PENATALAKSANAAN

HIPERTENSI DAN DM TIPE 2

di FKTP

dr. Ferdinand Saragih, M.Sc., SpPD, FINASIM

Virtual Zoom I Jumat, 25 Agustus 2023

HIPERTENSI
Perlu diperhatikan saat mengukur TD  Pasien:
1. Harus tenang, tidak dalam keadaan cemas/gelisah/kesakitan
2. Dianjurkan istirahat 5 menit sebelum pemeriksaan.
3. Tidak mengkonsumsi kafein/merokok, ataupun melakukan
aktivitas olah raga minimal 30 menit sebelum pemeriksaan.
4. Tidak menggunakan obat-obatan yang mengandung
stimulan adrenergik seperti fenilefrin atau pseudoefedrin
(misalnya obat flu, obat tetes mata).
5. Pasien tidak sedang menahan BAK/BAB.
6. Tidak mengenakan pakaian ketat terutama di bagian lengan.
7. Pemeriksaan dilakukan di ruangan yang tenang dan nyaman.
8. Dalam keadaan diam, tidak berbicara saat pemeriksan
Tabel Klasifikasi Tekanan Darah Klinik
Lakukan Stratifikasi Resiko PKV
 Tabel Kategori Risiko PKV dalam 10 tahun (SCORE system)
Risiko sangat tinggi Individu dengan hal berikut ini:
PKV terdokumentasi, baik secara klinis atau secara
meyakinkan tampak pada pencitraan.
• PKV klinis meliputi infark miokard akut, sindroma
koroner akut, revaskularisasi koroner atau arteri lain,
stroke, TIA, aneurisma aorta dan penyakit pembuluh
darah perifer.
• Secara meyakinkan tampak pada pencitraan
meliputi plak signifikan (stenosis ≥50%) pada
angiografi atau ultrasonografi. Tidak termasuk
didalamnya penebalan intima-media thickness
(IMT) arteri karotis.
• Diabetes melitus (DM) dengan kerusakan organ
target, misalnya proteinuria atau disertai faktor
risiko mayor misalnya hipertensi derajat 3 atau
hiperkolesterolemia.
• Penyakit ginjal kronik berat (eLFG <30
mL/min/1.73m2 )
• Kalkukasi SCORE 10 tahun ≥10%.
Risiko tinggi Individu dengan hal berikut:
• Peningkatan nyata dari salah satu faktor risiko, terutama
kadar kolesterol-total (>310 mg/dL) misalnya pada
hiperkolesterolemia familial, hipertensi derajat 3 (TD
≥180/110 mmHg).
• Pada individu dengan DM umumnya (kecuali pada
individu muda dengan DM tipe 1 dan tanpa faktor risiko
mayor lain termasuk risiko sedang).
Hipertrofi ventrikel kiri hipertensif.
Penyakit ginjal kronik sedang (eLFG 30-59 mL/min/1.73m2 ).
Kalkukasi SCORE 10 tahun 5-10%.
Risiko sedang Individu dengan:
• Kalkulasi SCORE 10 tahun ≥1% hingga<5%
• Hipertensi derajat 2
• Individu berusia setengah-baya umumnya termasuk
kategori ini
Risiko rendah Individu dengan:
• Kalkulasi SCORE 10 tahun <1%
 PENATALAKSANAAN HIPERTENSI

INTERVENSI/MODIFIKASI POLA (GAYA) HIDUP

• Pembatasan konsumsi garam dan alkohol
• Perubahan pola makan (peningkatan konsumsi sayuran
dan buah)
• Penurunan BB dan menjaga BB ideal
• Olahraga/aktivitas fisik teratur
• Menghindari/berhenti merokok
 TERAPI OBAT
• Strategi pengobatan  menggunakan terapi obat
kombinasi pada sebagian besar pasien, untuk
mencapai tekanan darah sesuai target.

• Bila memungkinkan  diberikan dalam bentuk pil

tunggal berkombinasi (single pill combination),
dengan tujuan untuk meningkatkan kepatuhan
pasien terhadap pengobatan.

