Hipoglikemia

Disusun oleh:

Bimo Wicaksono (1102017051)

Pembimbing:

DR. dr. Rika Bur, Sp.PD-KPTI, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT YARSI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

PERIODE 25 APRIL – 25 JUNI 2022

 DEFINISI
Situasi keadaan klinis (biasanya dari komplikasi
diabetes mellitus yang seringkali terjadi secara berulang)
ditandai dengan penurunan kadar konsentrasi glukosa
darah kurang dari 70 mg/dL yang dapat menyebabkan
gejala salah satunya  penurunan kesadaran.[1,2]

Sumber:
[1] Mathew P, Thoppil D. Hypoglycemia. [Updated 2022 Jan 4]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534841/
[2] American Diabetes Association., Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care. 2018;41 Suppl 1:S55–S64
 ETIOLOGI

Dapat dibagi menjadi dua, yaitu:[1]

• Dengan diabetes
• Tanpa diabetes

Sumber:
[1] Mathew P, Thoppil D. Hypoglycemia. [Updated 2022 Jan 4]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534841/
 ETIOLOGI
Orang dengan diabetes:[1,3]
• Pasien DM dalam pengobatan dengan meglitinide, sulfonylurea atau insulin.
• Obat DM diberikan pada waktu makan yang tidak tepat
• Pasien salah atau berlebih dalam menggunakan insulin
• Lebih aktif dari biasanya
• Minum alcohol tanpa makan
• Makan makanan tidak seimbang (serat, protein atau lemak)
• Tidak makan cukup karbohidrat

Sumber:
[1] Mathew P, Thoppil D. Hypoglycemia. [Updated 2022 Jan 4]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534841/
[3] Balijepalli C, Druyts E, Siliman G, et al. Hypoglycemia: a review of definitions used in clinical trials evaluating antihyperglycemic drugs for diabetes. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5448700/) Clin Epidemiol. 2017;9:291-6. Accessed 3/26/2021.
 ETIOLOGI
Tanpa diabetes:[3,4]
• Obat-obatan  obat quinin (qualaquin) untuk malaria
• Minum alcohol berlebih
• Pasien dengan penyakit kronis
• Kelaparan jangka panjang
• Produksi insulin berlebih  insulinoma
• Defisiensi hormone

Sumber:
[3] Balijepalli C, Druyts E, Siliman G, et al. Hypoglycemia: a review of definitions used in clinical trials evaluating antihyperglycemic drugs for diabetes. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5448700/) Clin Epidemiol. 2017;9:291-6. Accessed 3/26/2021.
[4] Koch CA, Petersenn S. Black swans - neuroendocrine tumors of rare locations. Rev Endocr Metab Disord. 2018 Jun;19(2):111-121. 
 KLASIFIKASI[2,5]
Level Kriteria Glikemik
Level 1 (Hipoglikemia) ≤70 mg/dl (3.9 mmol/L) Pengobatan dengan karbohidrat
kerja cepat dan penyesuaian
dosis terapi penurun glukosa
Level 2 (Hipoglikemia yang <54 mg/dl (3.0 mmol/L) Menunjukkan hipoglikemia
signifikan dari segi klinis) yang serius dan penting secara
klinis
Level 3 (Hipoglikemia berat) Ambang batas glukosa spesifik Terjadi gangguan kognitif berat
 membutuhkan bantuan
eksternal untuk pemulihan

Sumber:
[2] American Diabetes Association., Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care. 2018;41 Suppl 1:S55–S64
[5] International Hypoglycaemia Study Group. Glucose concentrations of less than 3.0 mmol/l (54 mg/dl) should be reported in clinical trials: a joint position statement of the American Diabetes Association and the European Association for
the Study of Diabetes. Diabetologia. 2017;60(1):3–6.
 Manifestasi Klinis

Gejala yang muncul pada hipoglikemia:[6]

• Pucat, bergetar, berkeringat, sakit kepala, nausea,
kelaparan, palpitasi, gelisah, kesemutan atau hilang rasa
pada bibir, lidah atau pipi.
• Ketika hipoglikemia memberat: kebingungan, kehilangan
koordinasi, penglihatan kabur
• Hipoglikemia sangat berat: tidak bisa makan atau minum,
konvulsi, hilang kesadaran, koma bahkan meninggal.

