*Perempuan 63 tahun dengan Diagnosis DM Tipe 2 Non-Obese + STEMI Inferior+

*Farina Dwinanda Faisal, Himawan Sanusi*

Divisi Endokrin Metabolik-Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran – Universitas Hasanuddin

1. Pendahuluan
Diabetes mellitus tipe 2 (T2DM) adalah salah satu penyakit tidak menular
kronis yang paling sering didapatkan dan prevalensinya telah meningkat secara
signifikan secara global. Pada tahun 2017, prevalensi T2DM dewasa mencapai
8,8% dari populasi dunia, dan proporsi ini diperkirakan akan meningkat menjadi
9,9% pada tahun 2045. 1
Pasien dengan Diabetes Melitus memiliki peningkatan insiden
arterioskelrotik kardiovaskular, penyakit arteri perifer, dan serebrovaskular.
Hiperglikemia merupakan faktor penting yang dapat mempercepat aterogenesis
melalui berbagai mekanisme. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa
produksi Reactive Oxygen Species (ROS) meningkat dalam kondisi hiperglikemik,
dan stres oksidatif berkontribusi pada kerusakan kardiovaskular diinduksi oleh
hiperglikemia2
Kejadian hiperglikemia saat pasien masuk kerumah sakit dengan DM dan
AMI tidak diragukan lagi terkait dengan mortalitas dan morbiditas yang jauh lebih
tinggi. Sebuah studi epidemiologi yang dilakukan di Swedia Utara juga
menunjukkan bahwa kelangsungan hidup jangka panjang setelah AMI secara
signifikan lebih rendah pada pasien diabetes, terutama Wanita. 3
Berikut kami laprokan seorang perempuan umur 63 tahun dengan diagnosis
DM Tipe 2 non obese + STEMI Inferior+ Coronary Artery 3 Vessels Disease.

2. Laporan Kasus

1
 Seorang Perempuan, Ny. H berusia 63 tahun agama islam tidak bekerja
dirawat di RS wahidin Sudiruhusodo sejak tanggal 29 januari 2023, nomor rekam
medis 300973.
Pasien dikonsul ke TS EMD dari TS Kardio , dengan diabetes tipe melitus
dan STEMI Inferior.
Pasien masuk dengan keluhan nyeri dada yang dialami sejak 16 jam sebelum
masuk rumah sakit , nyeri dirasakan seperti ditekan dan menjalar ke rahang, nyeri
dada disertai keringat dingin, Sesak napas tidak ada, Riwayat sesak nafas tidak ada.
Jantung Berdebar tidak ada.Riwayat berdebar tidak ada. Batuk ada namun sesekali,
Riwayat batuk disertai lender tidak ada.
Deman tidaj ada .Mual dan muntah tidak ada. Penurunan nafsu makan tidak
ada. Tidak ada penurunan berat badan
Buang air kecil warna kuning volume cukup, nyeri saat BAK tidak ada.
Riwayat BAK disertai darah tidak ada. Riwayat BAK disertai berpasir tidak ada.
Buang air besar warna coklat, riwayat BAB disertai darah tidak ada. Riwayat BAB
warna hitam seperti kopi tidak ada
Pasien mengetahui dirinya menderita tekanan darah tinggi sejak sekitar 8
tahun yang lalu. Sejak saat diketahui menderita tekanan darah tinggi, pasien mulai
meminum obat tekanan darah tetapi tidak dikonsumsi rutin.
Riwayat Diabetes Mellitus ada sejak tahun 2016 tapi tidak rutin minum obat,
7 bulan terakhir metformin 3x 500 mg diberikan dari puskesmas, pasien sudah
pernah disarankan untuk memakai insulin karena gula darah masih cenderung
tinggi namun menolak.
Pasien pernah mengalami serangan jantung tahun 2016 saat itu pasien
mendapat perawatan dan disarankan PCI tapi pasien menolak
Pasien datang dengan kesadaran compos mentis, tekanan darah 143/85
mmHg, laju nadi 93x/menit reguler, laju napas 20x/menit, suhu afebris. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva tidak pucat, JVP meningkat 2 cm di atas
nilai normal, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan getah bening colli, pada
auskultasi paru tidak terdapat ronki dan tidak terdapat wheezing, pada perkusi paru

