ABSTRAK

Tujuan/Pendahuluan: Untuk menilai status terkini dari kontrol glikemik pada pasien
dengan diabetes tipe 2 yang diterapi dengan kombinasi dari metformin dan sulfonilurea
selama >3 bulan diukur dengan hemoglobin glikosilasi (HbA1c).

Bahan dan Metode: Data demografi pasien, komplikasi diabetik, HbA1c, glukosa plasma
puasa (FPG) dan jenis penatalaksanaan dikumpulkan pada penelitian non-intervensi, cross-
sectional, multicenter ini.

Hasil: Sejak April 2008-Februari 2009, 5.628 pasien direkrut dari 299 pusat di Korea.
Karakteristik pasien (mean±SD) adalah sebagai berikut: usia 58,4±10,8 tahun, durasi diabetes
6,1±4,7 tahun, indeks massa tubuh 24,7±2,9 kg / m2, HbA1c 7,77±1,22%, FBG 147,4±46,5
mmol / L dan FPG 164,0±54,3 mmol / L. Komplikasi diabetes yang paling umum adalah
neuropati (22,5%), diikuti oleh retinopati (18,3%) dan mikroalbuminuria (16,1%). Hanya
1.524 (27,1%) pasien mencapai HbA1c ≤7%. Jumlah yang lebih tinggi dari pasien (32,6%)
dirawat oleh ahli endokrin mencapai HbA1c ≤7% dibandingkan mereka yang dirawat oleh
internis (24,4%) dan dokter perawatan primer (23,2%). Dalam analisis multivariat, retinopati
diabetik (odds rasio 0,455, 95% interval kepercayaan 0,341-0,606), nefropati (rasio odds
0,639, 95% interval kepercayaan 0,43-0,949), diabetes untuk ≥5 tahun (rasio odds 0,493,
95% interval kepercayaan 0,4 usia -0,606) dan lebih tua ditambah 1 tahun (rasio odds 1.019,
kepercayaan 95% interval 1,01-1,029) secara bermakna dikaitkan dengan pencapaian target
HbA1c. Selain itu, pengobatan dengan ahli endokrin daripada internis menunjukan
peningkatan signifikan pencapaian target HbA1c (rasio odds 1,417, 95% interval kepercayaan
1,146-1,751).

Kesimpulan: Mayoritas pasien dengan diabetes tipe 2 di Korea memiliki kontrol glikemik
yang tidak adekuat, walaupun menerima kombinasi metformin dan sulfonilurea.
PENDAHULUAN

Secara global, diperkirakan ada 366.200.000 orang dengan diabetes pada tahun 2011,
perhitungan untuk 8,3% dari populasi dunia pada orang dewasa, dan jumlah ini diproyeksikan
meningkat menjadi 551.800.000 pada tahun 2030, yang akan mewakili 9,9% dari populasi
dunia pada orang dewasa. Di Asia Tenggara, 71,4 juta orang menderita diabetes pada tahun
2011, dan jumlah ini diperkirakan meningkat menjadi 120.900.000 di 2030. Prevalensi
diabetes di Korea akan meningkat dari level 3,3 juta di 2010 menjadi 4300000 pada tahun
2030. Dalam empat dekade terakhir, prevalensi diabetes di Korea telah meningkat dari 1,5
menjadi 9,9%. Sebuah survei nasional pasien dengan diabetes di Korea melaporkan
prevalensi tinggi terhadap komplikasi diabetes, seperti mikroalbuminuria (30,3%), retinopati
(38,3%), nefropati (44,6%), penyakit arteri koroner (CAD; 8,7%), penyakit serebrovaskular
(CVD ; 6,7%) dan penyakit arteri perifer (PAD; 3,0%).

