1

MATERI PELATIHAN INTI 2

Pengelolaan diabetes melitus tipe 2 tingkat

primer secara komprehensif
Untuk Pelatihan Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif
bagi Dokter Umum di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

Oleh dr Ade Senorita SpPD Finasim Didukung oleh

4 juli 2023
Bapelkes Batam
2

Ringkasan
Deskripsi Singkat Mata pelatihan ini membahas tentang penegakan diagnosis diabetes melitus tipe 2 dan pengelolaan diagnosis
diabetes melitus tipe 2 meliputi edukasi, terapi nutrisi medis, aktivitas fisik, dan terapi farmakologis baik Obat
Antihiperglikemik Oral maupun Obat Antihiperglikemik Suntik insulin.

Hasil Belajar Setelah mengikuti mata pelatihan ini peserta diharapkan mampu melakukan pengelolaan diabetes
melitus tipe 2 tingkat primer secara komprehensif sesuai pedoman dan standar yang ditetapkan.

Indikator Hasil Belajar Setelah mengikuti mata pelatihan ini, peserta diharapkan mampu:
1. Menegakkan diagnosis diabetes melitus tipe 2
2. Menjelaskan pengelolaan diabetes melitus tipe 2 secara komprehensif
3. Melakukan edukasi diabetes melitus tipe 2
4. Melakukan terapi nutrisi medis
5. Merancang aktivitas fisik
6. Melakukan terapi farmakologis oral
7. Melakukan terapi farmakologis suntik insulin

Alokasi Waktu 7 JPL (T=2, P=5, PL=0)

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
3

Materi

1. Diagnosis diabetes melitus tipe 2

2. Pengelolaan diabetes melitus tipe 2 secara komprehensif

3. Edukasi diabetes melitus tipe 2

4. Terapi nutrisi medis

5. Aktivitas fisik

6. Terapi farmakologis oral

7. Terapi farmakologis suntik insulin

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
4

Gejala Diabetes Melitus Tipe 2

Keluhan klasik atau keluhan utama Keluhan lain

Sumber: Pedoman pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 dew asa di INDONESIA - 2021 (pbperkeni.or.id)

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
5

Kriteria Diagnosis Diabetes Melitus Tipe 2

Pemeriksaan glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dL.

Puasa adalah kondisi tidak ada asupan kalori minimal 8 jam

Atau

Pemeriksaan glukosa plasma ≥ 200 mg/dL 2-jam setelah TTGO

Tes Toleransi Glukosa Oral dengan beban glukosa 75 gram

Atau

Pemeriksaan glukosa plasma sewaktu ≥ 200 mg/dL

+
Keluhan klasik atau krisis hiperglikemia.
Atau Catatan: Saat ini tidak semua laboratorium di Indonesia memenuhi
standard NGSP, sehingga harus hati-hati dalam membuat interpretasi
terhadap hasil pemeriksaan HbA1c. Pada kondisi tertentu seperti:
Pemeriksaan HbA1c ≥ 6,5% anemia, hemoglobinopati, riwayat transfusi darah 2 - 3 bulan terakhir,
kondisi-kondisi yang memengaruhi umur eritrosit dan gangguan fungsi
dengan menggunakan metode yang terstandarisasi oleh National Glycohaemoglobin
ginjal maka HbA1c tidak dapat dipakai sebagai alat diagnosis maupun
Standarization Program (NGSP) dan Diabetes Control and Complications Trial assay (DCCT)
evaluasi.

Sumber: Pedoman pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 dew asa di INDONESIA - 2021 (pbperkeni.or.id)