2
kedua lapang paru kesan sonor. Pada pemeriksaan jantung bunyi jantung I dan II
reguler, tidak ada murmur. Hepar dan lien tidak teraba, shifting dullness tidak ada,
bising usus normal. Piting edema pada kedua ekstremitas inferior tidak ada.
Hasil pemeriksaan pemeriksaan laboratorium Hb 13,5 g/dl, leukosit 9122
/ul, trombosit 332.000 , ureum 40 mg/dl, kreatinin 0,55 mg/dl, GDS 258 mg/dl,
GOT: 130, GPT: 43, Na/K/Cl : 125/4,1/102 , High sensitivity troponin I : 31,8, ,
HbsAg: non reactive , Anti HCV non reactive, untuk profile lipid didapatkan
kolestrol total : 282, HDL 49, LDL: 187 , TG: 200 , HbA1C: 8,5
Pada pemeriksaan EKG didapakan Sinus rhythm, HR 93 bpm, reguler,
normoaxis, ST elevation, II,III,aVF, T Inverted II,III,aVF. Rontgen Thoraks
terdapat gambaran cadiomegaly disertai hipertensi pulmonal. Echocardiography
bedsid pada tangga; 29/1/202 didapatkann-Severely abnormal LV systolic function,
EF 29.1% , Mild Mitral Regurgitatio , Akinetic and hypokinetic segmental
(Akinetic anteroseptal, inferoseptal, inferior (BM), apicoseptal, other segment
hypokinetic), Diastolic dysfunction grade I

Pada pemeriksaan penunjang ditemukan :

LAB 29/1/2023 30/1/2023

WBC 912.2

HB 13.5

PLT 332.000

GDS 258

Ur/Cr 24/0.55

GOT/GPT 130/43

Na/K/Cl 125/4.1/102

3
PT/INR/APTT 10.3/0.95/24.6

HS Trop I 31.810

HBsAg Non Reactive

Anti HCV Non reactive

Swab Antigen Negatif

Kolesterol 282
total

HDL 49

LDL 187

Trigliserida 200

HBa1C 8.5

4
EKG 29-01-2023 di PJT

Sinus rhythm, HR 93 bpm, reguler, normoaxis, p wave 0.04, PR interval 0.16sec, QRS
komplex 0.06se, ST elevation, II,III,aVF, T Inverted II,III,aVF

Interpretasi (27/12/2022)

 Cardiomegaly disertai
hipertensi pulmonal

5
 Dari TS Kardio pasien didiagnosis - STEMI Inferior wall onset 16 jam
KILLIP I (TIMI score 3 points; 4.4% risk of all-cause mortality at 30 days)+ DM
tipe 2+ HHD, pasien mendapatkan Heparin 60iu/kgbb/bolus iv dilanjutkan
12iu/kgbb/jam/SP, Aspilet 80 mg/24 jam/oral, Clopidogrel 75 mg/12jam/oral,
Atorvastatin 40mg/24jam/oral, Morphin 2mg/bolus IV (jika nyeri dada), Ramipril
2.5mg/24jam/oral, Spironolacton 25mg/24jam/ora,
Pasien telah dilakukan Tindakan primary PCI dan didapatkan hasil coronary
artery disease 3 vessel disease. Pasien rencana akan dilakukan Tindakan CABG
namun hasil swab PCR terkonfirmasi Covid 19 sehingga pasien meminta pulang
atas permintaan sendiri.

6
1. Diskusi
Pasien dengan diabetes diketahui seringkali mengalami nyeri dada atipikal
disbanding pasien tanpa diabetes dan akibatnya inisiasi pengobatan dapat tertunda.
Selain itu, pasien diabetes ditandai dengan penyakit aterosklerotik yang lebih difuse.
4
Pada saat proses admisi dianjurkan untuk mengevaluasi status glikemik pada
semua pasien STEMI dengan dan tanpa riwayat diabetes atau hiperglikemia yang
diketahui, dan untuk sering memantaunya pada pasien diabetes dan pasien dengan
hiperglikemia. Pada pasien yang sakit kritis, ada risiko tinggi kejadian terkait
hipoglikemia saat menggunakan terapi insulin intensif.4
Diagnosis DM dianjurkan berdasarkan HbA1c atau FPG, dan OGTT bila
masih ragu. Ulangi pengujian dianjurkan untuk mengkonfirmasi diagnosis. Pada
pasien dengan CVD, metode yang digunakan untuk diagnosis DM dan pra-DM pada
dasarnya sama: tes glukosa dengan HBa1c dan atau FPG terlebih dahulu, dan jika
tidak meyakinkan, OGTT, yang merupakan satu-satunya cara untuk mendiagnosis
IGT. 5
Stratifikasi risiko kardiovaskuler pada pasien diabetes terbagi atas rendah,
tinggi atau sedang) , Individu pra-DM tanpa CVD belum pasti memiliki
peningkatan risiko CV, tetapi penilaian risiko untuk CVD dilakukan dengan cara
yang sama sesuai populasi umum.5