Peningkatan prevalensi diabetes mellitus dan komplikasi yang terkait telah

memberikan kontribusi untuk peningkatan substansial dalam morbiditas dan mortalitas di
Korea. Pedoman internasional, termasuk American Diabetes Association Asosiasi / Eropa
untuk Studi Diabetes (ADA / EASD) guidelines, American Association of Clinical
endokrin/American College of Endocrinology Diabetes Pedoman (AACE / ACE) guidelines
dan guidelines nasional Korea, menyarankan manajemen yang komprehensif untuk pasien
dengan diabetes tipe 2 dalam mempertahankan kontrol glikemik, dan mengurangi risiko
mikrovaskuler dan komplikasi yang berhubungan dengan diabetes makrovaskuler. Menurut
algoritma untuk manajemen medis diabetes tipe 2, pedoman ADA / EASD
merekomendasikan terapi awal dengan perubahan gaya hidup dan kemudian menggunakan
metformin (Met), diikuti dengan terapi agen tambahan (termasuk sulfonilurea [SU] dan awal
inisiasi terapi insulin). Kedua, Met dan SU telah banyak digunakan. Kombinasi Met dan SU
(Met + SU) menunjukkan kekurangan yang mendasari dalam gangguan, defisiensi insulin dan
resistensi insulin. Uji coba terkontrol secara acak sebelumnya pada kombinasi Met + SU
menunjukkan penurunan yang signifikan terhadap glukosa darah (HbA1c) pada pasien
dengan diabetes tipe 2 tidak terkontrol oleh monoterapi.

Namun, hasil penelitian ini harus divalidasi dalam praktik dunia nyata, di luar kondisi
terkontrol dari percobaan acak. Evaluasi kontrol glikemik pada pasien dengan diabetes tipe 2
yang menerima Met + SU akan sangat relevan untuk perencanaan strategi intensifikasi
pengobatan lebih lanjut dengan target meningkatkan kontrol diabetes. Namun, ada
kekurangan yang nyata pada efek dari Met + SU pada pasien diabetes tipe 2 di Korea. The
observasional Registry Studi mencari status terkini dari Glukosa Pengendalian tipe 2
Diabetes Mellitus Pasien hipoglikemik oral Agen dalam Praktek Nyata (HbA1c Tingkat di
Tipe 2 Pasien Diabetes pada Oral hipoglikemik Agen [ALIT]) studi di Korea bertujuan untuk
mengevaluasi status saat ini dari kontrol glikemik pada pasien dengan diabetes tipe 2 yang
menerima terapi Met + SU.

BAHAN DAN METODE

Desain penelitian dan objektif.

Penelitian ini dalah multicenter, non-intervensi, studi observasional cross-sectional

yang dilakukan di 299 di pusat Korea. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengeksplorasi
status kontrol glukosa pada pasien dengan diabetes tipe 2 yang menerima Met + SU, dengan
menilai tingkat HbA1c.

Penelitian ini dilakukan sesuai dengan Deklarasi Helsinki (sebagai revisi di Edinburgh
2000) dan semua protokol berikutnya, dan pedoman untuk Good epidemiological Practice di
USA dan Europe. Protokol ini disetujui oleh komite etika lokal di masing-masing lokasi
penelitian.

Investigator

Para dokter yang berpartisipasi dipilih bertingkat dari rumah sakit umum, semi-rumah
sakit dan klinik. Mereka termasuk ahli endokrin, internis dan dokter perawatan primer
lainnya. Dalam konteks penelitian ini, ahli endokrin didefinisikan sebagai anggota Korea
Endocrine Society, dan terutama bekerja di rumah sakit tersier dan sekunder.

Internis didefinisikan sebagai anggota Asosiasi Korea of Internal Medicine, dan

bekerja sebagai dokter perawatan primer. Dokter perawatan primer lainnya termasuk dokter
umum, termasuk dokter keluarga, dan semua dokter selain ahli endokrin dan internis.
Pasien

Penelitian ini melibatkan pasien yang didiagnosis dengan diabetes tipe 2, yang
dirawat dengan Met + SU untuk > 3 bulan, dimana memiliki tingkat HbA1c yang diuji dalam
1 bulan sebelum pendaftaran dan yang menandatangani formulir persetujuan sebelum
penelitian. Kriteria eksklusi terdiri pasien yang berpartisipasi dalam studi klinis lain, yang
menerima insulin dalam waktu 3 bulan, dan yang telah mendapatkan glikemik oral selain SU
dan Met dalam 3 bulan terakhir.

