PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Teuku Umar Cibitung- Bekasi
Telp.( 021 ) 88370449, 8830152, Fax. 021 8830152

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO : 08/VER/RSUD/II/2023
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Metro Jaya Resor
Metro Bekasi Sektor Cikarang Barat, melalui suratnya pada hari Rabu, tanggal 08 Februari
2023, Nomor Polisi: B / 32 / VER / II / 2023 / Sek Cik Bar, Perihal Permintaan Visum Et
Refertum Mayat yang ditandatangani oleh JOKO MARYA Pangkat AIPTU, NRP 71090380
dan diterima tanggal 08 Februari 2023, pukul 16.01 WIB, maka dengan ini saya dr. Ayu
Devita Ashari SIP. 503/670/DPMPTSP/DU/2021 sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Bekasi menerangkan bahwa pada tanggal 08 Februari 2023, pukul
16.15 WIB, di Instalasi Pemulasaran Jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi
telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas, Nama RINGGA
ARYADI, Tempat / Tanggal Lahir Karanganyar 16 Agustus 1986, Jenis Kelamin Laki-laki,
Warga Negara / Agama Indonesia/Islam, Pekerjaan Karyawan Swasta, Alamat Perum Metland
Cibitung Cluster Jepang Blok AF.2 No. 4 Rt.002/022 Ds Telagamurni Kec Cikarang Barat
Kab Bekasi. Orang tersebut meninggal dunia diduga karena Bunuh Diri yang ditemukan pada
hari Rabu tanggal 08 Februari 2023 sekira jam 10.30 Wib di CV. MUANAM BUDI JAYA,
Kp. Gardu sawah Rt.02/01 Ds Kalijaya Kec. Cikarang Barat Kab. Bekasi. Mohon bantuan
Dokter untuk melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah / mayat tersebut diatas yang
kemudian dibuatkan Hasil Visum Et
Refertumnya.--------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN:--------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan temuan – temuan sebagai
berikut:--------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS
JENAZAH:----------------------
1. Identitas Umum
Jenazah:---------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : Laki-laki.--------------------------------------------------------------------------
b. Umur : Kurang lebih enam puluh sembilan tahun.---------------------------------------------
c. Berat Badan :enam puluh lima kilogram.------------------------------------------------
d. Panjang Badan : Seratus tujuh puluh dua sentimeter.---------------------------------------
e. Warna Kulit : kuning.-----------------------------------------------------------------------
f. Warna Pelangi Mata : Cokelat.--------------------------------------------------------------------
g. Ciri Rambut : Warna hitam, lurus, tumbuh merata, ukuran panjang tiga belas
sentimeter.-
h. Keadaan Gizi : Kesan gizi baik (Berdasarkan indeks massa tubuh dua puluh satu koma
sembilan kilogram per meter persegi).-----------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah:--------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : Tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan Parut :Tidak ada
--------------------------------------------------------------------------
c. Tahi Lalat :-------------------------------------------------------------------------------------------
- Terdapat sebuah tahi lalat pada dagu sisi kanan, titik pusat lima sentimeter dibawah
garis sudut bibir, delapan sentimeter dari garis tubuh, bentuk bundar, ukuran
diameter nol koma empat sentimeter, batas tegas, warna