Kategori Risiko Resiko kematian Indikator Resiko

Kardiovaskular dalam

7
 1- tahun terakhir
Resiko Sangat tinggi >10% Pasien dengan DM dan
terbukti memiliki
penyakit kardiovaskular
Atau kerusakan organ
target*
Atau minimal memiliki
3 faktor resiko mayor
Resiko tinggi 5-10% Pasien dengan durasi
DM >10 tahun tanpa
kerusakan target organ
dan disertai 1 faktor
risiko mayor lain
Resiko sedang <5% Pasien usia muda (DM
tipe 1 < 35 tahun ; DM
tipe 2 <50 tahun)
dengan durasi DM< 10
tahun, tanpa factor
resiko lain
*Proteinuria, gangguan ginjal didefinisikan sebagai eGFR <30 mL/min/1,73
m2, hipertrofi ventrikel kiri, atau retinopati.
**Faktor resiko mayor: usia, hipertensi, dislipidemia, merokok, obesitas.
GLP-1 RA atau penghambat SGLT-2 yang terbukti memberikan manfaat
kardiovaskular adalah pilihan utama pada Pasien DM tipe 2 yang baru terdiagnosis
maupun yang telah mendapatkan obat antihiperglikemik lain dengan risiko sangat
tinggi dan risiko tinggi 6
Pada pasien DM tipe 2 dengan PKVAS dominan pilihan obat yang
dianjurkan adalah GLP-1 RA atau penghambat SGLT-2 yang terbukti memberikan
manfaat kardiovaskular. 6

8
 Pada pasien DM tipe 2 dengan gagal jantung terutama HfrEF (Heart Failure
with reduced Ejection Fraction) dengan EF <45% maka pilihan obat yang
dianjurkan adalah penghambat SGLT-2 yang terbukti memberikan manfaatuntuk
gagal jantung.
Pada keadaan dimana GLP -1 RA atau penghambat SGLT 2 tidak dapat
diberikan ata tidak tersedia, maka dianjurkan pilihan kombinasi dengan obat lain
yang telah menunjukkan keamanan terhadap kardiovaskular antara lain insulin.6
The American Heart Association melaporkan bahwa tingkat glukosa yang
tinggi saat admisi yang lebih tinggi dari 140 mg/dL dianggap hiperglikemia pada
ACS. Tatalaksana hiperglikemia pada pasien yang dirawat di rumah sakit karena
sindrom koroner akut (ACS) yaitu dengan menjaga kadar glukosa darah di bawah
11,0 mmol/liter (200 mg/dl) sambil menghindari hipoglikemia. Pedoman STEMI
saat ini merekomendasikan memulai terapi insulin untuk kadar glukosa lebih tinggi
dari 200 mg/dL. Selain itu, tidak ada rekomendasi rinci yang diberikan oleh
pedoman mengenai modalitas pengaturan kadar glukosa yang akan digunakan,
apakah insulin harus diberikan secara subkutan atau melalui infus intravena. 7
Pada pasien ini diberikan terapi insulin secara subcutan karena saat masuk
kadar glukosa darah mencapai 258 dengan HbA1c 8,5.
Studi angiografi telah menunjukkan bahwa pasien dengan DM lebih
mungkin menderita left main CAD dan mutivessel CAD, keadaan hiperglikemia
dan konsentrasi hemoglobin terglikasi tinggi (HbA1c) pada saat STEMI dikaitkan
dengan aterosklerosis koroner yang diffuse, ukuran infark yang lebih besar dan hasil
yang lebih buruk. Setelah dilakukan pemeriksaan PCI pada pasien ini didapatkan 3
vessels disease. 5

