Journal Reading

Sliding-Scale versus Basal-Bolus Insulin in the

Management of Severe or Acute Hyperglycemia
in Type 2 Diabetes Patients: A Retrospective
Study

Disusun Oleh :
Wiwing Marisya, S.Ked
110.2011.294

Pembimbing :
dr. Didiet Pratignyo, Sp.PD, FINASIM

Referat ini diajukan sebagai salah satu syarat ujian kepaniteraan klinik
bagian ilmu penyakit dalam pada

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KOTA CILEGON
Juli 2015
Sliding-Scale versus Basal-Bolus Insulin in the
Management of Severe or Acute Hyperglycemia

in Type 2 Diabetes Patients: A Retrospective

Study
Abtrak
Regimen insulin Sliding-scale dan basal-bolus dua pilihan yang
tersedia untuk pengobatan hiperglikemia akut atau berat pada
pasien diabetes mellitus tipe 2. Meskipun penggunaannya tidak
dianjurkan, terapi sliding scale insulin masih digunakan secara
luas. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan
kontrol glikemik yang dicapai dengan menggunakan rejimen
sliding scale atau basal-bolus untuk pengelolaan hiperglikemia
akut atau berat pada pasien dengan diabetes tipe 2 dan
menganalisis faktor yang terkait dengan jenis terapi insulin yang
digunakan dalam manajemen hiperglikemia akut atau berat.
Penelitian

retrospektif

ini

dilakukan

dengan

menggunakan

catatan medis pasien dengan hiperglikemia akut atau berat

dirawat di sebuah rumah sakit di Malaysia dari Januari 2008
sampai

Desember

2012.

Sebanyak

202

pasien

dan

247

penerimaan dimasukkan. Pasien yang diobati dengan regimen

insulin basal bolus mencapai glukosa darah puasa (GDP) yang
lebih rendah (10.82.3 vs 11.63.5 mmol / L; p = 0,028) dan
rata-rata kadar glukosa seluruh hiperglikemia akut ataupun berat
(12.31.9 vs 12.82.2; p = 0,021 ) dibandingkan dengan
regimen insulin sliding-scale. Diabetic ketoacidosis (p = 0,043),
penyakit kardiovaskuler (p = 0,005), eksaserbasi akut asma
bronkial (p = 0.010), dan penggunaan kortikosteroid (p = 0,037)
dan loop diuretik (p = 0,016) secara signifikan terkait dengan
jenis regimen insulin digunakan. Kesimpulannya, pasien diabetes
tipe 2 dengan hiperglikemia akut dan berat mencapai kontrol
glikemik yang lebih baik dengan rejimen basal-bolus daripada
dengan insulin sliding scale, dan faktor yang terkait dengan
regimen insulin digunakan dapat diidentifikasi.
2

Pengantar
Diabetes mellitus adalah gangguan kesehatan global yang
signifikan. Diabetes mellitus tipe 2 (DMT2) menjadi gangguan
kesehatan lebih umum di hampir setiap penduduk, terhitung
sekitar 90% dari semua kasus diabetes pada orang dewasa di
Malaysia pada tahun 2008 [1]. Berat atau akut hiperglikemia
merupakan manifestasi akut diabetes yang umum terjadi pada
pasien DMT2, membutuhkan perawatan intensif dan rawat inap
[2]. Menurut sebuah studi kohort prospektif, penyebab masuk ke
rumah sakit pada pasien DMT2 dengan hiperglikemia termasuk
diabetic ketoacidosis (DKA), stase hiperglikemia hiperosmolar
dan infeksi serius [3]. Selain itu, penggunaan obat secara
bersamaan mengubah darah glukosa seperti kortikosteroid,
antipsikotik dan diuretik cenderung memperburuk hiperglikemia
berat atau akut dengan meningkatkan glukoneogenesis hepatik
serta mengganggu penyerapan glukosa perifer [2].
Meskipun

pilihan

pengobatan

yang

tersedia

untuk

hiperglikemia berat atau akut pada pasien DMT2, kontrol glikemik

pada populasi ini tetap suboptimal [4]. Hal ini sebagian
disebabkan oleh penggunaan terus menerus pada regimen
insulin sliding-scale untuk mengelola hiperglikemia berat atau
akut,

meskipun

banyak

pedoman

pengobatan

[5],

merekomendasikan terhadap penggunaannya. Selain itu, ada

terbatas data lokal dan global pada tingkat kontrol glikemik yang
dicapai pada pasien DMT2 dengan hiperglikemia berat atau akut
berdasarkan jenis regimen insulin digunakan. Oleh karena itu,
penelitian ini

dilakukan untuk

mengidentifikasi pendekatan

pengobatan dan pencapaian kontrol glikemik pada pasien DMT2

rumah sakit dengan hiperglikemia berat atau akut. Tujuan khusus
adalah dua: (1) untuk membandingkan kontrol glikemik dicapai
dengan menggunakan sliding skala (actrapid atau basal-bolus