• Lima golongan OAH utama yg rutin

direkomendasikan  ACEi, ARB, beta bloker, CCB
dan diuretik.
Kapan memulai pemberian (inisiasi) obat?
Tabel Ambang Batas TD untuk Inisiasi Obat

TD=tekanan darah; TDD=tekanan darah diastolik; TDS=tekanan

darah sistolik, PGK=penyakit ginjal kronik, PJK=penyakit jantung
koroner, TIA=transient ischemic attack
Dikutip dari 2018 ESC/ESH Hypertension Guidelines.
Gambar Alur Panduan Inisiasi Terapi Obat Sesuai dengan Klasifikasi Hipertensi
HMOD=hypertension-mediated organ damage; PJK=penyakit jantung koroner;
PKV=penyakit kardiovaskular; TD=tekanan darah.
*Inisiasi terapi obat pada kelompok pasien ini disarankan untuk dikonsultasikan
kepada spesialis dgn target tatalaksana disesuaikan dgn panduan penyakit spesifik
Diadaptasi dari 2018 ESC/ESH Hypertension Guidelines.
Berapa Target TD pasien saya
yang harus saya capai?
TARGET PENGOBATAN HIPERTENSI
Tabel Target TD di Klinik
OAH apa yg harus saya pakai?
Pertimbangkan ketersediaan OAH
di FKTP !!
Tabel Obat Antihipertensi Oral Kelas Obat
Tabel Efek Samping Obat Antihipertensi
 ALGORITMA TERAPI OBAT UNTUK HIPERTENSI
Beberapa rekomendasi utama, yaitu

(1). Inisiasi pengobatan pada sebagian besar pasien dgn kombinasi dua
obat. Bila memungkinkan dalam bentuk SPC, untuk meningkatkan
kepatuhan pasien.

(2) Kombinasi dua obat yang sering digunakan adalah RAS blocker (Renin-
angiotensin system blocker), yakni ACEi atau ARB, dengan CCB atau diuretik.

(3) Kombinasi beta bloker dengan diuretik ataupun obat golongan lain
dianjurkan bila ada indikasi spesifik, misalnya angina, pasca IMA, gagal
jantung dan untuk kontrol denyut jantung.

(4) Pertimbangkan monoterapi bagi pasien HT derajat 1 dengan risiko

rendah (TDS <150mmHg), pasien dengan tekanan darah normal-tinggi dan
berisiko sangat tinggi, pasien usia sangat lanjut (≥80 tahun) atau ringkih
(5) Penggunaan kombinasi tiga obat yang terdiri dari RAS blocker (ACEi atau
ARB), CCB, dan diuretik jika TD tidak terkontrol oleh kombinasi dua obat.

(6) Penambahan spironolakton untuk pengobatan hipertensi resisten,

kecuali ada kontraindikasi.

(7) Penambahan obat golongan lain pada kasus tertentu bila TD belum
terkendali dengan kombinasi obat golongan di atas.

(8) Kombinasi dua penghambat RAS tidak direkomendasikan

Strategi Penatalaksanaan HT Tanpa Komplikasi
 Strategi Pengobatan pada Hipertensi dan
Penyakit Arteri Koroner
.
Strategi Pengobatan pada HT dan PGK
 Strategi Pengobatan Hipertensi dan Gagal
Jantung dengan Fraksi Ejeksi Menurun

Jangan menggunakan CCB non-dihidropiridin (yaitu verapamil atau diltiazem).

MRA = mineralocorticoid receptor antagonist.
A Pertimbangkan angiotensin receptor/neprilysin inhibitor daripada ACEi atau ARB sesuai
ESC Heart Failure Guidelines.
B Diuretik yang dimaksud adalah thiazide/thiazide-like diuretic. Pertimbangkan loop
diuretic sebagai obat pilihan lain pada pasien edema.
C MRA (spironolakton atau eplerenon).
Dikutip dari ESC/ESH 2018 Hypertension Guidelines.
 TINDAK LANJUT PASIEN HIPERTENSI
• Pemantauan efektivitas pengobatan, kepatuhan dalam
berobat, serta deteksi dini HMOD.
• Setelah inisiasi pengobatan hipertensi, tekanan darah
seharusnya turun dalam 1-2 minggu dan target tercapai
dalam 3 bulan. Jika tekanan darah sudah mencapai
target, frekuensi kunjungan dapat dikurangi hingga 3-6
bulan sekali.
• Jika tekanan darah ditemukan meningkat pada saat
kontrol, perlu diidentifikasi penyebabnya.
• Kenaikan tekanan darah dapat disebabkan antara lain
oleh ketidakpatuhan dalam berobat, konsumsi garam
berlebih, atau konsumsi zat dan obat-obatan yang
dapat meningkatkan tekanan darah atau mengurangi
efek obat antihipertensi (alkohol, OAINS)
• Menurunkan dosis obat-obat antihipertensi biasanya
dapat dilakukan hanya pada pasien yang sudah
melaksanakan modifikasi gaya hidup dengan baik.
• Penurunan dosis obat dilakukan secara bertahap
dengan pemantauan tekanan darah rutin untuk
menentukan dosis efektif terkecil.
 INDIKASI MERUJUK KE FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT LANJUT (FKTL)
• Pengelolaan hipertensi umumnya dilakukan di
fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP).