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
6

Kriteria Diagnosis Diabetes Melitus Tipe 2

Kadar Tes Laboratorium Darah untuk Diagnosa Cara pelaksanaan TTGO (WHO, 1994)
Diabetes & Pre-diabetes 1. Tiga hari sebelum pemriksaan, pasien tetap makan
(dengankarbohidrat yang cukup) dan melakukan kegiatan
jasmani seperti kebiasaan sehari-hari.
Glukosa plasma 2
Glukosa darah 2. Berpuasa plaing sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum
HbA1c (%) jam setelah TTGO
puasa (mg/dL) pemeriksaan, minum air putih tanpa glukosa tetap
(mg/dL)
diperbolehkan.
Diabetes ≥ 6.5 ≥ 126 ≥ 200 3. Dilakukan pemeriksaan kadar gula darah puasa
4. Diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa) atau 1.75 g/kgBB
Pre-
5.7 – 6.4 100 - 125 140 – 199 (anak-anak), dilarutkan dalam air 250 ml dan diminum dalam
Diabetes
waktu 5 menit
Normal < 5.7 70 - 99 70 - 139
5. Berpuasa Kembali sampai pengambian sampel darah untuk
pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesai
Catatan:
6. Dilakukan pemeriksaan glukosa darah 2 jam sesudah beban
Pada keadaan yang tidak memungkinkan dan tidak tersedia fasilitas pemeriksaan
TTGO, maka pemeriksaan penyaring dengan mengunakan pemeriksaan glukosa glukosa
darah kapiler diperbolehkan untuk patokan diagnosis DM. 7. Selama pemeriksaan, subyek yang diperiksa tetap istirahat
dan tidak merokok.

Sumber: Pedoman pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 dew asa di INDONESIA - 2021 (pbperkeni.or.id)

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
7

Materi

1. Diagnosis diabetes melitus tipe 2

2. Pengelolaan diabetes melitus tipe 2 secara komprehensif

3. Edukasi diabetes melitus tipe 2

4. Terapi nutrisi medis

5. Aktivitas fisik

6. Terapi farmakologis oral

7. Terapi farmakologis suntik insulin

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
8

Tujuan Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2

Mencegah & menghambat progresivitas

penyulit/komplikasi
• Menghilangkan keluhan DM
Tujuan Jangka
• Memperbaiki kualitas hidup
Pendek
• Mengurangi risiko komplikasi akut

• Mencegah dan menghambat

Tujuan Jangka
progresivitas penyulit mikroangiopati
Panjang & makroangiopati

• Menurunkan mortalitas Makrongiopati

Tujuan akhir Mikroangiopati
• Menurunkan morbiditas Strok e
Mata: retinopati, katarak
Penyak it Jantung Koroner Gagal Ginjal
Gagal Jantung Kelainan Saraf
Penyak it Arteri Perifer

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
9

Langkah-langkah Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2

Edukasi

Terapi Nutrisi Medis (TNM)

Latihan Fisik

Terapi Farmakologis

Pemantauan glukosa mandiri

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
10

Materi

1. Diagnosis diabetes melitus tipe 2

2. Pengelolaan diabetes melitus tipe 2 secara komprehensif

3. Edukasi diabetes melitus tipe 2

4. Terapi nutrisi medis

5. Aktivitas fisik

6. Terapi farmakologis oral

7. Terapi farmakologis suntik insulin

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
11

Materi Edukasi Diabetes Melitus Tipe 2 di Tingkat Layanan

Primer
• Materi tentang perjalanan penyakit DM.
• Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM secara
RS berkelanjutan.
Tersier • Penyulit DM dan risikonya.
• Intervensi non-farmakologi dan farmakologis serta target pengobatan.
• Interaksi antara asupan makanan, aktivitas fisik, dan obat antihiperglikemia
RS oral atau insulin serta obat-obatan lain.
Sekunder • Cara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil glukosa darah
atau urin mandiri (hanya jika alat pemantauan glukosa darah mandiri tidak
tersedia).
• Mengenal gejala dan penanganan awal hipoglikemia
• Pentingnya latihan jasmani yang teratur
FKTP
• Pentingnya perawatan kaki.
• Cara menggunakan fasilitas perawatan kesehatan

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
12

Edukasi Perawatan Kaki

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
13

Teknik komunikasi efektif pada pasien DMT2 & keluarganya

• Memberikan dukungan dan nasehat yang positif serta hindari terjadinya kecemasan.
• Memberikan informasi secara bertahap, dimulai dengan hal-hal yang sederhana dan dengan
cara yang mudah dimengerti.
• Melakukan pendekatan untuk mengatasi masalah dengan melakukan simulasi.
• Mendiskusikan program pengobatan secara terbuka, perhatikan keinginan pasien. Berikan
penjelasan secara sederhana dan lengkap tentang program pengobatan yang diperlukan oleh
pasien dan diskusikan hasil pemeriksaan laboratorium.
• Melakukan kompromi dan negosiasi agar tujuan pengobatan dapat diterima.
• Memberikan motivasi dengan memberikan penghargaan.
• Melibatkan keluarga/pendamping dalam proses edukasi.
• Perhatikan kondisi jasmani dan psikologis serta tingkat pendidikan pasien dan keluarganya.
• Gunakan alat bantu audio visual.

