Assessment and management of Guillain-Barré syndrome in the context of Zika

virus infection

Annisa Ayu Rahmawati

1102014031

Pembimbing :

dr. Muh Tri Wahyu Pamungkas Sp.S., M.Kes

Latar Belakang

Pada 1 Februari 2016, Direktur Jenderal Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan baru-baru ini
kelompok kasus mikrosefali, sindrom Guillain-Barré (GBS) dan kondisi neurologis lainnya di beberapa daerah
dipengaruhi oleh virus Zika, sehingga menjadi perhatian Public Health Emergency secara internasional. Pada 7 Juli
2016, lima belas negara dan beberapa wilayah di seluruh dunia telah melaporkan peningkatan kejadian GBS dan /
atau konfirmasi laboratorium adanya infeksi virus Zika antara orang dengan GBS. Manifestasi neurologis lainnya,
termasuk mielitis (radang sumsum tulang belakang), meningoencephalitis (radang otak dan meninges) dan acute
disseminated encephalomyelitis (ADEM) telah diidentifikasi pada pasien dengan infeksi virus Zika, namun
diperlukan usaha lebih lanjut untuk memahami dampak dari manifestasi tersebut dalam konteks infeksi virus Zika.

Assessment and management of Guillain-Barré syndrome in the context of Zika virus infection
GBS dalam Konteks Infeksi Virus Zika

GBS adalah neuropati akut yang dimediasi imun, kemudian mempengaruhi saraf yang mengontrol kekuatan
otot dan saraf transmisi nyeri, suhu dan sentuhan sensasi. Hal ini dapat mengakibatkan kelemahan dan hilangnya
sensasi di kaki dan / atau lengan. Insiden GBS di seluruh dunia diperkirakan sebagai 0,8-1,9 (median 1,1) kasus per
100 000 orang per tahun di antara semua usia. Kejadian tahunan GBS meningkat bersamaan dengan usia (0,6 per
100 000 per tahun pada anak-anak dan 2,7 per 100 000 per tahun pada orang berusia 80 tahun ke atas) dan kondisi
ini lebih sering pada laki-laki daripada perempuan.
Kebanyakan pasien GBS hadir dengan kelemahan kaki bilateral disertai hipo / areflexia pada tungkai yang
terkena dengan progresif yang cepat. Dalam kasus yang jarang terjadi, pada pasien dapat ditemukan kelemahan
pada wajah, okulomotorius, bulbar (yaitu kesulitan dengan menelan dan berbicara), atau gejala sensorik primer.

Assessment and management of Guillain-Barré syndrome in the context of Zika virus infection
GBS dalam Konteks Infeksi Virus Zika

GBS berpotensi mengancam nyawa, dengan 20-30% pasien mengalami kegagalan pernapasan yang
membutuhkan ventilasi dan dukungan perawatan intensif. Kurang lebih 70% dari pasien memiliki beberapa tingkat
ketidakstabilan otonom (yaitu aritmia dan ekstrem tekanan darah), dengan 20% sisanya mengalami disfungsi otonom
yang serius dan berpotensi fatal. Terdapat angka kematian sebesar 5%, meskipun dengan perawatan yang optimal.
Sekitar dua pertiga dari kasus GBS didahului oleh infeksi. Kemungkinan pemicunya adalah infeksi bakteri
(misalnya campylobacter jejuni) dan virus (misalnya dengue, chikungunya, cytomegalovirus, virus human
immunodeficiency (HIV)). GBS juga dapat dipicu oleh pemberian vaksin atau operasi. GBS merupakan penyakit
yang progresif, termasuk penyakit monofasik dan biasanya tanpa kambuh.