• Indikasi merujuk ke FKTL, antara lain:

- Pasien dengan kecurigaan HT sekunder
- Pasien muda (<40 thn) dengan HT derajat 2 keatas
- Pasien dgn HT mendadak dgn riwayat TD normal
- Pasien hipertensi resisten
- Kondisi klinis lain dimana dokter perujuk merasa
evaluasi spesialistik diperlukan
DM TIPE 2
 Permasalahan tentang DM di FKTP

• SDM  Dokter:
– DM  important health problem
– Bisa mendiagnosis DM?
– Bisa menterapi DM?
• Ketersediaan obat
• Tipe/style pasien
• Akses penderita ke pusat layanan
• Keterbatasan sarana/prasarana
Peran Dokter Umum :

• Ujung tombak di FKTP menjadi sangat penting

• Kasus DM sederhana tanpa penyulit  tuntas oleh dokter

umum di FKTP

• DM dengan kadar glukosa darah yang sulit dikendalikan, DM

dgn penyulit  rujuk ke FKTL

• Pasien dapat dikirim kembali kepada dokter di FKTP setelah

penanganan di rumah sakit rujukan.
 DEFINISI

DM merupakan suatu kelompok penyakit metabolik

dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena
kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-
duanya.
 Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2
Diagnosis
Kecurigaan adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan
seperti:
• Keluhan klasik DM: poliuria, polidipsia, polifagia dan
penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.
• Keluhan lain: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan
disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulva pada wanita.
Kriteria Diagnosis DM
Kadar tes laboratorium darah untuk diagnosis diabetes dan
prediabetes.
 Penatalaksanaan Diabetes Mellitus
Tujuan penatalaksanaan meliputi :

• Tu j u a n j a n g ka p e n d e k : m e n g h i l a n g ka n ke l u h a n D M ,
memperbaiki kualitas hidup & mengurangi komplikasi akut.

• Tu j u a n j a n g ka p a n j a n g : m e n c e ga h d a n m e n g h a m b at
progresivitas penyulit mikroangiopati dan makroangiopati.

• Tujuan akhir  turunnya morbiditas dan mortalitas DM.

Langkah-langkah Penatalaksanaan Khusus
4 pilar penatalaksanaan DM:
1. edukasi
2. terapi nutrisi medis
3. aktivitas fisik/jasmani
4. intervensi farmakologi
1. Edukasi
Materi edukasi terdiri dari:
- Materi edukasi tingkat awal di FKTP
- Materi edukasi tingkat lanjutan di FKTL
 Materi edukasi tingkat awal di FKTP

1. Tentang perjalanan penyakit DM.

2. Perlunya pengendalian dan pemantauan DM secara

berkelanjutan.

3. Penyulit DM dan risikonya.

4. Intervensi non-farmakologis dan farmakologis serta target

pengobatan.
5. Interaksi antara asupan makanan, aktivitas fisik,
dan obat antihiperglikemia oral atau insulin serta
obat-obatan lain.
6. Cara pemantauan glukosa darah dan pemahaman
hasil glukosa darah atau urin mandiri (hanya jika
p e m a nta u a n g l u ko s a d a ra h m a n d i r i t i d a k
tersedia).
7. Mengenal gejala dan penanganan awal
hipoglikemia.
8. Pentingnya latihan jasmani yang teratur.
9. Pentingnya perawatan kaki.
2. Terapi Nutrisi Medis (TNM)

• Keterlibatan secara menyeluruh dari anggota tim:

– dokter
– ahli gizi
– petugas kesehatan yang lain
– pasien dan keluarganya
A. Komposisi Makanan yang dianjurkan:
§ Karbohidrat
• Karbohidrat yang dianjurkan sebesar 45-65% total asupan
energi. Terutama karbohidrat yang berserat tinggi.

• Dianjurkan makan tiga kali sehari dan bila perlu dapat

diberikan makanan selingan seperti buah atau makanan
lain sebagai bagian dari kebutuhan kalori sehari.
Lemak
Asupan lemak dianjurkan sekitar 20- 25% kebutuhan kalori.

