Penyakit reumatik 2
Pemakaian kateter vena sentral 2
Admisi di ICU/CCU 2.5
Insufisiensi renal berat (Klirens kreatinin < 30 2.5
mL/menit)
Insufisiensi liver (INR > 1.5) 2.5
 Usia ≥ 85 tahun 3.5
Trombositopenia < 50.000/Ul 4
Riwayat perdarahan dalam 3 bulan terakhir 4
Ulkus gastro-intestinal aktif 4

Skor total 30.5, Interpretasi : <7 resiko rendah, > 7 peningkatan resiko perdarahan. LFG, laju filtrasi
glomerulus; ICU, Intensive Care Unit; CCU, Coronary Care Unit
Sumber: Panduan nasional tromboemboli vena, 2018

Semua pasien COVID-19 rawat inap direkomendasikan profilaksis antikoagulan jika

tidak ada kontraindikasi ( trombosit < 25x 109/L) . Pasien COVID-19 ringan-moderat
yang rawat inap, direkomendasikan pengkajian risiko VTE menggunakan skor PADUA
atau IMPROVE.20
Penilaian harus bersifat dinamis terhadap risiko VTE dan/atau perdarahan dalam hal
penyakit penyerta, komorbid, obat-obat yang dikonsumsi serta tindakan/prosedur
invasif untuk menyesuaikan strategi tromboprofilaksis

** FEU = fibrinogen equivalent unit

*** dosis penyesuaian untuk gangguan fungsi ginjal
Untuk semua pasien COVID-19 derajat ringan-moderat yang rawat jalan,
direkomedasikan penentuan risiko VTE menggunakan penilaian risiko tromboemboli
yang sama seperti diatas.

Obat Profilaksis Terapi VTE GR Ref

Enoxaparin 4000 IU/24 jam S.C 1 mg/kgBB/12 jam IA 1-8
S.C
Pada IMT >40 kg/m2: atau
4000 IU/12 jam S.C 1.5 mg/kgBB/24 jam
S.C
86 IU/kgBB/12 jam
 S.C
Fondaparinux 2.5 mg/24 jam S.C BB 50-100 kg: 7.5 IB 1-8
mg/24 jam
BB >100 kg: 10
mg/24 jam S.C
LMWH 5000 IU/12 jam S.C 80 IU/kgBB bolus IB 1-8
atau dilanjutkan
Pada obesitas: 18 IU/kgBB/jam I.V
5000 IU/8 jam S.C kontinyu
dengan normogram
Pasien dengan gangguan fungsi ginjal berat (klirens
kreatinin < 30 mL/menit) dapat diberikan injeksi UFH subkutan 5000 iu per 12
jam
Edukasi  Edukasi dan informasi kepada pasien tentang penyakit COVID-19, upaya diagnosis,
dan penatalaksanaannya.
 Edukasi tentang manfaat dan efek samping pengobatan
Prognosis Ad vitam: dubia
Ad sanationam: dubia
Ad fungsionam : dubia
Indikator Lenght of stay
Medis Mortalitas
Kepustakaan
1. Report of the WHO-Chin Joint Mission on Coronavirus Disease 2019
(COVID-19). Tersedia dari website: https://www.who.int/docs/default-
source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf
2. WHO announces COVID-19 outbreak a pandemic. Diunduh dari:
http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-emergencies/coronavirus-
covid-19/news/news/2020/3/who-announces-covid-19-outbreak-a-pandemic
3. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease
2019 in China. N Engl J Med 2020; 382: 1708-20.
4. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are
associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus
pneumonia. J Thromb Haemost 2020; 18: 844-7.
5. Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM, et al. Incidence of thrombotic
complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res 2020.
DOI: 10.1016/j.thromres.2020.04.013
6. General Office of the National Health Comission. Diagnosis and treatment

scheme of the novel coronavirus pneumonia (trial version 5).

7. Perhimputan Trombosis Hemostasis Indonesia. Panduan Nasional
Tromboemboli Vena. 2018.
8. ISTH scientific and standardization commitee communication : clinical
guidence on the diagnosis, prevention and treatment of VTE in hospitalized
patients with covid www.academy.isth.org
9. Panduan praktek klinik SMF Penyakit Dalam RSUD Dokter Soetomo, Surabaya
2019. Koagulopati pada COVID-19
Lampiran
SOFA Score

Kidneys

Creatinine (mg/dl) [μmol/L] (or urine output) SOFA score

< 1.2 [< 110] 0
1.2–1.9 [110-170] +1
2.0–3.4 [171-299] +2
3.5–4.9 [300-440] (or < 500 ml/d) +3
> 5.0 [> 440] (or < 200 ml/d) +4

Cardiovascular system
SOFA
Mean arterial pressure OR administration of vasopressors required
score
MAP ≥ 70 mmHg 0
MAP < 70 mmHg +1
dopamine ≤ 5 μg/kg/min or dobutamine (any dose) +2
dopamine > 5 μg/kg/min OR epinephrine ≤ 0.1 μg/kg/min OR
+3
norepinephrine ≤ 0.1 μg/kg/min
dopamine > 15 μg/kg/min OR epinephrine > 0.1 μg/kg/min OR
+4
norepinephrine > 0.1 μg/kg/min

Respiratory system

PaO2/FiO2 [mmHg (kPa)] SOFA score

≥ 400 (53.3) 0
< 400 (53.3) +1
< 300 (40) +2
< 200 (26.7) and mechanically ventilated +3
< 100 (13.3) and mechanically ventilated +4

Liver

Bilirubin (mg/dl) [μmol/L] SOFA score

< 1.2 [< 20] 0
1.2–1.9 [20-32] +1
2.0–5.9 [33-101] +2
6.0–11.9 [102-204] +3
> 12.0 [> 204] +4