- Terdapat sebuah...
Halaman ke-1 dari 4 halaman
 hitam.-------------------------------------
d. Tanda Lahir : Tidak ada.---------------------------------------------------------------------------
e. Cacat Fisik : Tidak
ada.-----------------------------------------------------------------------------
f. Pembungkus Jenazah : Sebuah kantung jenazah, warna orens, bahan terpal, dengan
sleting berwarna hitam.-----------------------------------------------------------------------------
g. Penutup Jenazah : Tidak ada.----------------------------------------------------------------------
h. Pakaian :----------------------------------------------------------------------------------------------
- Sebuah kemeja bermotif daun berwarna biru merk “vistula.store” berukuran “XL”
tampak basah dan terdapat belatung
- Sebuah celana panjang, bahan jeans, merek “Falla’s classic jeans”, ukuran “34”,
terdapat dua buah saku pada bagian depan kanan dan kiri, dan dua buah saku pada
bagian belakang kanan dan kiri tanpa
isi.----------------------------------------------------
- Sebuah celana dalam, bahan katun, warna putih merek “RPG”, ukuran “XL”.--------
i. Perhiasan : Tidak ada.------------------------------------------------------------------------------
j. Benda Disamping Jenazah : Tidak ada.----------------------------------------------------------
k. Ciri – Ciri Lain : Tidak ada.-----------------------------------------------------------------------
B. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA
KEMATIAN:----
a. Lebam Mayat : Terdapat lebam mayat pada pinggang, bokong, tungkai atas dan bawah,
warna biru kehitaman, hilang dengan penekanan.----------------------------------------------
b. Kaku Mayat : tidak terdapat kaku mayat dikarenakan sudah terjadi relaksasi
sekunder.--
c. Pembusukan : Terdapat pembusukan pada seluruh tubuh, terdapat aborescent mark
pada dada dan perut kanan atas, dan terdapat belatung dengan ukuran terpanjang 1
cm.-------
C. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR:-------------------------------
1. Permukaan Kulit
Tubuh :---------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :-----------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk Kepala : Simetris, tidak ada kelainan.---------------------------------------------
 Daerah berambut : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------
b. Wajah : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------------
c. Leher : Terdapat sebuah jejas pada leher, yang melingkar secara tidak penuh ke arah
atas, pada kedua sisi samping mengarah miring ke atas serta berakhir di bagian
belakang sisi kanan dan kiri, jejas bertemu disatu titik, posisinya lebih tinggi dari jejas
di sisi depan, pada sisi depan delapan sentimeter dari liang telinga tepat garis tubuh,
pada bagian belakang sisi kanan tujuh sentimeter di bawah lubang telinga kanan dan
empat belas sentimeter sebelah kanan garis tengah tubuh, pada sisi kiri enam
sentimeter di bawah lubang telinga kiri dan tujuh belas sentimeter sebelah kiri garis
tengah tubuh, bila ditarik garis akan bertemu pada satu titik, membentuk huruf “V”
terbalik, ukuran panjang jejas empat puluh tujuh sentimeter, lebar satu sentimeter dan
dalam nol koma lima sentimeter, batas tegas, tepi rata, dasar jejas berupa kulit ari,
warna lebih muda dari kulit sekitar, pada perabaan licin seperti kertas
perkamen.------------------------------------------
d. Bahu : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------------
e. Dada : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------------
f. Punggung : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------
g. Perut : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------------
 h. Bokong : Tidak ada
kelainan.----------------------------------------------------------------------
i. Dubur :------------------------------------------------------------------------------------------------
 Lingkaran Dubur : Tidak ada
kelainan.-----------------------------------------------------
 Liang Dubur : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------
j. Alat Kelamin : Laki-
laki.---------------------------------------------------------------------------
 Pelir : Disunat.---------------------------------------------------------------------------------
 Kantong Pelir : Teraba dua biji pelir, tidak ada kelainan.--------------------------------
k. Anggota Gerak :-------------------------------------------------------------------------------------
 Anggota Gerak Atas : Tampak kebiruan pada ujung-ujung jari dan kuku kedua
tangan.------------------------------------------------------------------------------------------
o Kanan : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------
o Kiri : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------
 Anggota Gerak Bawah : Tampak kebiruan pada ujung-ujung jari dan kuku kedua
kaki.---------------------------------------------------------------------------------------------
o Kanan : Tidak ada
membentuk huruf…
kelainan.--------------------------------------------------------------
Halaman ke-2 dari 4 halaman
o Kiri :Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------
2. Bagian Tubuh Tertentu:----------------------------------------------------------------------------------
Lanjutan Visum
a. Mata Et Repertum NO : 08/VER/RSUD/II/2023
:-------------------------------------------------------------------------------------------------
Halaman ke-3
Alisdari 4 halaman
mata : Warna hitam, tumbuh merata, ukuran terpanjang dua sentimeter kanan