(actrapid

dan

Insulatard)

rejimen

untuk

pengelolaan

hiperglikemia berat atau akut pada pasien T2DM, dan (2) untuk
menganalisis faktor yang terkait dengan jenis terapi insulin yang
digunakan dalam pengelolaan hiperglikemia berat atau akut.
Metodologi
Studi Populasi
Penelitian retrospektif ini terdiri dari pasien DMT2 dengan
hiperglikemia berat atau akut dirawat di University of Malaya
Medical Centre (UMMC), prinsipal 1000 tempat tidur rumah sakit
pendidikan di Kuala Lumpur, Malaysia, dari Januari 2008 sampai
Desember 2012. Penelitian ini dilakukan sesuai dengan Deklarasi
Helsinki dan telah disetujui oleh komite etika medis dari UMMC
(nomor referensi 956,32). Panitia dibebaskan kebutuhan izin
tertulis dari peserta. Nomor pendaftaran 1167 pasien dengan
DMT2 menurut International Classification of Diseases statistik
dan terkait Kesehatan Masalah 10 Revisi (ICD-10) Kode E11.0E11.9 diidentifikasi melalui Sistem Informasi Rumah Sakit. Dari
1.167 pasien, catatan medis untuk 602 pasien berhasil ditelusuri.
Menggunakan metode yang mudah sampling, 202 pasien yang
memenuhi kriteria inklusi (lihat di bawah) dilibatkan dalam
penelitian ini. Sebuah gambaran dari metodologi penelitian
ditunjukkan pada Gambar 1.
Kriteria inklusi
1. Pasien DMT2 dewasa atau berusia > 18 tahun
2. Dirawat di rumah sakit dengan hiperglikemia berat atau
akut dengan kadar glukosa darah lebih 13,9 mmol / L.
3. Mengaku unit medis umum
4. Diobati hanya dengan insulin selama rawat inap
Kriteria eksklusi
1. Pasien dengan jenis diabetes mellitus yang lain

2. Pasien dengan data yang tidak lengkap

Figure 1. Flow chart of methodology. ICD-10 = International

Statistical Classification of Diseases and Related Problems 10th
Revision; UMMC =University of Malaya Medical Clinic

Pengumpulan Data
5

Data pasien berikut dikumpulkan:

i.

Karakteristik demografi (usia, jenis kelamin, etnis, dan

ii.
iii.
iv.

indeks massa tubuh [BMI]).

Komorbiditas.
Penggunaan obat bersamaan;
Kadar glukosa darah pada masuk dan seluruh fase

v.

hiperglikemia berat atau akut; dan

Hasil laboratorium dan parameter pemantauan lainnya
sebagaimana tercantum dalam catatan kasus.

Penilaian Kontrol Glikemik

Pasien dipantau untuk mengevaluasi kontrol glikemik
seluruh fase hiperglikemia berat atau akut. Penilaian kontrol
glikemik didasarkan pada pembacaan glukosa diukur selama
pengobatan. Target glikemik didefinisikan menurut American
Association Diabetes (ADA) rekomendasi (American Diabetes
Association, 2013), yaitu, glukosa plasma puasa, 7,0 mmol / L;
pra

makan

glukosa

plasma

dan

glukosa

darah

secara

keseluruhan, 10 mmol / L.
Teknik statistik
Data dikumpulkan dan dianalisis menggunakan IBM SPSS
Statistik Versi 20,0 (Armonk, New York, USA). Kolmogorov
Smirnov digunakan untuk menguji normalitas data kontinu.
Biasanya data terdistribusi dinyatakan sebagai rata-rata 6
standar deviasi sedangkan data yang tidak terdistribusi normal
dinyatakan sebagai median (kisaran interkuartil). Data kontinyu
dinyatakan sebagai standar deviasi rata-rata sementara data
kategori yang dinyatakan sebagai persentase. Hubungan antara
variabel kategori diperiksa menggunakan uji Pearson Chi Square,
dengan