Penilaian Penelitian

Data yang dikumpulkan termasuk demografi pasien: komplikasi diabetes (retinopati,

neuropati, nefropati, mikroalbuminuria, penyakit jantung [CVD] dan penyakit pembuluh
darah perifer [PVD]); komorbiditas diabetes (hipertensi, dislipidemia terkait dengan
kolesterol total [TC], low-density lipoprotein [LDL], high-density lipoprotein [HDL] dan
trigliserida [TG]); durasi diabetes; dan tingkat HbA1c, glukosa darah puasa (GDP) tingkat,
glukosa plasma puasa (FPG) tingkat dan rincian pengobatan dengan agen hipoglikemik oral.

Apakah pasien memiliki komplikasi diabetes diidentifikasi oleh review dari catatan
medis pasien. Sesuai dengan analisis post-hoc, kami menganalisis tiga sub kelompok pasien
yang dirawat oleh: (i) ahli endokrin; (ii) internis; dan (iii) dokter perawatan primer lainnya.

Analisa Statistik

Variabel kontinyu dinyatakan sebagai mean - standar deviasi (SD), dan variabel kategori
dinyatakan sebagai frekuensi dan persentase. Nilai HbA1c rata yang dirangkum oleh rata -
tingkat maksimum SD, median, minimum dan. Metode statistik yang digunakan termasuk
analisis varians (ANOVA) v2-test, Wald v2-test dan t-test. Analisis regresi logistik univariat
dan multivariat dilakukan untuk asosiasi tes antara karakteristik pasien dan pencapaian target
HbA1c. Semua uji statistik dilakukan dengan menggunakan tes dua sisi pada tingkat
signifikansi 5% atau dengan penyesuaian jika diperlukan. Semua analisa statistik dilakukan
dengan menggunakan SAS versi 9.2 (SAS Institute Inc, Cary, NC, USA).

HASIL

Disposisi Pasien

Antara April 2008 hingga Februari 2009, total 5.692 pasien yang terdaftar. Dari
mereka, 5.628 pasien, tidak termasuk 64 pasien yang tidak memenuhi kriteria kelayakan,
dimasukkan dalam analisis.

Met + SU yang Didapatkan oleh Pasien

Dari total pasien, 1.457 (25,9%) pasien menerima kombinasi tetap dosis Met + SU
dalam satu pil. Ada sangat sedikit pasien yang menerima kombinasi pengobatan: SU +
kombinasi dosis tetap dari Met + SU (41, 0,7%), Met + kombinasi dosis tetap Met + SU (63,
1,1%) dan SU + Met + Kombinasi dosis tetap Met + SU (11, 0,2%).

Karakteristik Pasien pada Keseluruhan Pasien dan Subgrup dari Pasien yang Diobati
dengan Spesialisasi yang Berbeda.

Tabel 1 menyajikan data tentang karakteristik pasien, komplikasi diabetes dan

penyakit penyerta dari jumlah pasien, serta sub kelompok pasien yang diobati dengan
spesialisasi dokter yang berbeda. Dari 5.628 pasien, 3.099 (55,1%) adalah laki-laki. Indeks
usia dan massa tubuh (BMI) masing-masing adalah 58,4±10,8 tahun dan 24,7±2,9 kg / m2.
Rata-rata HbA1c adalah 7,8±1,2%, FBG adalah 147,3±46,5 mmol / L dan FPG adalah
164,0±54,3 mmol / L. Neuropati diabetes (22,5%) adalah komplikasi diabetes yang paling
umum, sedangkan hipertensi (59,2%) adalah komorbiditas yang paling umum. Durasi
diabetes total pasien adalah 6,1±4,7 tahun, sedangkan waktu untuk memulai terapi kombinasi
setelah diagnosis adalah 1.256,9±1424,2 hari (rata-rata waktu untuk memulai terapi
kombinasi pada pasien mengunjungi ahli endokrin, internis dan dokter perawatan primer
lainnya adalah 1.311,2±1510,5 hari , 1226,2±1327,0 hari dan 1.406±2.305 hari, masing-
masing (P = 0,3590).
Pencapaian Target HbA1c
Data pencapaian target HbA1c disajikan pada Gambar 1. Hanya 27,1% dari pasien
mencapai HbA1c ≤7%. Jumlah yang lebih besar pada pasien (32,6%) dirawat oleh ahli
endokrin mencapai HbA1c ≤7% dibandingkan mereka yang dirawat oleh internis (24,4%)
dan dokter perawatan primer lainnya (23,2%; P <0,0001).
Tingkat HbA1c dan Karakteristik Pasien
Rincian tingkat HbA1c sesuai karakteristik pasien disajikan dalam Tabel S1. Usia
muda, durasi panjang diabetes, retinopati diabetes, nefropati, dislipidemia terkait dengan
kolesterol total, LDL dan trigliserida secara signifikan terkait dengan HbA1c tinggi.
Faktor Berhubungan dengan Pencapaian HbA1c (HbA1c ≤7%) dengan Analisis
Univariat dan Multivariat.

