Journal Reading

2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and

cardiovascular diseases developed in collaboration with
the EASD

Teresa Asali I4061172032

Irna Aprillia I4061172044
Wiladatika Ananda I4061172066
Hafitz Al-Khairi I4061172068
Dendy Frannuzul R I4061172074

PEMBIMBING :
DR. ARINTA SETYASARI, Sp.JP (K) FIHA
 Pendahuluan
2017  60 juta orang
dewasa Eropa
diperkirakan memiliki
DMT2 (setengah tidak
terdiagnosis) Di negara berkembang,
Prevalensi DM di individu yang mendukung
seluruh dunia  pertumbuhan ekonomi paling
10% dari kemungkinan mengalami
populasi di DMT2 dan meninggal karena
negara-negara CVD.
2045  diprediksi
seperti Cina dan
bahwa >600 juta orang
India.
akan mengalami DMT2
di seluruh dunia,
dengan sekitar jumlah Manajemen dan pencegahan
yang sama mengalami penyakit kardiovaskular (CVD)
pra-DM. pada subjek yang berisiko
mengalami diabetes mellitus
(DM).
 Diabetes dan Pre-Diabetes
Klasifikasi DM dan pre-DM [gangguan glikemia puasa puasa (IFG) dan IGT] didasarkan
pada rekomendasi dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dan ADA. IFG dan IGT, yang
disebut pre-DM, mencerminkan riwayat perkembangan alami dari normoglikemia
menjadi DMT2.
 DM harus dideteksi menggunakan glukosa plasma puasa (FPG) atau
hemoglobin A1c (HbA1c).
 Tes toleransi glukosa oral (OGTT) diperlukan untuk mendiagnosis
gangguan toleransi glukosa (IGT).
 Pasien dengan CVD harus diskrining menggunakan HbA1c dan /
glukosa puasa; OGTT dapat dilakukan jika FPG dan HbA1c tidak dapat
disimpulkan.

Studi Glucose Abnormalities in Patients with Myocardial Infarction (GAMI)

 OGTT mengungkapkan 2/3 pasien tanpa DM yang baru saja terdeteksi DM atau
pra-DM.

The Euro Heart Survey on Diabetes and the Heart and EUROASPIRE IV 
OGTT dapat mendiagnosis sebagian besar pasien dengan CVD memiliki kelainan
Rekomendasi kriteria Diabetes dan Pre-Diabetes
diagnostik Diabetes dan Pre-Diabetes
 Diabetes, Pre-Diabetes dan risiko kardiovaskular

 DM secara umum mengakibatkan

dua kali lipat risiko penyakit
vaskular (penyakit jantung
koroner, stroke iskemik, dan
kematian pembuluh darah), tidak
tergantung pada faktor-faktor
risiko lain.

 Risiko relatif berlebih dari kejadian

vaskular dengan DM lebih besar
pada wanita dan pada usia yang
lebih muda.

 Baik tingkat risiko relatif dan

absolut akan lebih tinggi pada
mereka dengan DM lama dan
 Pencegahan penyakit kardiovaskuler pada pasien dengan
diabetes dan pra diabetes

Merokok
Diet
 Karbohidrat
 Lemak
 Protein
 Sayuran, kacang- Aktivitas
kacangan, buah- Fisik
buahan, dan sereal
gandum
 Konsumsi alkohol
 Kopi dan teh
 Vitamin dan
Makronutrien
 Glukosa

• Kontrol glukosa dengan target HbA1c mendekati normal

(<7,0% atau <53 mmol / mol) akan mengurangi
komplikasi mikrovaskuler pada pasien DM.
• Kontrol ketat glukosa yang dimulai sejak awal pada
individu muda dengan DM menghasilkan pengurangan
resiko CV dalam waktu lebih dari 20 tahun.
• Pada pasien usia lanjut dan pada mereka dengan
komorbiditas parah atau CVD lanjut tidak diperlukan
target glukosa yang terlalu ketat.
 Tekanan darah
Target
• Kontrol BP yang optimal mengurangi risiko komplikasi mikro dan makrovaskular.
• Target SBP  130 mmHg pada pasien dengan DM dan ditoleransi hingga <130
mmHg, tetapi tidak <120 mmHg.
• Pada orang tua (usia> 65 tahun)  target SBP adalah kisaran 130 - 139 mmHg.
• Target BP diastolik (DBP)  <80 mmHg, tetapi tidak <70 mmHg.