koreksi

Continuity

dan

penyesuaian

Fisher

bila

diperlukan. T test digunakan untuk mengevaluasi perbedaan

berarti antara kelompok data kontinu. Signifikansi ditetapkan
6

pada (p, 0,05). Ukuran sampel minimum dihitung dengan

menggunakan Epi InfoTM Versi Program 7.0 (Pusat Pengendalian
dan Pencegahan Penyakit, Atlanta, USA). Minimal 108 pasien
yang diperlukan untuk mendeteksi perbedaan minimal 1 mmol /
L, power of betha = 0,8 dan tingkat kepercayaan 95%.
Hasil
Karakteristik demograf
Sebanyak 202 pasien DMT2 dengan hiperglikemia berat
atau akut yang masuk dilibatkan dalam penelitian ini dari total
247 penerimaan rumah sakit. pasien perempuan lebih banyak
daripada pasien laki-laki, dan etnis yang paling umum adalah
Melayu (42,6%), diikuti oleh India (38,6%), Cina (17,3%) dan lainlain (1,5%). Sebanyak 73,8% dan 26,2% dari populasi penelitian
adalah nonelderly ( 18 tahun) dan lanjut usia ( 65 tahun),
masing-masing. Data yang tersedia di BMI untuk 28,7% dari
pasien, 12,9% di antaranya memiliki BMI dalam rentang normal,
diikuti oleh pra-obesitas (7,9%), obesitas (5,9%) dan berat badan
(2%) (lihat Tabel 1).

Karakteristik klinis
Karakteristik klinis pasien ditunjukkan pada Tabel 2. Dari
202 pasien, lebih dari 50% dari pasien dirawat di rumah sakit
untuk 7 hari, dengan menginap minimal 2 hari. Durasi ratarata dari 247 penerimaan adalah 7.96.3 hari. Kadar glukosa
darah pada masuk terdistribusi secara normal dengan rata-rata
24.49.3 mmol/L. Hampir setengah dari pasien (48,5%) yang
dirawat di rumah sakit dengan tingkat glukosa darah 22.3
mmol/L, dengan maksimum 65,3 mmol/L. Secara keseluruhan,
berarti

hemoglobin

(Hb)A1c

adalah

11,7%

62,6%

(104

mmol/mol 628,4 mmol/mol). Penyebab paling umum dari

hiperglikemia berat atau akut di antara pasien yang dirawat
adalah infeksi, akuntansi untuk 44,9% dari penerimaan, diikuti

oleh DKA (13,4%), diabetes sekunder yang tidak terkontrol untuk

non-kepatuhan (13,4%), dan penyakit kardiovaskular (13%).
Sebagian

besar

pasien

(72,5%)

memiliki

lebih

dari

satu

komorbiditas; hanya 27,5% dari pasien tidak memiliki penyakit

penyerta. Hipertensi adalah komorbiditas yang paling sering
dilaporkan dalam 61,9% dari pasien, diikuti oleh penyakit jantung
iskemik (18,8%) dan gangguan ginjal (16,8%).
Regimen insulin Digunakan selama hiperglikemia berat
atau akut
Penerimaan

dievaluasi

berdasarkan

regimen

insulin

digunakan untuk mengelola hiperglikemia berat atau akut.

Sebanyak 338 kasus dievaluasi untuk digunakan insulin. Insulin
Sliding-scale dan insulin basal-bolus digunakan di 53% dan 47%
dari penerimaan masing-masing.
Glikemik Pengendalian dicapai dengan Regimen insulin
Tabel 3 menunjukkan tingkat kontrol glikemik dicapai
dengan

setiap

menggunakan

rejimen.
insulin

Dari

338

basal-bolus,

dan

kasus,

159

dirawat

179

kasus

dirawat

menggunakan insulin sliding-scale. Pasien yang diobati dengan

regimen insulin basal-bolus mencapai glukosa darah puasa yang
lebih rendah (10.82.3 vs 11.63.5 mmol/L; p = 0,028) dan ratarata kadar glukosa (12.31.9 vs 12.82.2; p = 0.021) seluruh
hiperglikemia berat atau akut dibandingkan dengan regimen
insulin sliding-scale.
Faktor Terkait dengan Manajemen Hyperglycemia berat
atau akut
Penyebab berat atau akut Hyperglycemia. DKA, penyakit
jantung, dan eksaserbasi akut asma bronkial secara signifikan