Sumber:
[6] Shukla L, Reddy S, Kulkarni G, Chand PK, Murthy P. Alcohol Dependence, Hypoglycemia, and Transient Movement Disorders. Prim Care Companion
CNS Disord. 2019 Jan 03;21(1)
 American Diabetes Association
merekomendasikan “15-15 rule”.[2]

1. Makan/minum 15gr karbohidrat

2. tunggu 15 menit, cek gula darah

3. < 70 mg/dL, konsumsi 15gr

karbohidrat lagi

4. Ulangi  gula darah ≥ 70

mg/dL

Penatalaksaan
Hipoglikemia
Sumber:
[2] American Diabetes Association., Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care. 2018;41 Suppl 1:S55–S64
 Penatalaksaan Hipoglikemia
Penatalaksaan pada hipoglikemia berat:[7,8,9,10]
• Hentikan obat-obat antidiabetes dan insulin
• Pemberian glukosa parenteral IV (25 gr bolus dekstrosa 40%), infus dekstrosa 5% atau 10% jika
diperlukan.
• Periksa glukosa darah tiap 10-15 menit dengan target > 70 mg/dL
• Pemberian glucagon 1mg IM  alternatif jika akses IV sulit dicapai
• Setelah glukosa membaik, pantau untuk melihat apakah ada tanda hipoglikemia dalam waktu
24-36 jam.

Sumber:
[7] Ahmed FW, Majeed MS, Kirresh O. Non-diabetic Hypoglycemia. [Updated 2021 Jul 28]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK573079/ 
[8] Graveling, A., Walden, E., Flanangan, D., et al., Hospital management of hypoglycaemia in adults with diabetes. Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care. 2021; Available from: https://abcd.care/resource/hospital-management-hypoglycaemia-adults-diabetes.
[9] Carlson JN, Schunder-Tatzber S, Neilson CJ, Hood N. Dietary sugars versus glucose tablets for first-aid treatment of symptomatic hypoglycaemia in awake patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. Emerg Med J. 2017 Feb;34(2):100-106.
 Cara Diagnosis

Hipoglikemia dapat didiagnosis

menggunakan trias Whipple:[7]
1. Ada kumpulan gejala terkait
hipoglikemia
2. Kadar glukosa darah rendah
3. Adanya perbaikan gejala pasca
koreksi glukosa

Sumber:
[7] Ahmed FW, Majeed MS, Kirresh O. Non-diabetic Hypoglycemia. [Updated 2021 Jul 28]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK573079/ 
 Cara Diagnosis
Pemeriksaan lab yang dilakukan:[7]
• Pemeriksaan GDP (72 jam puasa)
• Pemeriksaan kadar ureum dan elektrolit
• Pemeriksaan kadar insulin, c-peptide
• Pemeriksaan IGF-1 dan IGF-2 (jika ada penurunan berat badan dan tanda malignansi)

Pemeriksaan penunjang lainnya:[8]

• CT-Scan, MRI dan USG  melokalisir insulinoma

Sumber:
[7] Ahmed FW, Majeed MS, Kirresh O. Non-diabetic Hypoglycemia. [Updated 2021 Jul 28]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK573079/ 
[8] Graveling, A., Walden, E., Flanangan, D., et al., Hospital management of hypoglycaemia in adults with diabetes. Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care. 2021; Available from: https://abcd.care/resource/hospital-management-hypoglycaemia-adults-diabetes.
 PENCEGAHAN
Jika punya diabetes: 10]
• Monitoring tingkat gula darah / melakukan PDGM (Periksa Gula Darah Mandiri)
• Kenali gejala-gejala hipoglikemia yang muncul
• Lakukan edukasi tentang obat-obatan atau insulin (disus, waktu mengkonsumsi, efek samping)

Sumber:
[10] Kittah NE, et al. Management of endocrine disease: Pathogenesis and management of hypoglycemia. European Journal of Endocrinology. 2017; doi:10.1530/EJE-16-1062.
Laporan Kasus
Identitas Pasien
• Nama : Ny. R Keluhan Utama:
• Usia : 61 tahun Sesak sejak 1 bulan yang lalu, memberat 3
• Alamat : Jakarta hari SMRS
• Agama : Islam

• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

• Status : Menikah

• Masuk RS : 8 Mei 2022

• Jaminan :BPJS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang IGD RS YARSI dengan keluhan utama sesak sudah 1 bulan dan memberat 3 hari SMRS. Sesak dirasakan
memberat saat melakukan aktivitas sehari-hari. Sesak juga muncul pada saat pasien tertidur sehingga membuat pasien terbangun.
Serangan sesak muncul mendadak. Sesak berlangsung selama 20 menit, mereda jika pasien dalam posisi setengah duduk.
Keluhan demam, batuk, pilek, nyeri tenggorokan, nyeri dada, mual muntah disangkal. Pasien adalah pasien rujukan dari
Puskesmas cabang Sawah Besar.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat diabetes melitus dengan riwayat amputasi digiti 1 pedis dextra
dua tahun yang lalu dan ada riwayat hipertensi. Pasien tidak memiliki riwayat asma,
riwayat TB disangkal. Tidak ada riwayat hemodialisa sebelumnya.
Riwayat Penggunaan Obat
• Insulin 1x10unit pada malam hari

• Amlodipin 1x5mg

Riwayat Alergi
Tidak ada
Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran : komposmentis (E4V5M6) Status gizi :

• Tanda vital : BB : 69 kg
• TD : 215/110 mmHg
TB : 155 cm
• Nadi : 86x/menit
• Pernafasan : 30xmenit BMI : 28.7 kg/m3 (Overweight)
• Suhu : 36oc
Pemeriksaan Fisik
KEPALA: normocephal, rambut panjang beruban. TELINGA
MATA
• Deformitas daun telinga (-)
• Konjungtiva : anemis

• Palpebra : ptosis (-), tanda radang (-) • Sekret (-)

• Skelra : tidak ikterik, pupil bulat isokor LEHER
• RCL/RCTL : ++/++
• Pembesar KGB (-)
HIDUNG

• Nafas cuping hidung terdengar membesar

• Pembesaran tiroid (-)

• Cairan (-) • JVP 5+4

• Lendir (-)
Pemeriksaan Fisik
EKSTREMITAS JANTUNG

• Akral dingin • Inspeksi : tanda peradangan (-) dinding dada simetris

• Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat

• CRT <2
• Perkusi : batas jantung di ICS 3 linea midklavikula dextra, batas
• pitting edema (+)
jantung kiri ICS 3 1 jari kearah lateral midklavikula kiri.
PARU
• Auskultasi : BJ 1&2 irregular, gallop (+)
• Inspeksi : sikatrik (-), spider navy (-), dinding dada simetris ABDOMEN
• Palpasi : gerakan dada simetris, fremitus taktil normal • Inspeksi : asites (+), sikatrik (-), distensi (-), spider navy(-)

• Perkusi : sonor kedua lapang paru • Auskultasi : bising usus 7x/menit

• Auskultasi : ronkhi (+/+) • Palpasi :nyeri tekan epigastrium (-), hepatomegali (-)

• Perkusi : redup seluruh lapang, nyeri ketok CVA (-)

RESUME
Pasien perempuan usia 61 tahun datang dengan keluhan dyspneu sejak 1 bulan SMRS
yang memberat 3 hari SMRS. Ditemukan adanya paroksismal dyspneu, nocturnal dyspneu.
Pada pemeriksaan fisik terdengar nafas cuping hidung yang membesar, bagian leher JVP
5+4, akral dingin, pitting edema (+), ronkhi, terdapat kardiomegali dan asites pada
abdomen. Pasien mengalami hipoglikemia dan memiliki riwayat hipertensi dan diabetes
mellitus. Riwayat perdarahan disangkal. Pada pemeriksaan lab ditemukan Hb 8,3 g/dl, Ht
26,7, LED 46mm.
DAFTAR MASALAH
1. dyspneu ec. ADHF dd/ HHD dan CKD overload

2. Hipoglikemia

3. Hipertensi urgensi
ASSESSMENT
1. Dyspneu

Atas dasar: Rencana diagnostic: Echocardiography, Rontgen Thorax

Anamnesis: Rencana Tatalaksana:

