LAPORAN JAGA IGD

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/50/VER/V/2017/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Daerah Jawa Tengah melalui suratnya tanggal 4 Mei 2017 No:

R/22/V/2017/RESKRIM yang di tandatangani oleh Agus Supriyadi, NRP 78050417, pangkat IPDA dan diterima tanggal 4 Mei 2017 pukul

19.15, maka dengan ini saya, dr. Lupita, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa

pada tanggal 4 Mei 2017, pukul 19.30 WIB, di IGD Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa seorang laki-laki, yang

berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama Bambang Supriyanto, jenis

kelamin Laki-laki, usia 37 tahun, seorang karyawan swasta, alamat Jl. Arumsari No 24. Berdasarkan surat permintaan tersebut, orang

tersebut diduga mengalami tindak kekerasan fisik------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan, ditemukan fakta- fakta sebagai

berikut :---------------------------------------------------------------

A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tanggal : Empat Mei Dua Ribu Tujuh Belas

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Identitas Umum

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

a. Jenis Kelamin : Laki-laki -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

b. Umur : kurang lebih tiga puluh tujuh tahun------------------------------------------------------------------------------------------------

c. Tinggi Badan : seratus tujuh puluh lima sentimeter-------------------------------------------------------------------------------------

d. Berat Badan : tujuh puluh kilogram---------------------------------------------------------------------------------------------------------

e. Warna Kulit : sawo matang-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2. Identitas Khusus

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

a. Tatto : terdapat tato bergambar Mario Bros dengan panjang tujuh belas sentimeter dan lebar sembilan

sentimeter di punggung atas------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

b. Jaringan parut : tidak ada------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

c. Cacat fisik : tidak ada------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

d. Pakaian : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Baju lengan pendek, motif batik, warna putih, berbahan katun, dengan ukuran M, merek NEWCO -------------------------

Celana panjang, berbahan kain, tanpa merek, berwarna hitam -------------------------------------------------------------------------

Sepasang sepatu laki-laki berwarna hitam, tanpa merek-----------------------------------------------------------------------------------

Sebuah jam tangan berbahan logam berwarna keperakan, tanpa merek, dengan tulisan ISTANA PRESIDEN RI dan

lambang burung garuda di dalamnya

e. Perhiasan : tidak ada ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

f. Lain- lain : Tidak ada------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

B.KEADAAN

UMUM :---------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Tingkat kesadaran : sadar
penuh-----------------------------------------------------------------------------------
2. Tekanan darah : seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air
raksa------------------------------------
3. Denyut nadi : seratus empat kali per menit
-----------------------------------------------------------------
4. Pernapasan : empat puluh kali per
menit-------------------------------------------------------------------
5. Suhu badan : tiga puluh tujuh koma tujuh derajat
celcius-----------------------------------------------
C. KELAINAN- KELAINAN FISIK :
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : terdapat dua buah luka robek pada bagian puncak kepala sebelah kanan dengan jarak antara
kedua luka enam sentimeter. Luka pertama dengan ujung pertama lima sentimeter dari garis tengah tubuh
sebelah kanan dan ujung kedua luka delapan sentimeter dari garis tengah tubuh sebelah kanan, bentuk
berupa robekan simetris, ketika dirapatkan ada beberapa bagian yang tidak bisa rapat, ukuran panjang tiga
sentimeter lebar dua sentimeter, memiliki tebing luka tidak rata, terdiri dari jaringan kulit dan jaringan ikat,
terdapat jembatan jaringan. Luka kedua dengan ujung pertama lima sentimeter dari garis tengah tubuh
sebelah kanan dan ujung kedua sembilan sentimeter dari garis tengah tubuh sebelah kanan, berupa
robekan, tidak simetris, ketika dirapatkan ada beberapa bagian yang tidak rapat, ukuran panjang empat
sentimeter lebar dua sentimeter dalam dua koma lima sentimeter, garis batas luka tidak teratur, tepi tidak
rata, dan kedua sudut luka tumpul, tebing luka tidak rata dan terdiri dari jaringan kulit, terdapat jembatan
jaringan.
b. Leher : tidak ada tanda kekerasan------------------------------------------------------------------------------
c. Dada : tidak ada tanda kekerasan------------------------------------------------------------------------------
d. Punggung : tidak ada tanda kekerasan------------------------------------------------------------------------------
e. Perut : tidak ada tanda kekerasan------------------------------------------------------------------------------
f. Anggota gerak
atas :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kanan : tidak ada tanda kekerasan-
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Kiri : tidak ada tanda
kekerasan--------------------------------------------------------------------------------------------------------
D. BAGIAN TUBUH TERTENTU---------------------------------------------------------------------------------------
1. Mata :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alis mata : berwarna hitam-------------------------------------------------------------
Bulu mata : berwarna hitam-------------------------------------------------------------
Kelopak mata : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
Selaput biji mata : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
Selaput bening mata : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
Manik mata : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
Pelangi mata : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
2. Hidung :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bentuk hidung : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
Permukaan kulit hidung : tidak ada
kelainan---------------------------------------------------------
Lubang hidung : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
3.
Telinga :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----
Bentuk telinga : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------
Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------
Lubang telinga : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------
4. Mulut :
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bibir atas : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------
Bibir bawah : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------
Selaput lendir mulut : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------
Lidah : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------
Gigi geligi :------------------------------------------------------------------------------------------------
Gigi rahang atas : Lengkap, geraham besar ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh---------------
Gigi rahang bawah : Lengkap, geraham besar ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh --------------
Langit-langit mulut: tidak ada kelainan------------------------------------------------
KESIMPULAN----------------------------------------------------------------
Dari fakta- fakta yang saya temukan pada pemeriksaan di atas,
dapat saya simpulkan bahwa telah diperiksa seorang laki-laki, usia
sekitar tiga puluh tujuh tahun, warna kulit sawo matang, rambut
berwarna hitam, kesan gizi cukup. Berdasarkan hasil pemeriksaan
luar didapatkan luka akibat kekerasan tumpul, berupa dua buah
luka robek pada puncak kepala sebelah kanan. Hal tersebut
mengakibatkan halangan dalam aktivitas sehari-harinya selama 7
hari---------------------------------------------
PENUTUP-------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter-----------------------

Semarang, 4 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. Lupita