Assessment and management of Guillain-Barré syndrome in the context of Zika virus infection
GBS dalam Konteks Infeksi Virus Zika

Selama wabah virus Zika di Polinesia Perancis antara Oktober 2013 dan April 2014, kejadian GBS meningkat 20
kali lipat dibandingkan dengan empat tahun sebelumnya. Sebuah studi case-control menunjukkan hubungan yang
kuat antara infeksi Zika dan GBS selama wabah. 41 pasien (98%) dengan GBS memiliki anti-Zika virus IgM atau
IgG. Tiga puluh tujuh pasien (88%) mengalami penyakit transient berlangsung rata-rata 6 hari (kisaran interkuartil 4-
10) sebelum timbulnya gejala neurologis, sehingga menunjukkan infeksi virus Zika baru terjadi. Berdasarkan tingkat
serangan, 66% risiko GBS akibat infeksi virus Zika pada populasi umum diperkirakan 0,24 per 1000 infeksi virus
Zika.

Assessment and management of Guillain-Barré syndrome in the context of Zika virus infection
GBS dalam Konteks Infeksi Virus Zika

Pada 2015 di negara bagian Brasil Bahia, 42 kasus GBS dilaporkan, termasuk 26 (62%) dengan riwayat gejala
yang konsisten dengan infeksi virus Zika. Sebanyak 1.708 kasus GBS terdaftar secara nasional, dengan laporan
kasus GBS meningkat 19% dari tahun 2014 (Total 1439 kasus), meskipun tidak semua negara melaporkan
peningkatan kejadian. Pada tanggal 16 Juni 2016, dalam konteks sirkulasi virus Zika, 13 negara dan beberapa
wilayah di seluruh dunia telah melaporkan peningkatan insiden sindrom Guillain-Barré (GBS) dan / atau konfirmasi
dari laboratorium mengenai infeksi virus Zika pada orang dengan kasus GBS. GBS telah dilaporkan pada anak-anak
maupun orang dewasa di negara-negara yang terkena dampak.

Assessment and management of Guillain-Barré syndrome in the context of Zika virus infection
Penilaian GBS

Penilaian Klinis

8 Kriteria Brighton dikembangkan oleh konsensus ahli dan didasarkan pada temuan klinis dan hasil pengujian
tambahan, termasuk neurofisiologi dan pungsi lumbal. Empat studi validasi telah dilakukan dengan menggunakan
kriteria Brighton untuk tujuan epidemiologi. Sementara dua studi ini dibatasi oleh ukuran sampel yang kecil dan
seleksi pasien, sisa dua studi lainnya memberikan bukti kuat, termasuk satu studi dalam pengaturan sumber daya
terbatas.
Sebuah kasus klinis GBS harus dievaluasi oleh ahli kesehatan dengan keahlian dalam pemeriksaan neurologis
dengan memenuhi kriteria sebagai berikut: kelemahan bilateral dan simetris dari anggota badan; menurun atau tidak
adanya refleks tendon dalam pada tungkai lemah; pola penyakit monofasik; interval antara onset dan nadir
kelemahan mulai dari 12 jam sampai 28 hari dengan dataran tinggi klinis berikutnya; dan tidak adanya penyebab
alternatif yang mengakibatkan kelemahan.

Assessment and management of Guillain-Barré syndrome in the context of Zika virus infection
Penilaian GBS

Assessment and management of Guillain-Barré syndrome in the context of Zika virus infection
Penilaian GBS

Pemeriksaan cairan serebrospinal / Cerebrospinal Fluid (CSF)

Cerebrospinal fluid (CSF) albuminocytological dissociation (tingkat protein CSF diatas nilai laboratorium
normal dan total jumlah sel darah putih CSF <50 sel / ul) menyediakan bukti pendukung untuk GBS dalam
konteks klinis yang sesuai. Albuminocytological dissociation hadir dalam 50-66% pasien dengan GBS pada
minggu pertama setelah onset gejala dan lebih dari 75% pasien pada minggu ketiga. Namun, bila pungsi lumbal
dilakukan dalam waktu satu minggu dari onset gejala mungkin menunjukkan hasil yang normal.

