KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No.140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : R/02/VER/09/2019/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor …….. melalui suratnya tanggal … Nomor Polisi
R/.../VER/.../…/RESKRIM yang ditandatangani oleh ... pangkat ..., NRP. ... dan diterima tanggal … pukul
... WIB, maka dengan ini saya, dr. Ismoko sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara
Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 8 September 2019 pukul 21.45 WIB, di IGD Rumah Sakit
Bhayangkara Semarang, telah memeriksa seorang perempuan, yang bernama Ny Fera Fenitania, umur 34
tahun, pekerjaan swasta, alamat Jalan Menjangan II No 2 Kota Semarang, Provinsi Jawa Tengah yang
diduga telah mengalami tindak kekerasan fisik-------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :------------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :-------------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN -----------------------------
1. Identitas Umum :---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : perempuan.------------------------------------------------------------------------------
b. Umur : tiga puluh empat tahun.--------------------------------------------------------------------------
c. Tinggi badan : seratus lima puluh empat sentimeter.-------------------------------------------------
d. Berat badan : lima puluh lima koma lima kilogram.-------------------------------------------------
e. Warna kulit : kuning langsat.-----------------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : lurus berwarna hitam , distribusi merata.-----------------------------------------------
g. Keadaan gizi : kesan gizi cukup, (indeks massa tubuh dua puluh tiga koma satu kilogram per
meter persegi).---------------------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus:---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada. --------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada.---------------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------------
d. Pakaian : ----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah kemeja warna putih bahan shiffon lengan pendek dengan kancing berjumlah
empat buah, terdapat motif berupa bordiran garis-garis berwarna putih dibagian depan
kemeja,tanpa ukuran dan tanpa merk------------------------------------------------------------
 Sebuah sweater lengan panjang bahan kaos warna hitam, dibagian depan kiri terdapat
motif renda berwarna putih, dengan merk yang terdapat dibagian belakang naju “les
nuages” ukuran “L” --------------------------------------------------------------------------
1
  Sebuah kerudung segiempat berbahan katun warna biru dongker merek “ZOYA”----------
 Sebuah celana panjang berbahan jin warna hitam dengan ukuran “27” merk “UNIQLO”
terdapat dua buah kantong didepan dan dibelakang---------------------------------------------
 Sepasang sandal berwarna hitam bahan kulit sintetis dengan motif bulu bulu dibagian
depan, ukuran “39” dan merk “balance”--------------------------------------------------------
f. Perhiasan :
 terdapat sebuah jam tangan warna hitam,tali jam tangan terbuat dari bahan karet, kepala
jam berbentuk bulatterdapat garis berbentuk lingkaran warna biru di tepi kepala jam. Pada
bagian atas kepala jam terdapat tulisan “ILLUMINATOR” berwarna putih. Merk jam
“casio”
 terdapat satu buah kacamata berbentuk bulat agak lonjong ukuran lensa kanan dan kiri
minus 3. Bingkai bagian depan berwarna hitam dam bingkai bagian dalam berwarna ungu
dengan motif garis-garis menyerupai kulit bawang. Kacamata tanpa merk-------------------
 terdapat sebuah tas jinjing wanita berwarna hitam dengan jinjingan berwarna hitam disertai
dengan tali berwarna hitam. terdapat satu buah resleting berwarna emas dibagian atas tas,
tas bermotif kotak kotak dengan garis hitam. Pada bagian tali tas terdapat motif berupa
logo dari merek tas tersebut “GUESS” dibagian depan tas terdapat tulisan merk “GUESS”
dan tulisan “los angels est 81” berwarna emas----------------------------------------------------
B. KEADAAN UMUM-----------------------------------------------------------------------------------------
a. Kesadaran : sadar penuh.---------------------------------------------------------------------------------
b. Denyut nadi : delapan puluh kali per menit.----------------------------------------------------
c. Pernafasan : dua puluh kali per menit.----------------------------------------------------------
d. Tekanan darah : seratus dua puluh per tujuh puluh milimeter air raksa.------------------------
e. Suhu badan : tiga puluh tujuh derajat celsius.--------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-------------------------------------
PERMUKAAN KULIT TUBUH :-----------------------------------------------------------------------
a. Kepala :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Daerah berambut : tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------------------
 Wajah : Terdapat dua buah luka memar di dahi sebelah tengah. Luka memar berbentuk
bulat. Luka memar pertama berdiametersatu koma lima sentimeter warna kebiiruaan
desertai pembengkakan. Luka memar kedua berdiameter satu sentimeter warna kebiruan
disertai pembengkakan----------------------------------------------------------------------------
b. Leher : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------------------------------
c. Bahu : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------------------
d. Dada : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------------
f. Perut : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------------------
g. Bokong : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------------------
h. Anggota gerak :--------------------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas : tidak ada tanda kekerasan----------------------------------------------

2
  Anggota gerak bawah :tidak ada tanda kekerasan-------------------------------------------------
-----------------------------
D. BAGIAN TUBUH TERTENTU:------------------------------------------------------------------------
1. Mata :-------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : warna hitam, tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------
 Bulu mata : warna hitam.-----------------------------------------------------------------------------
 Kelopak mata :tidak ada tanda kekerasan---------------------------------------------------------
 Selaput kelopak mata :tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------
 Selaput biji mata : terdapat tanda kekerasan berupa bercak merah di bagian bawah
disertai pelebaran pembuluh darah-----------------------------------------------------
 Selaput bening mata : tidak ada lingkar penuaan.-------------------------------------------------
 Manik mata : bentuk bundar, diameter tiga milimeter, kanan dan kiri sama.------------------
 Pelangi mata : warna hitam, tidak ada kelainan.------------------------------------------------
2. Hidung :----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------
 Permukaan kulit hidung : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------
 Lubang Hidung : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------
3. Telinga :----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------
 Permukaan daun telinga :tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------
 Lubang telinga : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------
4. Mulut :------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bibir: tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------------------------
 Selaput lendir mulut : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------
 Lidah : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------------
 Gigi – geligi :------------------------------------------------------------------------------------------
-Rahang atas : Lengkap, jumlah enam belas gigi, gigi geraham belakang ketiga kanan
dan kiri sudah tumbuh.-------------------------------------------------------------------------------
-Rahang bawah : Lengkap, jumlah enam belas gigi, gigi geraham belakang ketiga kanan
dan kiri sudah tumbuh -------------------------------------------------------------------------------
 Langit – langit mulut : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------
5. Tulang - Tulang :-------------------------------------------------------------------------------------------
 Tulang Tengkorak : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------
 Tulang Belakang : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------
 Tulang Dada : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------
 Tulang Punggung : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------
 Tulang Panggul : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------------
Tulang Anggota Gerak : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG :---------------------------------------------------

3
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang----------------------------------------------------------------------
.-------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan orang tersebut maka saya simpulkan bahwa
telah diperiksa seorang perempuan, umur tiga puluh empat tahun, warna kulit kuning langsat,
kesan gizi cukup, sadar penuh. Didapatkan luka akibat kekerasan tumpul berupa luka memar di
dahi bagian tengah dan terdapat pelebaran pembuluh darah pada mata kanan. Luka tersebut tidak
mengakibatkan halangan atau penyakit dalam menjalankan pekerjaan sebagai karyawan swasta.
Luka tersebut dapat sembuh secara sempurna-----------------------------------------

PENUTUP:--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.--------------------------------------------------------------------
Semarang, 8 September 2019
Dokter yang Memeriksa,

dr.Ismoko