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
 Edukasi pemantauan glukosa mandiri

• Tujuan pemeriksaan glukosa darah :

• Mengetahui apakah sasaran terapi telah tercapai
• Melakukan penyesuaian dosis obat, bila belum
tercapai sasaran terapi.
• Waktu pelaksanaan glukosa darah pada saat puasa,
1 atau 2 jam setelah makan, atau secara acak berkala
sesuai dengan kebutuhan.
• Frekuensi pemeriksaan dilakukan setidaknya satu
bulan sekali.

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
 Pemantauan HbA1c

• Digunakan untuk menilai efek perubahan terapi 8 - 12

minggu sebelumnya.
• Untuk melihat hasil terapi dan rencana perubahan terapi,
HbA1c diperiksa setiap 3 bulan.
• Pada pasien yang telah mencapai sasaran terapi disertai
kendali glikemik yang stabil HbA1c diperiksa paling
sedikit 2 kali dalam 1 tahun.
• HbA1c tidak dapat dipergunakan sebagai alat untuk
evaluasi pada kondisi tertentu seperti: anemia,
hemoglobinopati, riwayat transfusi darah 2 – 3 bulan
terakhir, keadaan lain yang memengaruhi umur eritrosit
dan gangguan fungsi ginjal.
• Karena keterbatasan pemeriksaan HbA1c akibat faktor –
faktor di atas, maka terdapat cara lain seperti
pemeriksaan glycated albumin (GA) yang dapat
dipergunakan dalam pemantauan.

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
 Konversi Glukosa Darah Rerata ke Perkiraan HbA1c

HbA1c Rerata Glukosa Plasma selama 3 bulan Rerata Glukosa Darah Puasa 3 bulan Rerata Glukosa Darah Post Prandial 3
terakhir (mg/dL) terakhir (mg/dL) bulan terakhir (mg/dl)
6.0 126 (100-152)
5.5-6.49 122 (117-127) 144 (139-148)
6.5-6.99 142 (135-150) 164 (159-169)
7.0 154 (123-185)
7.0-7.49 152 (143-162) 176 (170-183)
7.5-7.99 167 (157-177) 189 (180-197)
8.0 183 (147-217)
8.0-8.5 178 (164-192) 206 (195-217)
9 212
10 240
11 269
12 298

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
17

Materi

1. Diagnosis diabetes melitus tipe 2

2. Pengelolaan diabetes melitus tipe 2 secara komprehensif

3. Edukasi diabetes melitus tipe 2

4. Terapi nutrisi medis

5. Aktivitas fisik

6. Terapi farmakologis oral

7. Terapi farmakologis suntik insulin

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
18

Tujuan & sasaran terapi nutrisi pada orang dengan DMT2

• Mencapai dan memelihara kadar glukosa darah dalam batas normal atau
mendekati normal seaman mungkin
• Mencapai dan memelihara kadar profil lipid dan lipoprotein untuk mengurangi
risiko penyakit vascular
• Mempertahankan tekanan darah dalam batas normal atau mendekati normal
seaman mungkin.
• Mencegah, memperlambat laju perkembangan komplikasi kronis dari diabetes
dengan memodifikasi asupan zat gizi, gaya hidup, dan untuk memenuhi kebutuhan
gizi individu, dengan tetap mempertimbangkan preferensi pribadi atau kebiasaan
budaya setempat, serta mempertahankan kenikmatan dalam mengonsumsi
makanan.

Tumiw a, Langi; Terapi Gizi Medis pada Diabetes Melitus. Jurnal Biomedik, Volume 2, Nomor 2, Juli 2010, hlm. 78-87
846-1678-2-PB.pdf

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
19

Prinsip perencanaan makan

• Kebutuhan energi basal: 25-30 kcal/hari/BB ideal

• Rumus Broca: 90% (TB [cm] – 100) x 1 kg
• IMT: BB (kg)/TB (m2)