Protein
Kebutuhan protein 10 – 20% total asupan energi
3. Latihan Jasmani
• Dilakukan secara teratur
• 3-5 kali/minggu, @30-45 menit
• Bersifat aerobik dgn intensitas sedang (50-70% denyut jantung
maksimal) spt: jalan cepat, sepeda santai, jogging, dan berenang.
• 4. Terapi Farmakologis
1. Obat Oral Anti Diabetik (OAD)
• Berdasarkan cara kerjanya, OAD dibagi menjadi 5 golongan:
• 1.1. Pemacu Sekresi Insulin (Insulin Secretagogue)
• A. Sulfonilurea
1. Meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas.
2. Efek samping utama adalah hipoglikemia dan
peningkatan berat badan.
3. H a t i - h a t i p a d a p a s i e n d e n g a n r i s i ko t i n g g i
hipoglikemia (orang tua, gangguan faal hati, dan
ginjal).
B. Glinid

1. Golongan ini terdiri dari 2 macam obat yaitu Repaglinid

( d e r i vat a s a m b e n zo at ) d a n N ate g l i n i d ( d e r i vat
fenilalanin).

2. Obat ini diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian

secara oral dan diekskresi secara cepat melalui hati.

3. Efek samping  hipoglikemia.

4. Sudah tidak tersedia di Indonesia

1.2. Peningkat Sensitivitas terhadap Insulin (sensitizer)

A. Metformin
1. Pilihan pertama (back bone) pada DMT2
2. Efe k u t a m a m e n g u ra n g i p ro d u k s i g l u ko s a h a t i
(glukoneogenesis), dan memperbaiki ambilan glukosa di
jaringan perifer.
3. Efek samping  gangguan saluran pencernaan/dispepsia.
4. Pada gangguan fungsi ginjal (eLFG 30 – 60 ml/mnt/1,73
m2  turunkan dosis
5. Tidak boleh diberikan pada: eLFG < 30 ml/mnt/1,73 m2
dan pasien cenderung hipoksemia (misal: penyakit
serebrovaskular, sepsis, syok, PPOK, CHF cf III-IV)
B. Tiazolidindion (TZD).
1. Menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan
j u m l a h p r o t e i n p e n g a n g k u t g l u ko s a , s e h i n g g a
meningkatkan ambilan glukosa di jaringan perifer.
2. M e n i n g k a t k a n r e t e n s i c a i r a n t u b u h s e h i n g g a
dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
(NYHA FC III-IV) karena dapat memperberat
edema/retensi cairan.
3. Hati-hati pada gangguan faal hati, dan bila diberikan perlu
pemantauan faal hati secara berkala.
4. Obat yang masuk dalam golongan ini adalah Pioglitazone.
1.3. Penghambat Absorpsi Glukosa di saluran pencernaan:

• Penghambat Alfa Glukosidase (acarbose)

1. Bekerja dengan memperlambat absorbsi glukosa dlm usus
halus  menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan.
2. Tidak digunakan pada keadaan: GFR ≤30ml/min/1,73 m2 ,
gangguan faal hati yang berat, irritable bowel syndrome.
3. Efek samping: bloating (penumpukan gas dalam usus)
sehingga sering menimbulkan flatus.
4. Guna mengurangi efek samping pada awalnya diberikan
dengan dosis kecil.
1.4. Penghambat DPP-4 (DPP-4 Inhibitor)

1. Obat golongan penghambat DPP-IV menghambat kerja

enzim DPP-IV sehingga GLP-1 (Glucose Like Peptide-1)
tetap dalam konsentrasi yang tinggi dalam bentuk aktif.

2. Aktivitas GLP-1 untuk meningkatkan sekresi insulin dan

menekan sekresi glukagon bergantung kadar glukosa
darah (glucose dependent).

3. Contoh obat golongan ini adalah Sitagliptin, saxagliptin,

vildagliptin dan Linagliptin.
1.5. Penghambat SGLT-2 (Sodium Glucose Cotransporter 2)

1. Menghambat penyerapan kembali glukosa di tubuli

proksimal ginjal dengan cara menghambat kinerja
transporter glukosa SGLT-2.

2. Obat yang termasuk golongan ini antara lain: Canagliflozin,

Empagliflozin, Dapagliflozin, Ipragliflozin.
2. Obat Antihiperglikemia Suntik

a. Insulin
b. GLP-1 RA  mahal
§ INSULIN
§ Sasaran pertama terapi  mengendalikan glukosa darah
basal (puasa).

§ Insulin untuk mencapai sasaran glukosa darah basal adalah

insulin basal  dimulai 10 unit/hari atau 0,1-0,2 U/kgbb/hari

§ Penyesuaian dosis insulin basal untuk pasien rawat jalan

dapat dilakukan dengan menambah 2-4 unit setiap 3-4 hari
bila sasaran terapi belum tercapai  bisa di FKTP
§ Apabila sasaran glukosa darah basal (puasa) telah tercapai,
sedangkan HbA1c belum mencapai target, maka dilakukan
pengendalian glukosa darah prandial.