dan kiri.--------------------------------------------------------------------
 Bulu mata : Warna putih, tumbuh merata, ukuran terpanjang nol koma lima
sentimeter kanan dan kiri.--------------------------------------------------------------------
 Kelopak mata : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------
 Selaput kelopak mata : Terdapat pelebaran pembuluh darah dan bintik perdarahan
pada kedua selaput kelopak mata.-----------------------------------------------------------
 Selaput biji mata : Terdapat pelebaran pembuluh darah dan bintik perdarahan pada
kedua selaput biji mata.-----------------------------------------------------------------------
 Selaput bening mata : Jernih, tidak ada kelainan.-----------------------------------------
 Pupil mata : Bentuk bundar, warna hitam pudar, ukuran diameter empat milimeter
kanan dan
kiri.-----------------------------------------------------------------------------------------
 Pelangi mata : Warna cokelat.---------------------------------------------------------------
b. Hidung :----------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung : Simetris, tidak ada kelainan.---------------------------------------------
 Permukaan kulit hidung : Tidak ada
kelainan.---------------------------------------------
 Lubang hidung : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------
c. Telinga :----------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga : Oval, tidak ada
kelainan.--------------------------------------------------
 Permukaan daun telinga : Tidak ada
kelainan.---------------------------------------------
 Lubang telinga : Tidak ada
kelainan.--------------------------------------------------------
d. Mulut :------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bibir : Tampak kebiruan pada bibir.--------------------------------------------------------
 Selaput lendir mulut : Tampak kebiruan pada selaput lendir
mulut.--------------------
 Lidah : Terjulur lima sentimeter dan tidak tergigit.---------------------------------------
  Langit – langit mulut : Sulit dinilai.---------------------------------------------------------
 Gigi geligi :-------------------------------------------------------------------------------------
 Rahang atas :-------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : gigi satu, dua, dan tiga hanya tersisa akar, gigi ke enam tidak ada,
gigi geraham belakang ketiga sudah tumbuh.---------------
- Kiri : gigi satu, dua, tiga, dan empat hanya tersisa akar, gigi geraham
belakang ketiga sudah tumbuh.------------------
 Rahang
bawah :-----------------------------------------------------------------------------
- Kanan : gigi satu, dua, dan empat hanya tersisa akar, gigi lima dan enam
tidak ada, gigi geraham belakang ketiga sudah tumbuh.---------------
- Kiri : gigi satu, enam, dan delapan hanya tersisa akar, gigi geraham
belakang ketiga sudah tumbuh.------------------
3. Tulang –
Tulang :------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang Tengkorak : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------
b. Tulang Wajah : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------
c. Tulang Rahang : Tidak ada
kelainan.-------------------------------------------------------------
d. Tulang Leher : Teraba patah tulang cervical ruas 2 dan 3, dan teraba patah pada tulang
trikoid.---------------------------------------------
e. Tulang Selangka : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------
f. Tulang Belakang : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------
g. Tulang - Tulang Dada : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------
h. Tulang - Tulang Iga : Tidak ada
kelainan.-------------------------------------------------------
i. Tulang - Tulang Panggul : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------
j. Tulang - Tulang Anggota
Gerak:------------------------------------------------------------------
 Anggota Gerak
Atas :--------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Tidak ada
kelainan.--------------------------------------------------------------
- Kiri : Tidak ada
kelainan.-----------------------------------------------------------------
 Anggota Gerak
Bawah :-----------------------------------------------------------------------
- Kanan : Tidak ada
kelainan.--------------------------------------------------------------
- Kiri : Tidak ada
kelainan.-----------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:---------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan temuan – temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka
saya simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, umur enam puluh sembilan
tahun, warna kulit kuning, kesan gizi baik. Dari pemeriksaan luar didapatkan jejas jerat yang
melingkar secara tidak penuh pada leher. Patah tulang cervical dan trikoid. Tampak pelebaran
pembuluh darah dan bintik perdarahan pada kedua selaput kelopak mata dan kedua selaput biji
mata. Tampak kebiruan pada bibir, selaput lendir mulut, ujung-ujung jari dan kuku kedua
tangan dan kaki. Sebab kematian tidak dapat ditentukan dari pemeriksaan yang telah dilakukan
sesuai
permintaan.----------------------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:---------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai
dokter.---------------------------------------------------------------
 Bekasi, 08 Februari 2023
Mengetahui Dokter yang memeriksa,

dr. Suryo Wijoyo, Sp. KF., MH dr. Ayu Devita Ashari

SIP. 503/181/DPMPTSP/Sp/2020 SIP. 503/670/DPMPTSP/DU/2021

 Langit – langit …
Halaman ke-3 dari 4 halaman