Ringkasan target pengobatan untuk pengelolaan pasien dengan diabetes

Faktor Resiko Target

Tekanan darah Target SBP 130 mmHg untuk sebagian besar orang dewasa,
<130 mmHg jika dapat ditoleransi, tetapi tidak <120 mmHg •

9
 Target yang tidak terlalu ketat, SBP 130 - 139 pada pasien
yang lebih tua (berusia >65 tahun)
Kontrol glikemik, • Target HbA1c untuk kebanyakan orang dewasa adalah
HbA1c <7,0% (<53 mmol/mol)
• Sasaran HbA1c yang lebih ketat yaitu <6,5% (48
mmol/mol) dapat disarankan secara personal jika hal ini
dapat dicapai tanpa hipoglikemia yang signifikan atau efek
samping lain dari pengobatan
• Sasaran HbA1c yang kurang ketat sebesar <8% (64
mmol/mol) atau <_9% (75 mmol/mol) mungkin cukup
untuk pasien manula (lihat bagian 6.2.1)
Profil lipid • Pada pasien DM dengan risiko KV sangat tinggi, target
LDL-C menjadi <1,4 mmol/L (<55 mg/dL) dan penurunan
LDL-C minimal 50%. • Pada pasien DM dengan risiko
tinggi, target LDL-C menjadi <1,8 mmol/L (<70 mg/dL)
dan penurunan LDL-C minimal 50%.
• Pada pasien DM dengan risiko KV sedang, targetkan target
LDL-C <2,6 mmol/L (<100 mg/dL)
Platelet inhibitor Pada pasien DM dengan risiko KV tinggi/sangat tinggi
Merokok Penghentian merokok wajib dilakukan
Aktivitas fisik Sedang hingga kuat, >_150 mnt/minggu, kombinasi
latihqnaerobik dan ketahanan
Berat badan Bertujuan untuk stabilisasi berat badan pada pasien kelebihan
berat badan atau obesitas dengan DM, berdasarkan
keseimbangan kalori, dan penurunan berat badan pada
subjek dengan IGT, untuk mencegah perkembangan DM.
Kebiasaan diet Pengurangan asupan kalori dianjurkan pada pasien obesitas
dengan T2DM untuk menurunkan berat badan; tidak ada
persentase kalori yang ideal dari karbohidrat, protein, dan
lemak untuk semua penderita DM.

10
REFERENSI

11
1. Cui J, Liu Y, Li Y, Xu F, Liu Y. Type 2 Diabetes and Myocardial Infarction:
Recent Clinical Evidence and Perspective . Front Cardiovasc Med . 2021;8.
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcvm.2021.644189

2. Rekha Nova Iyos. Hubungan Sindrom Koroner Akut dengan Riwayat Diabetes
Melitus di RSUD Dr. H. Abdoel Moeloek. J Keperawatan Unila. 2017;1:549–52.

3. Megaly M, Schmidt C, Dworak M, et al. LONG-TERM OUTCOMES OF STEMI

PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS: INSIGHTS FROM THE MIDWEST
STEMI CONSORTIUM. J Am Coll Cardiol. 2021 May, 77 (18_Supplement_1)
70.

4. Cosentino, F., Grant, P.J., Aboyans, V., et al. (2020) 2019 ESC Guidelines on
Diabetes, Pre-Diabetes, and Cardiovascular Diseases Developed in Collaboration
with the EASD. European Heart Journal, 41, 255-323.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz486

5. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H,

Caforio ALP, Crea F, Goudevenos JA, Halvorsen S, Hindricks G, Kastrati A,
Lenzen MJ, Prescott E, Roffi M, Valgimigli M, Varenhorst C, Vranckx P,
Widimský P; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines for the
management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-
segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial
infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European
Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018 Jan 7;39(2):119-177. doi:
10.1093/eurheartj/ehx393. PMID: 28886621.

6. PERKENI. Buku Pedoman Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes

Melitus Tipe 2 di Indonesia. Jakarta: 2021.

7. Gülşen, Kamil & Ayça, Burak & Baskurt, Murat & Okcun, Baris &
Kazim Ersanli, Murat. (2020). Does Tight Glucose Control During the First 24

12
hours of Hospitalization Reduce Scintigraphic Infarct Size in STEMI Patients?.
International Journal of Cardiovascular Sciences. 33. 10.36660/ijcs.20200020.

13