terkait dengan regimen insulin digunakan (Tabel 4). Penggunaan

insulin sliding skala (67,3%) adalah lebih umum daripada insulin
basal-bolus (32,7%) di antara pasien dengan DKA. Sebaliknya,
jika dibandingkan dengan insulin sliding skala, insulin basal-bolus
yang lebih sering digunakan dalam mengelola hiperglikemia
parah atau akut sekunder untuk penyakit kardiovaskular dan
eksaserbasi akut asma bronkial (15 dan 6 kasus, masingmasing).
Penggunaan

Obat

bersamaan

selama

Hyperglycemia

berat atau akut

Mengenai penggunaan bersamaan obat, kortikosteroid (p =
0,037), dan loop diuretik (p = 0,016) tampaknya secara
signifikan berhubungan dengan basal-bolus dan regimen insulin
sliding-skala (Tabel 5). Gambar 2 menunjukkan rejimen dosis
umum kortikosteroid diberikan selama tahap hiperglikemia berat
atau akut dikelompokkan berdasarkan regimen insulin (15 kasus
menggunakan insulin basal-bolus dan 6 kasus menggunakan
insulin sliding skala). Oral prednisolon 30 mg adalah yang paling
umum regimen dosis kortikosteroid antara kasus insulin slidingskala dan basal-bolus insulin diobati, terdiri 66,7% dan 53,3%
dari

kasus,

masing-masing.

Faktor

tidak

terkait

dengan

Pengelolaan Hiperglikemia berat atau akut, Faktor-faktor yang

tidak memiliki hubungan yang signifikan dengan manajemen
hiperglikemia berat atau akut ditunjukkan pada Tabel 6-8.
Diskusi
Karakteristik demograf
Dari 202 pasien, mayoritas adalah perempuan. Melayu
tertinggi, diikuti oleh pasien India. Perbedaan yang diamati
dalam distribusi etnis mungkin disebabkan kriteria inklusi ketat
penelitian ini, hanya pasien DMT2 dengan hiperglikemia berat

10

atau akut yang masuk dianggap untuk analisis. Proporsi pasien

obesitas dan pra-obesitas lebih tinggi pada penelitian yang
dilakukan oleh Zaman Huri et al. [3], di mana 46,2% dan 37,2%
dari pasien obesitas dan pra-obesitas, masing-masing. Namun,
hal ini berbeda dengan penelitian ini di mana, di 28,7% dari
populasi penelitian untuk data tersedia, 12,9% dari populasi
penelitian memiliki BMI dalam rentang normal, dan 7,9% dan
5,9% digolongkan sebagai pre -obese dan obesitas, masingmasing.

Karakteristik klinis
Durasi rata-rata 247 penerimaan rumah sakit adalah 7,9
hari,

mirip

dengan

yang

di

penelitian

retrospektif

yang

melibatkan pasien DMT2 yang 71,5% pasien tinggal di rumah

sakit selama tujuh hari dan 9,5% yang dirawat di rumah sakit
selama 15 hari [3] . Data HbA1c yang tersedia untuk 45,5%
dari pasien dalam penelitian kami. Nilai HbA1c rata-rata adalah
11,7% (104 mmol / mol). Namun, HbA1c rata-rata 7,7% (61 mmol
/ mol) dilaporkan dalam studi oleh Umpierrez et al. [6]. The
HbA1c yang lebih tinggi dalam penelitian ini mencerminkan
kontrol glikemik yang buruk antara subyek studi dan mungkin
terkait dengan perkembangan hiperglikemia berat atau akut
yang mengarah ke rumah sakit. Penyebab paling hiperglikemia
berat atau akut dalam penelitian ini adalah infeksi, yang terdiri
44,9% dari penerimaan. Alasan lain untuk masuk termasuk DKA,
diabetes yang tidak terkontrol sekunder untuk ketidakpatuhan,
dan

penyakit

kardiovaskular.