§ Insulin yang dipergunakan untuk mencapai sasaran glukosa

darah prandial adalah insulin kerja cepat (rapid acting) yang
disuntikan 5-10 menit sebelum makan atau insulin kerja
pendek (short acting) yang disuntikkan 30 menit sebelum
makan.
 Dosis Intensifikasi Insulin
• Hitung Insulin Harian Total (IHT) = 0,5 unit x BB (kg)
• Insulin Prandial Total (IPT) :
– 60% dari IHT
– Dosis sarapan = 1/3 IPT
– Dosis mkn siang = 1/3 IPT
– Dosis mkn malam = 1/3 IPT
• Insulin Basal Total (IBT) = 40 % dari IHT
 Algoritma pengelolaan DM tipe 2
• Pemilihan obat maupun menentukan target
pengobatan selalu mempertimbangkan
individualisasi dan pendekatan yg berpusat pada
pasien (patient centered approach).

• Pertimbangan itu meliputi komorbiditas

kardiovaskular dan renal, risiko hipoglikemia,
peningkatan BB, biaya, ketersediaan, dan pilihan
pasien.
 PERKENI 2021 guideline for T2D patient

PATIENT CENTERED APPROACH

GOAL THERAPY : HbA1c <7%
HEALTHY LIFESTYLE MODIFICATION

Entry HbA1c Entry HbA1c Entry HbA1c

<7.5% >7.5%-9% >9%

MONOTHERAPY SYMPTOMS
DUAL THERAPY
Metformin (combinatiodifferentn NO YES
of 2 drugs with
SU/GN
If not at mechanism)
DUAL INSULIN
AG-I goal in 3 SU/GN TRIPLE THERAPY THERAP
months, ±
(combination of 3 drugs with
Metformin or other first line drug

DPP-4i proceed If not at Y Other

AG-I different mechanism) OR
to DUAL goal in Agents
SGLT-2i THERA 3
DPP-4i months, SU/GN TRIPLE
PY Metformin or other first line drug
TZD proceed THERAP
SGLT-2i to AG-I If not at
goal in 3 Y
GLP-1 RA TRIPLE
TZD
Second line drugs
THERA DPP-4i months,
PY proceed
to ADD
Basal
(combin SGLT-2i
OR
ADD OR INTENSIFY
ation of
Insulin 3 drugs) INTENSI INSULIN
TZD FY
GLP-1 RA Insulin
Basal Insulin Therapy

GLP-1 RA

PERKENI Guidelines 21
Monitoring
Pada praktek sehari-hari, hasil pengobatan DMT2 harus dipantau
secara terencana dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan
jasmani, dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan yang dapat
dilakukan adalah:

a. Pemeriksaan Kadar Glukosa Darah.

a. GDP
b. GD2JPP
b. Pemeriksaan HbA1C
• Merupakan cara yang digunakan untuk menilai efek
perubahan terapi 8-12 minggu sebelumnya.

• Untuk melihat hasil terapi dan rencana perubahan terapi,

HbA1c diperiksa setiap 3 bulan , atau tiap bulan pada keadaan
HbA1c yang sangat tinggi (> 10%).

• Pada pasien yang telah mencapai sasaran terapi disertai

kendali glikemik yang stabil, HbA1C diperiksa paling sedikit 2
kali dalam 1 tahun.
Tabel : Kriteria/Sasaran Pengendalian DM
Parameter Sasaran
IMT (kg/m2 ) 18,5 - < 23*
Tekanan darah sistolik (mmHg) < 140 (B)
Tekanan darah diastolik (mmHg) <90 (B)
Glukosa darah preprandial kapiler 80-130**
(mg/dl)
Glukosa darah 1-2 jam PP kapiler <180**
(mg/dl)
HbA1c (%) < 7 (atau individual) (B)
Kolesterol LDL (mg/dl) <100 (<70 bila risiko KV sangat tinggi)
(B)
Kolesterol HDL (mg/dl) Laki-laki: >40; Perempuan: >50 (C)
Trigliserida (mg/dl) <150 (B)
Peran Dokter Umum :

• Ujung tombak di FKTP menjadi sangat penting

• Kasus DM sederhana tanpa penyulit  tuntas oleh dokter

umum di FKTP

• DM dengan kadar glukosa darah yang sulit dikendalikan, DM

dgn penyulit  rujuk ke FKTL

• Pasien dapat dikirim kembali kepada dokter di FKTP setelah

penanganan di rumah sakit rujukan.
TERIMA KASIH
Diabetes Care 2022;45(Suppl. 1):S125–S143 | https://doi.org/10.2337/dc22-S009