Assessment and management of Guillain-Barré syndrome in the context of Zika virus infection
Penilaian GBS

Pemeriksaan cairan serebrospinal / Cerebrospinal Fluid (CSF)

Pemeriksaan CSF tidak diperlukan untuk membuat diagnosis klinis GBS dan tidak harus menunda
pengobatan. Jika ada kecurigaan klinis dari GBS, pemeriksaan CSF untuk evaluasi albuminocytological
dissociation harus dilakukan sebagai tes penunjang yang penting. Pemeriksaan ulang CSF dapat dilakukan satu
sampai dua minggu setelah onset gejala jika hasil awal ditemukan normal dan diagnosis GBS masih belum jelas.

Assessment and management of Guillain-Barré syndrome in the context of Zika virus infection
Penilaian GBS

Studi Neurofisiologi

Studi neurofisiologi mendukung diagnosis GBS dan dapat membedakan antara subtipe GBS. Kelainan pada
pengujian neurofisiologi yang paling menonjol setidaknya dua minggu setelah dimulainya kelemahan, ketika
lebih dari 85% dari pasien memiliki temuan yang konsisten dengan GBS. Studi konduksi saraf memungkinkan
dokter untuk mengkategorikan GBS ke dalam jenis yang berbeda seperti polineuropati akut dengan inflamasi
demielinasi, neuropati motorik aksonal akut, atau motorik akut dan neuropati aksonal sensorik.
Pemeriksaan Neurofisiologi tidak diharuskan untuk membuat diagnosis klinis GBS dan tidak boleh menunda
pengobatan. Pemeriksaan Neurofisiologi menyediakan data pendukung penting ketika ada kecurigaan klinis GBS.
Jadi jika fasilitas tersedia, pemeriksaan neurofisiologi dapat dilakukan pada saat pemeriksaan awal untuk
meningkatkan kepastian diagnostik GBS. Studi neurofisiologi dapat diulang dua minggu setelah onset gejala jika
pada awalnya normal.

Assessment and management of Guillain-Barré syndrome in the context of Zika virus infection
Evaluasi laboratorium

Pengujian laboratorium untuk mengidentifikasi pemicu dasar GBS tidak diperlukan untuk membuat diagnosis
GBS dan tidak boleh menunda pengobatan. Pengujian laboratorium untuk mengidentifikasi pemicu yang potensial
harus dilakukan dalam konteks epidemiologi lokal.
Pengujian laboratorium untuk mengidentifikasi infeksi virus Zika sebagai infeksi pemicu GBS harus dilakukan
menurut pedoman pengujian laboratorium WHO untuk infeksi virus Zika. Pengujian untuk GBS harus mengikuti
algoritma pengujian yang diusulkan untuk kasus-kasus yang dicurigai infeksi arbovirus sesuai bimbingan di atas. Hal
ini termasuk pengujian reversetranscription polymerase chain reaction (RT-PCR) dari sampel darah dan urin serta tes
IgM flavivirus. Pengujian tambahan sampel CSF, termasuk RT-PCR dan tes darah (misalnya IgM, IgG, antibodi atau
indeks antibodi) harus dipertimbangkan.

Assessment and management of Guillain-Barré syndrome in the context of Zika virus infection
 Pengelolaan GBS

Imunoterapi

Sebuah meta-analisis dari enam percobaan terkontrol acak yang diterbitkan pada tahun 2012, menunjukkan
bahwa pengobatan dengan terapi plasma exchange lebih unggul dalam perawatan suportif. Meta-analisis yang
diterbitkan pada tahun 2014 mengenai penggunaan imunoglobulin intravena di GBS menunjukkan bukti bahwa
pada penyakit berat terapi imunoglobulin intravena jika dimulai dalam waktu dua minggu dari onset dapat
mempercepat pemulihan sebanyak terapi plasma exchange. Dalam lima uji coba dengan 536 peserta, tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam manfaat dan bahaya antara dua perlakuan. Pemberian imunoglobulin intravena
setelah terapi plasma exchange tidak memberi manfaat tambahan yang signifikan. Tidak terdapat uji coba
terkontrol secara acak yang banyak pada anak-anak mengenai penggunaan imunoterapi di GBS. Imunoglobulin
intravena atau terapi plasma exchange harus digunakan untuk pengobatan GBS.