Penyakit

jantung

dan

non-

kepatuhan terhadap obat diabetes ditemukan untuk menjadi

11

umum di antara 156 pasien, terdiri dari 7,1% dan 8,3% dari
kasus, masing-masing.
Penelitian ini juga mengungkapkan bahwa 72,5% dari
pasien yang diteliti memiliki lebih dari satu komorbiditas,
hipertensi yang paling umum (61,9%), diikuti oleh penyakit
jantung iskemik (18,8%) dan gangguan ginjal (16,8%). Zaman
Huri et al. [3] melaporkan pola yang sama, di mana hipertensi
adalah komorbiditas yang paling umum (82,7%), diikuti oleh
gangguan ginjal (39,7%) dan penyakit jantung iskemik (27,5%).
Regimen insulin Digunakan selama Hyperglycemia berat atau
akut.
Dalam penelitian ini, penggunaan sliding skala regimen
insulin adalah umum di antara populasi penelitian. Dari 338
kasus, 53% melibatkan penggunaan sliding skala regimen insulin,
meskipun penggunaannya tidak direkomendasikan oleh ADA dan
jurnal

yang

diterbitkan

[5,7,8,9].

Penggunaan

sliding-skala

regimen insulin tidak disarankan karena hanya berusaha untuk

mengobati hiperglikemia berat atau akut setelah itu telah terjadi
[10]. Menurut sebuah studi yang diterbitkan lokal, 12% dan 83%
dari pasien yang dirawat diobati dengan insulin sliding-skala
memiliki setidaknya satu episode hipoglikemia dan hiperglikemia,
masing-masing [7].
Kontrol glikemik dicapai dengan Regimen insulin Dalam
penelitian ini, dosis insulin berarti digunakan dalam regimen
insulin sliding skala rendah (3.140.9 unit / jam), yang mungkin
disebabkan oleh algoritma titrasi insulin digunakan, dimana
insulin diberikan pada setiap jam. Di sisi lain, lebih tinggi berarti
dosis insulin (12.515.5 unit) dicapai dengan regimen insulin
basal-bolus. Hal ini terutama karena pada pasien bolus diobati
basal unit insulin dihitung berdasarkan berat badan pasien dan

12

disesuaikan dengan tepat berdasarkan kadar glukosa darah di

seluruh rumah sakit. Hasil penelitian ini juga menunjukkan
perbedaan

yang

signifikan

dalam

kasus

hipoglikemia

(didefinisikan sebagai glukosa darah, 3,3 mmol / L) antara insulin

basal-bolus dan regimen insulin sliding-skala (p = 0,005).
Penggunaan

insulin

sliding-scale

dan

insulin

basal-bolus

menghasilkan 10,1% dan 2,5% kasus hipoglikemia, masingmasing.

Temuan ini mungkin berhubungan dengan fakta bahwa
insulin sliding skala yang digunakan di lebih dari penerimaan
insulin

basal-bolus

dalam

penelitian

ini

populasi;

jumlah

pembacaan glukosa darah di mana sliding skala regimen insulin

digunakan adalah dua kali lipat dari bolus basal insulin.
Faktor Terkait dengan Manajemen Hyperglycemia berat
atau akut
Penyebab berat atau akut Hyperglycemia. Penelitian ini
menunjukkan

hubungan

yang

signifikan

antara

DKA

dan

penggunaan regimen insulin sepanjang fase hiperglikemia berat

atau akut (p = 0,043), dengan DKA lebih sering terjadi pada
kasus-kasus di mana insulin geser skala digunakan. Penggunaan
insulin sliding skala tetap umum digunakan antara pasien DKA,
meskipun rekomendasi mendesak penghentian nya [5].
Sebaliknya,

penyakit

kardiovaskular

juga

bermakna

dikaitkan dengan regimen insulin digunakan (p = 0,005), tetapi

jumlah kasus penyakit kardiovaskular yang insulin basal-bolus
digunakan adalah sekitar dua kali lipat dari insulin sliding-skala.
Sebuah studi yang berfokus pada penyakit jantung melaporkan
bahwa kontrol yang ketat dari preprandial dan postprandial
hiperglikemia

mengakibatkan

pengurangan

penyakit

kardiovaskular antara pasien DMT2 [11]. Dengan demikian,

13

pengobatan hiperglikemia berat atau akut sekunder untuk

penyakit kardiovaskular dengan regimen insulin basal-bolus
wajar, di mana dosis bolus diberikan untuk mengontrol kenaikan
berlebihan kadar glukosa darah postprandial.
6 pasien dirawat dengan hiperglikemia sekunder atau
disebabkan
diperlakukan

oleh

eksaserbasi

dengan

akut

insulin

asma

bronkial.

basal-bolus.