Penatalaksanaan
• Penelitian mendukung penggunaan ACEI atau ARB pada pasien yang tidak toleran
terhadap ACEI.
• Kontrol BP sering membutuhkan terapi obat multipel dengan RAAS blocker, dan CCB
atau diuretik. Terapi ganda direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama.
• Kombinasi ACEI dan ARB tidak direkomendasikan.
• Pada pasien pra-DM, risiko DM lebih rendah dengan penggunaan RAAS blocker
dibandingkan dengan beta-blocker atau diuretik.
 Lipid

Target pasien DMT2

Resiko CV sedang  LDL < 100 mg/dL
Resiko CV tinggi  LDL< 70 mg/dL/  LDL 50%
Resiko CV sangat tinggi  LDL < 55 mg/dL/  LDL 50%

Tatalaksana
• Statin  pilihan pertama penurun lipid pada pasien dengan DM
dan kadar LDL yang tinggi.
• Pasien risiko CV sangat tinggi, dengan LDL-C persisten tinggi
meskipun pengobatan dengan dosis statin maksimum yang
dapat ditoleransi, dalam kombinasi dengan ezetimibe, atau pada
pasien dengan intoleransi statin, direkomendasikan inhibitor
PCSK9.
 Platelet

• Pada pasien DM dengan resiko tinggi/ sangat tinggi dapat

dipertimbangkan pemberian aspirin 75-100 mg/hari dengan
kontraindikasi yang jelas.

• Ketika aspirin dosis rendah digunakan, pertimbangkan

penggunaan PPI untuk mencegah perdarahan saluran
pencernaan.
 Penanganan penyakit arteri koroner

 Kelainan glukosa sering terjadi pada pasien pasien CAD, dan

berhubungan dengan prognosis buruk.

 Penting untuk mengakui bahwa rekomendasi untuk pencegahan

sekunder CAD pada pasien dengan DM sebagian besar didasarkan
pada bukti dari analisis subkelompok uji coba yang mendaftarkan
pasien dengan dan tanpa DM

 Ada bukti bahwa peningkatan kontrol glukosa menghambat,

mengurangi perkembangan komplikasi mikrovaskular pada pasien
dengan DM.
Rekomendasi kontrol gula pasien dengan DM
 SGLT2 Inhibitors (I/A) Empagliflozin, canagliflozin, dan
dapagliflozin sangat direkomendasikan untuk pasien DM dan
CVD  ↓ kejadian CVD pada pasien resiko tinggi.
Empagliflozin (I/B)  untuk pasien dengan T2DM dan CVD ↓
angka kematian.
 GLP1-RAs (I/A)  Liraglutide, semaglutide dan dulaglutide
sangat direkomendasikan untuk pasien DM dan CVD  ↓
kejadian CVD.
Liraglutide (I/B)  untuk pasien dengan T2DM dan CVD ↓
angka kematian.
 Biguanides (IIa/C) Metformin dapat dipertimbangkan pada
pasien overweight dengan DMT2 dan resiko sedang terhadap CVD
 Insulin (IIa/C) insulin dapat dipertimbangkan pada pasien ACS
dengan hiperglikemia signifikan (> 180 mg/dL)
 Rekomendasi Manajemen Pasien dengan DM
dan Sindrom Koronari Akut/Kronik
 ACEI atau ARB (I/A)  diindikasikan untuk mengurangi risiko kejadian CV.
 Terapi statin (I/A)  direkomendasikan untuk mengurangi risiko kejadian CV.
 Aspirin (I/A)  75-160 mg/hari direkomendasikan sebagai pencegahan sekunder pada
pasien DM.
 P2Y12 receptor blocker ticagrelor atau prasugrel (I/A)  direkomendasikan pada pasien
dengan DM dan ACS selama 1 tahun dengan aspirin, dan pada pasien yang menjalani PCI
atau CABG.
 Penggunaan bersamaan dari PPI (proton pump inhibitor) (I/A)  direkomendasikan pada
pasien yang menerima DAPT atau monoterapi antikoagulan oral yang berisiko tinggi
perdarahan gastrointestinal.
 Clopidogrel (I/B)  direkomendasikan sebagai terapi antiplatelet alternatif dalam kasus
intoleransi aspirin.
 Perpanjangan DAPT >12 bulan (IIa/A) dapat dipertimbangkan hingga 3 tahun, pada pasien
dengan DM yang telah mentolerir DAPT tanpa komplikasi perdarahan besar.
 Penambahan obat antitrombotik kedua di atas aspirin untuk pencegahan sekunder jangka
panjang dapat dipertimbangkan pada pasien tanpa risiko perdarahan tinggi. (IIa/A)
 Beta-blocker dapat dipertimbangkan pada pasien dengan DM dan CAD (IIb/B)
 Gagal jantung dan diabetes

 Pasien dengan pre-DM dan DM meningkatkan resiko

berkembangnya HF.

