Halaman 1 dari 5 halaman

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
Jl. KS Tubun No. 14 Pontianak Kode Pos 78121 Pontianak, Juni 2015

Nomor : VER / 283 / VI / 2015

Lampiran : -
Perihal : Hasil Visum Et Repertum Mayat a.n.

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

-------- Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan
Barat Resort Kota Pontianak Kota Sektor Pontianak Timur Jalan Sutan Hamid II Pontianak,
melalui suratnya tanggal 19 Juni 2015 Nomor : B/ 42 / VER/ VI / 2015, perihal : permintaan
Visum et Repertum mayat yang ditandatangani oleh SUMADI, Pangkat Ajun Inspektur Polisi
Satu, NRP 64040219 Jabatan KA. SPK “A” Kepolisian Sektor Pontianak Timur dan diterima
hari Jumat tanggal 19 Juni 2015, Jam 06.45 WIB, maka dengan ini saya, dr. Edi Syahputra
Hasibuan, Sp.KF, MH.Kes yang merupakan dokter Spesialis Forensik yang bekerja pada Rumah
Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo Pontianak – Biddokkes Polda Kalimantan Barat
menerangkan bahwa pada hari Jumat tanggal 19 Juni 2015, Jam 07.00 WIB, di UGD Rumah
Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo Pontianak – Biddokkes Polda Kalimantan Barat telah
melakukan pemeriksaan luar jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas:------

Nama : Mr. X------------------------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : -------------------------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl lahir : -------------------------------------------------------------------------------------
-
Pekerjaan : -------------------------------------------------------------------------------------
-
Kewarganegaraan : -------------------------------------------------------------------------------------
Agama : -
-------------------------------------------------------------------------------------
-
Alamat : -------------------------------------------------------------------------------------
-
-------- Berdasarkan surat permintaan tersebut di atas, mayat tersebut ditemukan meninggal dunia
di Jalan Tritura Kel. Tanjung Hilir, Kec. Pontianak Timur, pada hari Jumat tanggal 19 Juni 2015
Halaman 2 dari 5 halaman
sekitar pukul 06.30 WIB -------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN : ------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang dilakukan atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut : ------------------------------------------------------------------------------------------------

A. Anamnese / Riwayat Singkat Kejadian : -------------------------------------------------------------

-------- Berdasarkan keterangan yang diperoleh dari pihak penyidik yang mengantar bahwa orang
tersebut ditemukan meninggal dunia di warung kopi terbuka, di Jalan Tritura Kel. Tanjung Hilir,
Kec. Pontianak Timur, Jumat tanggal 19 Juni 2015 sekitar pukul 06.30 WIB. Posisi jenazah di
bawah kursi dan meja dengan tangan kanan memegang dahi dan tangan kiri memegang perut dan
kaki kanan lurus, kaki kiri melipat ke kanan, dompet ditemukan tanpa identitas. Pada pukul
01.00 WIB di hari yang sama korban masih minum teh di warung tersebut.-------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH : ------------------------

1. Identitas Umum Jenazah : ------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : laki-laki---------------------------------------------------------------------------------
b. Umur : Sekitar dua puluh lima tahun sampai empat puluh tahun --------------------------------
c. Berat badan : tidak di ukur ----------------------------------------------------------------------------
d. Kesan gizi : baik ----------------------------------------------------------------------------------------
e. Panjang badan : seratus enam puluh tujuh sentimeter ---------------------------------------------
f. Warna kulit : sawo matang ----------------------------------------------------------------------------
g. Ciri rambut : hitam, lurus, pendek -------------------------------------------------------------------
h. Golongan darah : tidak diperiksa ---------------------------------------------------------------------