Peningkatan dan signifikansi statistik dari asosiasi karakteristik pasien dengan

pencapaian target HbA1c, seperti yang diuji dengan regresi logistik univariat dan multivariat,
disajikan pada Tabel 2. Temuan pada analisis ini menunjukan bahwa pasien dengan usia yang
lebih tua ditambah dengan 1 tahun meningkatkan kemungkinan pencapaian HbA1c target
(rasio [OR] 1.019, 95% confidence interval [CI] 1,01-1,029). Adanya retinopati diabetik (OR
0,455, 95% CI 0,341-0,606), nefropati (OR 0,639, 95% CI 0,43-0,949) dan diabetes untuk ≥5
tahun (OR 0,493, 95% CI ,4-0,606) secara signifikan menurunkan kemungkinan dari
pencapaian target HbA1c. Ketika perbandingan dibuat antara subkelompok dokter, pasien
yang dirawat oleh ahli endokrin memiliki peluang peningkatan signifikan dari pencapaian
target HbA1c.

DISKUSI

Pada penelitian besar, multicenter, cross-sectional observasional pada pasien dengan

diabetes tipe 2 yang menerima pengobatan Met + SU di Korea, kami mengamati bahwa
hanya 1.524 (27,1%) pasien mencapai target HbA1c (≤7%). Menurut studi sebelumnya di
Korea, persentase pasien dengan diabetes tipe 2 yang diobati mencapai target HbA1c <7%
berada di kisaran 35.7- 43,5%. Hasil ini menunjukkan bahwa hampir tiga perempat dari
pasien dengan diabetes tipe 2 yang tidak terkontrol dengan baik, meskipun diobati dengan
terapi Met + SU. Kami juga menemukan bahwa usia muda dan komplikasi diabetes, seperti
retinopati, nefropati dan lamanya diabetes, dikaitkan dengan penurunan pencapaian target
HbA1c.
Epidemi Diabetes tipe 2 meningkat di Asia, ditandai dengan tingkat kenaikan yang
cepat selama periode singkat, onset pada usia yang relatif muda dan rendahnya BMI.
Karakteristik pasien pasien Korea dengan diabetes tipe 2 yang dikenal berbeda dibandingkan
pasien dari negara-negara Barat. BMI yang rendah dalam penelitian ini (24,7 kg / m2)
sebanding dengan penelitian sebelumnya yang melaporkan 60-80% pasien Korea memiliki
diabetes tipe 2 dengan BMI <25 kg / m2 18. Kami menemukan bahwa BMI (OR 1,002, 95%
CI 0,964-1,041, P = 0,7039) dan lingkar perut (OR 0,994, 95% CI 0,983-1,005, P = 0,2866)
tidak bermakna dikaitkan dengan pencapaian target HbA1c. Dalam penelitian ini, usia muda
(OR 1,019, 95% CI 1,01-1,029, P <0,0001) telah terbukti berhubungan dengan penurunan
pencapaian target HbA1c. Pasien muda telah dikaitkan dengan kontrol glikemik yang rendah
dibandingkan dengan pasien tua, yang mungkin disebabkan adanya fakta bahwa pasien muda
kurang taat terhadap rekomendasi diet, olahraga dan pengobatan farmakologis.