Assessment and management of Guillain-Barré syndrome in the context of Zika virus infection
 Pengelolaan GBS

Indikasi Klinis untuk Imunoterapi

Imunoterapi memberikan manfaat dalam empat minggu pertama sejak timbulnya gejala pada pasien dengan
GBS yang tidak dapat berjalan tanpa bantuan (GBS disability score > 2). Terapi menjadi paling efektif bila
dimulai sejak 2 minggu pertama setelah onset gejala. Ada bukti kualitas yang buruk menunjukkan kurangnya
manfaat dalam pengobatan imunomodulator di GBS ringan (GBS disability score <2).
 Pasien yang memiliki penyakit dengan progresif cepat dan tidak dapat berjalan tanpa bantuan (GBS
disability score > 2) atau mereka yang mengalami kelemahan bulbar progresif, harus menerima pengobatan
segera dengan imunoterapi.

Assessment and management of Guillain-Barré syndrome in the context of Zika virus infection
 Pengelolaan GBS

Assessment and management of Guillain-Barré syndrome in the context of Zika virus infection
 Pengelolaan GBS

Pemantauan Rumah Sakit Rawat Inap dan Perawatan Suportif

GBS terus berkembang selama satu sampai tiga minggu setelah timbulnya gejala pada sebagian besar
pasien. Dua pertiga pasien tidak dapat berjalan tanpa bantuan ketika kelemahan maksimum tercapai. Sampai
dengan 70% dari pasien memiliki beberapa tingkat ketidakstabilan otonom selama mengalami GBS, dengan
20% pasien mengalami disfungsi otonom serius dan berpotensi fatal seperti aritmia dan tekanan darah ekstrem.
Tanda-tanda klinis yang memerlukan perawatan yang lebih intensif adalah perkembangan gejala neurologis
yang sangat cepat, kemudian adanya tanda-tanda gangguan pernapasan, kelemahan bulbar dan tanda-tanda
disfungsi otonom yang parah. Setiap pasien dengan perkembangan yang cepat dari kelemahan motorik, tanda-
tanda gangguan pernapasan, gejala bulbar (yaitu kesulitan menelan atau kesulitan bicara) atau tanda-tanda
disfungsi otonom (ditandai dengan fluktuasi tekanan darah dan / atau denyut jantung) harus dirawat di tingkat
yang lebih tinggi (unit perawatan intensif) di mana pemantauan jantung terus menerus dan penggunaan
ventilator harus tersedia.

Assessment and management of Guillain-Barré syndrome in the context of Zika virus infection
 Pengelolaan GBS

Rawat Jalan

Berdasarkan review Cochrane, GBS adalah penyakit yang menyebabkan cacat jangka panjang secara
signifikan. Beberapa bukti dengan kualitas rendah, menyediakan beberapa dukungan menggunakan rehabilitasi
rawat inap dengan intensitas tinggi dan multi-disiplin untuk mengurangi kecacatan dalam jangka pendek (kurang
dari enam bulan) serta untuk meningkatkan kualitas hidup yang diukur dengan pengurangan cacat. Pasien harus
mendapat bantuan nutrisi dan psikososial. Pengembangan layanan rehabilitasi akut dan kronis dengan
penekanan pada rehabilitasi neuromuscular diperlukan.

Assessment and management of Guillain-Barré syndrome in the context of Zika virus infection
Pencegahan GBS

Pencegahan GBS terkait dengan infeksi virus Zika merupakan pencegahan infeksi apapun yang
disebabkan oleh virus Zika. Pengendalian vektor dan tindakan perlindungan pribadi harus ditekankan.

Assessment and management of Guillain-Barré syndrome in the context of Zika virus infection