2. Identitas Khusus Jenazah : ------------------------------------------------------------------------------

a. Tato : terdapat dua buah tato, tato pertama terletak di lengan atas kanan sejajar
bahu, bergambar seperti motif dayak, berwarna merah dan hitam, ukuran
panjang dua puluh tiga sentimeter lebar dua belas koma lima sentimeter, tato
kedua terletak di lengan atas kiri enam sentimeter di atas lipatan siku,
bergambar seperti rantai kawat melingkari setengah lingkar lengan atas,
berwarna hitam, ukuran panjang sembilan sentimeter lebar dua koma
delapan sentimeter---------------------------------------------------------------------------
b. Tahi Lalat : terdapat dua buah tahi lalat di telapak tangan kiri, tahi lalat pertama
terletak di ujung jari tengah berbentuk bulat diameter nol koma tiga
sentimeter, teraba halus, warna hitam, tidak menonjol dibandingkan
sekitar, tahi lalat kedua terletak di tengah telapak tangan kiri berbentuk
bulat, diameter nol koma dua sentimeter, teraba halus, warna hitam,
tidak menonjol dibandingkan kulit sekitar--------------------
c.Cacat fisik : Tidak ada --------------------------------------------------------------------------------
d. Penutup jenazah : sebuah karpet bergambar kartun “CARS” berwarna oranye
berbahan plastik tanpa merek tanpa ukuran ------------------------
e. Pakaian :------------------------------------------------------------------------------------------------
--
 1) Baju: sebuah baju lengan panjang berkerah, berwarna biru muda polos, berbahan
kaos, merek “Ronvil”, ukuran M, terdapat sebuah saku di bagian dada kiri
dalam keadaan kosong, diatasnya bertuliskan “PERUM DAMRI
CABANG PONTIANAK” dan terdapat lambang Halaman
“DAMRI”.3 dari 5Baju
halaman
dalam
keadaan basah pada bagian dada dan perut kiri, berbau seperti
solar------------------------------------------------------------------------------------------
2) Celana: celana pendek berwarna biru tua, bahan jeans, tanpa merek, tanpa
ukuran, terdapat dua buah saku dibagian depan, berisi dompet pada
saku kanan, dan dua buah saku dibagian belakang. Di dalam dompet
ditemukan uang logam lima ratus rupiah, dan dua lembar nota
pembayaran di “RAFLY MOBILE” tertanggal dua puluh empat
desember dua ribu empat belas dan sembilan januari dua ribu lima belas
bertuliskan “BP. ERIK”---------------------------------------------------------------
3) Celana dalam: sebuah celana dalam berwarna abu-abu polos, berbahan katun,
merek “PASSER”, ukuran L ------------------------------------------------
f. Perhiasan : -----------------------------------------------------------------------------------------------
- sebuah ikat pinggang dengan tali berwarna hitam berbahan kain, kepala ikat
pinggang berwarna putih seperti perak berbahan logam, merek “ZAGGAPA”------
- sebuah kalung di leher korban, berbentuk seperti rantai, berwarna putih seperti
perak, berbahan logam, tidak bermerek-------------------------------------------------------
- sebuah gelang di pergelangan tangan kiri, berbentuk seperti anyaman kayu,
berbahan kayu, bertuliskan “FRIEND”--------------------------------------------------------
g. Benda disamping jenazah : tidak ada
---------------------------------------------------------------
h. Ciri – ciri lain : tidak ada ------------------------------------------------------------------------------

C. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN : -------

1. Suhu rektal mayat : tiga puluh empat derajat celsius---------------------------------------------
2. Lebam mayat : di punggung, pinggang, dan bokong, hilang dengan penekanan, tampak
berwarna merah kebiruan --------------------------------------------------------
3. Kaku mayat : di leher, pinggang alat gerak atas dan bawah masih bisa dilawan ----------
4. Pembusukan : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR : ----------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh : -------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
o Daerah berambut : tidak terdapat luka-luka, tidak ada kelainan -----------------------------
o Wajah : -----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Mata : terdapat sebuah luka terbuka di sisi luar mata kiri, bentuk tidak teratur,
ukuran panjang dua sentimeter lebar nol koma tiga sentimeter, dalam
nol koma dua sentimeter, tepi luka tidak rata, sudut luka tumpul-
tumpul, tebing luka tidak rata terdiri atas kulit dan lemak, dasar luka
terdiri atas lemak, terdapat jembatan jaringan --------------------------------
o Alis mata : warna hitam, lurus --------------------------------------------------------------
o Bulu mata : warna hitam, lurus --------------------------------------------------------------
 o Kelopak mata : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------
o Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan ------------------------------------------------
o Selaput biji mata : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
o Selaput bening mata : tidak ada kelainan, tidak terdapat lingkaran putih penuaan---
o Pupil mata : bulat, diameter pupil kanan dan kiri kurang lebih lima milimeter-----
Halaman 4 dari 5 halaman
o Pelangi mata : hitam---------------------------------------------------------------------------

b. Hidung :
--------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : tidak terdapat luka-luka, tidak ada kelainan-----------------
o Lubang hidung : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------

c.Telinga : -------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
o Permukaan daun telinga : tidak terdapat luka-luka, tidak ada kelainan---------------
o Lubang telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------