Semua

Perkembangan

hiperglikemia berat atau akut setelah serangan asma akut bisa

karena

peningkatan

hormon

stres

seperti

kortisol

dan

katekolamin [12]. Menurut Dungan et al. [13], sebuah basal-bolus

regimen insulin subkutan adalah pendekatan yang lebih baik
daripada insulin sliding-skala untuk mencapai kontrol glikemik
yang efektif dalam stres hiperglikemia berikut penyakit akut,
yang mirip dengan temuan yang dilaporkan [8].
Penggunaan Obat selama Tahap Hiperglikemia yang berat
atau akut
Penggunaan

obat

kelas-kelas

tertentu

termasuk

kortikosteroid (p = 0,037), dan loop diuretik (p = 0,016) ternyata

memiliki

pengaruh

yang

signifikan

terhadap

manajemen

hiperglikemia berat atau akut.

Kortikosteroid digunakan secara luas di rumah sakit dan
dikenal untuk memprovokasi hiperglikemia baru-onset pada
pasien non-diabetes atau memperburuk hiperglikemia berat yang
tidak

terkontrol

pada

pasien

dengan

diabetes

[14].

Perkembangan hiperglikemia berat atau akut yang dihasilkan dari

pemberian kortikosteroid terjadi terutama karena penurunan
sekresi insulin dan sensitivitas insulin [15]. Dalam penelitian ini,
yang paling umum regimen dosis kortikosteroid temui adalah oral
prednisolon 30 mg diberikan sekali sehari.

14

Selanjutnya, hubungan yang signifikan diamati antara

penggunaan diuretik loop dan penggunaan regimen insulin basalbolus (p = 0,016). Sebuah studi terbaru oleh Zaman Huri et al.
[3] mengungkapkan bahwa penggunaan diuretik loop ditemukan
memiliki hubungan yang signifikan dengan resistensi insulin pada
pasien DMT2 selama hiperglikemia berat atau akut. Penelitian ini
melaporkan bahwa lebih banyak pasien yang menerima diuretik
loop yang resisten insulin (26 pasien) dibandingkan dengan
mereka yang sensitif insulin (19 pasien).
Para

penulis

menyimpulkan

bahwa

ini

mungkin

menunjukkan bahwa diuretik loop dapat meningkatkan resistensi

insulin pada pasien DMT2 selama hiperglikemia berat atau akut
[3].

Keterbatasan

penelitian

ini

berkaitan

dengan

sifat

retrospektif, dimana penilaian kontrol glikemik pada pasien yang

diteliti hanya didasarkan pada data yang tersedia dalam catatan
medis. Sebuah kondisi pasien selama tahap hiperglikemia berat
atau akut tidak dapat dinilai, dan itu tidak mungkin untuk
menyelidiki lebih lanjut keputusan pada pendekatan yang
diambil oleh dokter mengenai kontrol glikemik.
Kesimpulan
Penggunaan rejimen insulin silding skala antara pasien
DMT2 dengan hiperglikemia berat atau akut dirawat di institusi
kami adalah umum. Selain itu, kami menemukan bahwa DKA,
penyakit kardiovaskular dan eksaserbasi akut asma bronkial
ternyata memiliki hubungan yang signifikan dengan regimen
insulin yang digunakan dalam kontrol glikemik. Beberapa obat
bersamaan, termasuk kortikosteroid, dan loop diuretik juga
ditemukan secara

signifikan

berhubungan dengan

regimen

insulin digunakan.

15

Secara keseluruhan, penelitian ini mengungkapkan bahwa

kadar glukosa darah dicapai dengan regimen insulin basal-bolus
dibandingkan dengan insulin geser-skala dalam populasi yang
diteliti. Identifikasi faktor yang terkait dengan regimen insulin
yang digunakan dalam mengelola hiperglikemia berat atau akut
dapat

berkontribusi

terhadap

pencapaian

kontrol

optimal

glikemik pada pasien DMT2. Saat kurangnya penelitian yang

diterbitkan pada faktor-faktor yang terkait dengan pengelolaan
hiperglikemia berat atau akut, dan penyelidikan lebih lanjut dari
ini dibenarkan.

16