 Di Eropa sebanyak 36% pasien rawat jalan dengan HF stabil

memiliki DM, sedangkan pada pasien rawat inap untuk HF akut,
DM berjumlah <50%.

 Pasien dengan HF tanpa DM berisiko mengalami DM, dan risiko ini

diperburuk oleh keparahan HF dan penggunaan loop diuretik.
Pengobatan gagal jantung pada diabetes mellitus

• Sistem renin-angiotensin-aldosteron dan inhibitor neprilysin

• Beta-blocker
• Ivabradine
• Digoxin
• Diuretik
 Aritmia: fibrilasi atrium, aritmia ventrikel, dan
kematian jantung mendadak
Fibrilasi atrium :
• DM adalah faktor risiko independen untuk AF, terutama pada
pasien muda
• Patofisiologi AF pada DM  remodeling otonom,
elektromekanis, dan struktural, dan fluktuasi glikemik.
• Denyut prematur atrium juga sering terjadi pada pasien
dengan DM dan dapat mempengaruhi perkembangan AF.
• Ketika pasien mengalami DM dan AF, terdapat risiko yang
lebih tinggi penyebab kematian akibat CV, stroke, dan HF.
Aritmia Ventrikel :
 Palpitasi, denyut ventrikel prematur, dan takikardia ventrikel
yang tidak berkelanjutan sering terjadi pada pasien DM.
 Pemeriksaan diagnostik dan pengobatan aritmia ventrikel
tidak berbeda antara pasien DM dan non-DM.
 Pada pasien DM dengan denyut ventrikel prematur
simtomatik atau episode VT yang tidak berkelanjutan, adanya
penyakit jantung struktural yang mendasari harus diperiksa
dengan latihan EKG, ekokardiografi, angiografi koroner, atau
pencitraan resonansi magnetik.

Aritmia ventrikel berkelanjutan

• Diagnosis dan pengobatan VT yang berkelanjutan, atau
fibrilasi ventrikel yang diresusitasi, serupa untuk pasien
dengan atau tanpa DM.
Kematian jantung mendadak

 Pasien dengan DM atau pra-DM berada pada

peningkatan risiko kematian jantung mendadak.

 Wanita di segala usia memiliki risiko lebih rendah

untuk kematian jantung mendadak daripada pria,
tetapi di hadapan DM risiko kematian jantung
mendadak pada pria dan wanita adalah empat kali
lipat.
 Penyakit Ginjal Kronik pada diabetes

 Berkembangnya CKD dalam konteks DM adalah masalah

kesehatan utama, yang dikaitkan dengan tingginya risiko CVD.

 CKD didefinisikan sebagai berkurangnya eGFR menjadi <60

mL/min/1.73m2 dan/ atau proteinuria persisten (mis. rasio
albumin:kreatinin urin >3 mg/mmol), bertahan selama ≥ 90 hari.

 Pemantauan DM harus mencakup penilaian fungsi ginjal yaitu

dengan cara tes darah dan urin untuk menentukan masing-masing
rasio eGFR dan albumin: kreatinin.

 Sekitar 30% pasien dengan DM tipe 1 dan 40% dengan DM tipe 2

akan berkembang menjadi CKD.
 Tatalaksana
Kontrol Glikemik
 Memperbaiki glikemia dapat mengurangi risiko
berkembangnya nefropati.

 Lebih kompleks pada penyakit ginjal diabetik karena

penurunan eGFR membatasi penggunaan beberapa obat oral
penurun glukosa.

 Ketika fungsi ginjal memburuk, penggunaan insulin cenderung

membantu dalam mencapai kontrol glikemik yang lebih baik.

 GLP1-RA liraglutide, dulaglutide, dan semaglutide bahkan

dapat diberikan dengan eGFR >15 mL/menit/1,73 m2.
 Tatalaksana

Pendekatan Baru Nefroprotektif

 Data dari CVOT baru-baru ini menunjukkan, beberapa obat
antihiperglikemi oral yang lebih baru memiliki efek
bermanfaat untuk ginjal.

 Nefroprotektif telah diamati pada dua jenis GLP1-RA

(liraglutide dan semaglutide) dan tiga jenis inhibitor SGLT2
(empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin).

 Canagliflozin relatif mengurangi resiko primary renal outcome

sebesar 30% dibandingan dengan placebo.
Thank You