Pada pasien Asia dengan diabetes tipe 2, diabetes dikaitkan dengan tingginya faktor
risiko kardiovaskular, yang menyebabkan morbiditas yang tinggi, angka kematian dan beban
ekonomi. Penelitian sebelumnya di Korea melaporkan komplikasi kronik pada pasien dengan
diabetes tipe 2. Sebuah studi cross-sectional di Korea terhadap pasien yang dirawat di rumah
sakit melaporkan prevalensi tinggi CVD (7,8%), stroke (8,4%) dan retinopati (35,2%).
 Sebuah penelitian menunjukkan tingginya prevalensi hipertensi (43,2%), dislipidemia
(34,8%), penyakit kardiovaskular (10,8%) dan penyakit mikrovaskuler (16,7%). Dalam studi
lain, terdapat peningkatan prevalensi komplikasi: mikroalbuminuria 30,3%, 38,3% retinopati,
nefropati 44,6%, CAD 8,7%, CVD 6,7% dan 3,0% PAD. Prevalensi komplikasi diabetes
dalam penelitian ini sejalan dengan penelitian sebelumnya; yaitu, neuropati 22,5%, retinopati
18,3%, 16,1% microalbuminurea, nefropati 12,5%, 11,5% dan CVD PVD 3,8%. Peningkatan
Prevalensi penyakit penyerta dalam studi kami: hipertensi 59,2%, TG tinggi 36,4%, LDL
tinggi 33,2% dan HDL rendah 33,2%. Penelitian ini juga menunjukkan bahwa pasien dengan
komplikasi diabetes, seperti retinopathy, nephropathy dan lamanya diabetes, secara signifikan
terkait dengan peluang penurunan pencapaian target HbA1c, yang sejalan dengan penelitian
sebelumnya.
Oleh karena itu, mengurangi komplikasi diabetes harus menjadi prioritas kesehatan
masyarakat di populasi Asia. Studi sebelumnya, termasuk Diabetes Control and
Complications Trial (DCCT) and the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS),
telah menunjukkan pentingnya kontrol glikemik yang ketat untuk mencegah dan / atau
mengurangi risiko komplikasi. Dalam studi ALIT, mayoritas pasien (72,9%) tidak mencapai
HbA1c ≤7%, meskipun menerima perawatan Met + SU. Kontrol metabolik yang dilaporkan
pada pasien ini menunjukkan bahwa rejimen pengobatan saat ini mungkin tidak cukup untuk
mencapai target glikemik. Terapi antidiabetik sejak awal dan intensifikasi terus-menerus
adalah pendekatan yang paling mungkin akan mencapai kontrol glikemik yang optimal pada
pasien dengan diabetes tipe 2 dan membantu mencegah komplikasi yang terkait. Menurut
pedoman Korea, agen hipoglikemik oral (OHO) lainnya ditambahkan ke OHO yang ada, jika
pasien tidak mencapai target HbA1c. Namun, dalam penelitian ini, waktu untuk memulai
terapi kombinasi setelah diagnosis adalah sekitar 3,5 tahun. Hal ini dapat disebabkan oleh
inersia klinis di up-titrasi dosis pengobatan dan inisiasi terapi tambahan, yang dapat
menyebabkan tingkat kontrol glikemik optimal. Dalam penelitian sebelumnya, 45,1% pasien
dengan perawatan spesialis yang diresepkan intensifikasi obat vs 37,4% dengan dokter
perawatan primer (P = 0,009).