d. Mulut : --------------------------------------------------------------------------------------------
o Bibir atas : tidak terdapat luka-luka, tampak pucat
---------------------------------
o Bibir bawah : tidak terdapat luka-luka, tampak
pucat------------------------------
o Selaput lendir mulut : tidak terdapat luka-luka, tampak pucat
--------------------
o Lidah : tidak terdapat luka-luka, tampak pucat
-------------------------------------
o Gigi – geligi : --------------------------------------------------------------------------------
 Gigi rahang atas : gigi-geligi tidak lengkap, tidak terdapat gigi seri ke satu bagian
kiri, gigi geraham ketiga sudah tumbuh----------------------------
 Gigi rahang bawah : gigi-geligi tidak lengkap, tidak terdapat gigi geraham ke satu
bagian kiri dan geraham depan ke satu dan kedua bagian
kanan, gigi geraham ketiga sudah tumbuh-----------------------
o Langit – langit mulut : tidak ada kelainan------------------------------------------------

b. Leher : tidak terdapat luka-luka, tidak ada kelainan------------------------------------------------

c. Bahu : -----------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bahu kanan : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
o Bahu kiri : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------

d. Dada : tidak terdapat luka-luka, tidak ada

kelainan------------------------------------------------

e. Perut : tidak terdapat luka-luka, tidak ada kelainan------------------------------------------------

f. Pinggang : tidak terdapat luka-luka, tidak ada kelainan--------------------------------------------

g. Daerah ketiak : tidak terdapat luka-luka, tidak ada kelainan---------------------------------------

h. Punggung : tidak terdapat luka-luka, tidak ada kelainan-------------------------------------------

 i. Bokong : -------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bokong kanan : tidak terdapat luka-luka, tidak ada kelainan---------------------------------
o Bokong kiri : tidak terdapat luka-luka, tidak ada kelainan------------------------------------

j. Dubur : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
o Lingkaran dubur : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
o Liang dubur : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------

k. Anggota gerak : -----------------------------------------------------------------------------------------

o Anggota gerak atas : -------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : tidak terdapat luka-luka, ujung-ujung jari tampak pucat ------------------
 Kiri : ----------------------------------------------------------------------------------------------
 tidak terdapat luka-luka, ujung-ujung jari Halaman tampak pucat
5 dari -------------------
5 halaman
 terdapat beberapa jaringan parut di lengan bawah kiri bagian depan,
bentuk garis, jaringan parut terpanjang ukuran panjang empat
sentimeter, jaringan parut terpendek ukuran panjang satu sentimeter---

o Anggota gerak bawah : ----------------------------------------------------------------------------

 Kanan : tidak terdapat luka-luka, ujung-ujung jari tampak pucat
------------------
 Kiri : tidak terdapat luka-luka, ujung-ujung jari tampak pucat
--------------------
l. Alat kelamin : Laki-laki -------------------------------------------------------------------------------
o Pelir : disunat, keluar air seni ---------------------------------------------------------------------
o Kantong Pelir : tidak terdapat luka-luka, tidak ada kelainan, pada perbaan teraba dua
buah pelir-------------------------------------------------------------------------

2. Tulang - Tulang : ------------------------------------------------------------------------------------------

a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------
b. Tulang belakang : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------
c. Tulang dada : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------------
d. Tulang – tulang iga : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------
e. Tulang – tulang punggung : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------
f. Tulang – tulang panggul : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
g. Tulang – tulang anggota gerak atas – bawah : tidak ada kelainan -------------------------------
h. Tulang – tulang anggota gerak bawah kanan - kiri : tidak ada kelainan -----------------------

------------------------------------------------ KESIMPULAN : ---------------------------------------------

Dari fakta-fakta yang saya temukan pada pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya
simpulkan bahwa jenazah tersebut adalah seorang laki-laki, umur sekitar dua puluh lima tahun
sampai empat puluh tahun, ras mongoloid, panjang badan seratus tujuh puluh enam sentimeter,
warna kulit sawo matang, kesan gizi baik. Dari pemeriksaan luar di tubuh orang tersebut terdapat
luka robek di sisi luar mata kiri akibat kekerasan tumpul. Sebab pasti kematian tidak dapat
ditentukan karena tidak dilakukan bedah jenazah sesuai permintaan penyidik ----------------

----------------------------------------------------- PENUTUP : ----------------------------------------------

Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan -----------------------------------------------------------------------------------
 Dokter yang memeriksa,

dr Edi Syahputra Hasibuan, Sp.KF, MHKes

No.Reg.STR : 33.1.1.607.2.11.062072