Sesak sudah 1 bulan dan memberat 3 hari SMRS. Non Medikamentosa: bed rest posisi setengah duduk,
membatasi intake minum sesuai dengan balance cairan.
Pemeriksaan Fisik: Fr. nafas meningkat, JVP meningkat,
kardiomegali (+), gallop (+), ronkhi basah pada paru (+), Medikamentosa: pemberian O 2 nasal canul 2-5 L, Inj.
asites (+), pitting edema (+) Furosemid 2x1 amp, obat gol ACE inhibitor (Inj. Captopril
Pemeriksaan Penunjang: -

Dipikirkan ke diagnosis ke arah: dyspneu ec. ADHF ec.

dd/ HHD dan CKD overload
ASSESSMENT
2. Hipoglikemia pemeriksaan ureum/kreatinin, elektrolit

Atas dasar: Rencana Tatalaksana:

Anamnesis: lemas, kehilangan nafsu makan Non Medikamentosa: bed rest,

Pemeriksaan Fisik: akral dingin Medikamentosa: Inj. gluconas 1gr, Inj. Insulin

Pemeriksaan Penunjang: GDS: 69 mg/dL 40% 10 unit.

Dipikirkan ke diagnosis ke arah: Hipoglikemia

ec. makan tidak teratur

Rencana diagnostic: Cek DPL, GDS, GD2PP,

ASSESSMENT
3. Hipertensi urgensi urinalisis, electrocardiography, profil lipid.

Atas dasar: Rencana Tatalaksana:

Anamnesis: lemas, kehilangan nafsu makan Non Medikamentosa: bed rest

Pemeriksaan Fisik: TD 215/110 Medikamentosa: Amlodipin 10 mg

Pemeriksaan Penunjang: -

Dipikirkan ke diagnosis ke arah: Hypertensive

Heart Disease

Rencana diagnostic: pemeriksaan darah rutin,

EDUKASI
• Pasien disarankan untuk bedrest dan mengkonsumsi obat yang diresepkan oleh dokter
dan mengubah pola atau gaya hidup.
PROGNOSIS
Ad vitam: malam

Ad functionam: malam

Ad sanactionam: malam
DAFTAR PUSTAKA
1. Mathew P, Thoppil D. Hypoglycemia. [Updated 2022 Jan 4]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534841/

2. American Diabetes Association., Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care. 2018;41 Suppl 1:S55–S64

3. Balijepalli C, Druyts E, Siliman G, et al. Hypoglycemia: a review of definitions used in clinical trials evaluating antihyperglycemic drugs for diabetes.
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5448700/) Clin Epidemiol. 2017;9:291-6. Accessed 3/26/2021.

4. Koch CA, Petersenn S. Black swans - neuroendocrine tumors of rare locations. Rev Endocr Metab Disord. 2018 Jun;19(2):111-121. 

5. International Hypoglycaemia Study Group. Glucose concentrations of less than 3.0 mmol/l (54 mg/dl) should be reported in clinical trials: a joint position statement of the American Diabetes Association and
the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia. 2017;60(1):3–6.

6. Shukla L, Reddy S, Kulkarni G, Chand PK, Murthy P. Alcohol Dependence, Hypoglycemia, and Transient Movement Disorders. Prim Care Companion CNS Disord. 2019 Jan 03;21(1)

7. Ahmed FW, Majeed MS, Kirresh O. Non-diabetic Hypoglycemia. [Updated 2021 Jul 28]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK573079/ 

8. Graveling, A., Walden, E., Flanangan, D., et al., Hospital management of hypoglycaemia in adults with diabetes. Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care. 2021; Available from:
https://abcd.care/resource/hospital-management-hypoglycaemia-adults-diabetes.

9. Carlson JN, Schunder-Tatzber S, Neilson CJ, Hood N. Dietary sugars versus glucose tablets for first-aid treatment of symptomatic hypoglycaemia in awake patients with diabetes: a systematic review and meta-
analysis. Emerg Med J. 2017 Feb;34(2):100-106.

10. Kittah NE, et al. Management of endocrine disease: Pathogenesis and management of hypoglycemia. European Journal of Endocrinology. 2017; doi:10.1530/EJE-16-1062.