Penelitian ini melaporkan HbA1c pada pasien mengunjungi ahli endokrin, internis
dan dokter perawatan primer lainnya masing-masing 7,6, 7,8 dan 8,1%, (P <0,0001).
Penelitian sebelumnya juga melaporkan bahwa pasien yang diobati dengan ahli endokrin
menunjukkan kadar HbA1c secara signifikan lebih rendah dibandingkan pasien mengunjungi
unit perawatan primer (8,3% vs 8,7%, P = 0,01), (7,9% vs 8,3%, P <0,0001). Seperti
disebutkan di atas, hasil ini sebagian bisa mencerminkan kurangnya intensifikasi obat di unit
perawatan primer. Oleh karena itu, resep yang sama antara perawatan spesialis dan perawatan
primer penting untuk jenis perbandingan. Dalam penelitian ini, meskipun resep Met + SU
sama, pencapaian target HbA1c dengan ahli endokrin secara signifikan lebih baik
dibandingkan dengan internis atau dokter perawatan primer lainnya; yaitu, 32,6% dari pasien
yang diobati oleh ahli endokrin mencapai target HbA1c, dibandingkan dengan 24,4% dari
pasien yang diobati oleh internis dan 23,2% dari pasien yang diobati dengan dokter primer
lainnya. Sebaliknya, penelitian sebelumnya pada pasien Jepang dengan diabetes tipe 2
menunjukkan bahwa proporsi pasien yang diobati oleh dokter umum dengan tingkat HbA1c
<6,5% dan <7,0% adalah 43,1% dan 62,7%, masing-masing, sedangkan untuk pasien yang
dirawat oleh spesialis , proporsi yang 36,2 dan 56,4%. Salah satu penjelasan yang mungkin
untuk hasil ini adalah bahwa fenotipe pasien dengan diabetes berbeda antara rumah sakit dan
unit perawatan primer. Oleh karena itu, pasien dirawat oleh spesialis mungkin memiliki
diabetes yang lebih parah. Dalam penelitian ini, pasien yang mengunjungi ahli endokrin
memiliki komplikasi diabetes yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien yang
mengunjungi internis dan dokter perawatan primer lainnya (Tabel 1).

Telah diamati juga bahwa proporsi kunjungan pasien yang memenuhi tingkat kualitas
minimal lebih baik di klinik diabetes dibandingkan klinik dokter umum (73% vs 52%, P =
0,02).. Meskipun durasi rata-rata diabetes pada pasien yang dirawat oleh ahli endokrin adalah
6.5 tahun, dibandingkan dengan mereka yang dirawat oleh internis (5,8 tahun) dan dokter
perawatan primer lainnya (7,0 tahun), proporsi komorbiditas dilaporkan pada pasien yang
diobati dengan ahli endokrin lebih rendah dari dua kelompok lainnya.
Penelitian ini merupakan penelitian observasional besar yang menyertakan pasien dari
299 pusat di Korea. Sepanjang yang diketahui, ini adalah studi nasional terbesar untuk
menyediakan data real-kehidupan di kontrol glikemik pada pasien diabetes tipe 2 yang
diobati dengan Met + SU pengobatan antidiabetes di Korea.
Namun, penelitian ini juga memiliki beberapa keterbatasan. Didalam studi
observasional, mungkin ada bias dalam pemilihan rumah sakit dan pembaur potensial jika
ada. Keterbatasan lain adalah sifat cross-sectional penelitian, yang tidak memungkinkan
tindak lanjut jangka panjang dalam hal intensifikasi lebih lanjut dari terapi antidiabetes.
Pengukuran profil lipid dan lainnya klinis dilakukan di berbagai laboratorium / rumah sakit,
maka bisa ada variasi antar laboratorium dalam pengukuran. Penelitian ini tidak
mengumpulkan data pada setiap self-monitor glukosa darah oleh pasien. Selain itu, penelitian
kami mengevaluasi dua OHAs tertentu, Met dan SU, dan tidak mengumpulkan informasi
tentang dosis masing-masing obat. Juga, studi tidak mengumpulkan data tentang kepatuhan /
ketaatan pengobatan Met + SU untuk mengendalikan glikemia.
Kesimpulannya, mayoritas pasien dengan diabetes tipe 2 di Korea memiliki kontrol
glikemik yang tidak adekuat, walaupun menerima terapi Met+SU. Intensifikasi dari
antihiperglikemik dibutuhkan untuk memastikan kontrol glikemik yang optimal dari pasien
dengan diabetes tipe 2 di Korea. Sehingga, penelitian longitudinal di masa mendatang
dibutuhkan untuk menilai kontrol glikemik di Korea pada berbagai durasi waktu setelah
memulai/perawatan intensif.