• Karbohidrat 45-65% total kalori

• Serat tinggi
• Pembatasan karbohidrat total < 130 g/hari tidak dianjurkan.
• Sukrosa tidak boleh lebih dari 5% total asupan energi.
• Protein 10-20%
• Pada pasien dengan nefropati diabetik perlu penurunan asupan protein
menjadi 0,8 g/kg BB perhari atau 10% dari kebutuhan energi, dengan 65%
diantaranya bernilai biologik tinggi.
• Lemak 20 – 25%
• Lemak jenuh <7%
• Lemak tidak jenuh ganda <10%
• Lemak tidak jenuh tunggal 12-15%
• Kolesterol <200 mg/hari
• Cukup vitamin & mineral
• Na : <1500 mg/hari

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
20

Strategi terapi gizi medis

Mengatur jumlah kalori yang dibutuhkan dimana dipengaruhi oleh beberapa faktor dibawah ini:

Jenis kelamin Kebutuhan kalori basal perhari

• Perempuan 25 kal/kgBB, paling sedikit 1000 – 1200 kal/hari
• Pria 30 kal/kgBB, paling sedikit 1200 – 1600 kal/hari

Usia • Usia ≥ 40 tahun, kebutuhan kalori dikurangi 5% untuk setiap dekade antara 40-59 tahun.
• Usia di antara 60-69 tahun, dikurangi 10%.
• Usia ≥ 70 tahun, dikurangi 20%.

Aktivitas fisik atau • Keadaan istirahat 🡪 +10% dari kebutuhan basal

pekerjaan • Aktivitas ringan: pegawai kantor, guru, ibu rumah tangga 🡪 +20% dari kebutuhan basal
• Aktivitas sedang: pegawai industri ringan, mahasiswa, militer yang sedang tidak perang 🡪 +30% dari
kebutuhan basal
• Aktivitas berat: petani, buruh, atlet, militer dalam keadaan latihan 🡪 +40% dari kebutuhan basal
• Aktivitas sangat berat : tukang becak, tukang gali 🡪 +50% dari kebutuhan basal

Stress metabolik • Penambahan 10 – 30% tergantung dari beratnya stress metabolik (sepsis, operasi, trauma).
Berat Badan • Pasien DM yang gemuk🡪 dikurangi sekitar 20 – 30% tergantung kepada tingkat kegemukan.
• Pasien DM kurus 🡪 ditambah sekitar 20 – 30% sesuai dengan kebutuhan untuk meningkatkan BB.

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
21

Materi

1. Diagnosis diabetes melitus tipe 2

2. Pengelolaan diabetes melitus tipe 2 secara komprehensif

3. Edukasi diabetes melitus tipe 2

4. Terapi nutrisi medis

5. Aktivitas fisik

6. Terapi farmakologis oral

7. Terapi farmakologis suntik insulin

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
22

Latihan fisik untuk pencegahan DMT2

• Tujuan latihan fisik:

• Meningkatkan regulasi insulin terutama pada pasien prediabetes
• Mencegah terjadinya komplikasi diabetes melitus
• Membantu penurunan berat badan
• Mencapai kualitas hidup yang optimal.

• Capaian: Pasien mengerti tingkat aktivitas fisik dan intensitas latihan aerobik yang
efektif – dapat dilihat di MPI 1.

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
23

Tanpa
Prinsip aktivitas
Jarang

fisik Tidak lebih dari 30 menit - 1 jam

aktivitas Nonton TV, video game secara terus menerus

fisik Latihan otot 2-3x

per minggu
(Sebagian anaerobik)
European Practical and Patient- Angkat berat, Latihan fitness, fleksi, Untuk meningkatkan masa otot, 2-3 sesi Latihan
Centred Guidelines for Adult peregangan kekuatan otot, yoga… resistensi, 2x per minggu, terdiri dari 8-10 Latihan
Obesity Management in termasuk kelompok otot besar
Primary Care

Latihan aerobik Aktivitas fisik

Berenang, aquajim, jalan, 5x/minggu
seperti biasa
bersepeda, menari, judo, ski Jalan 4-6 km/jam tergantung
minimal 30 menit
lintas alam, golf, mendaki, tinggi badan (makin tinggi
bola basket, tenis meja, dll makin cepat)

Aktivitas fisik sehari-hari

Bersih rumah, naik tangga (hindari pakai lift), jalan dengan anjing, jalan Setiap hari
kaki ke tempat belanja, berkebun, berhenti pada 2-3 penghentian bus
sebelum tujuan

Schutz DD et al. Obes Facts 2019;12:40–66

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
24

Prinsip Pengelolaan Faktor Risiko: Prediabetes

Aktivitas Fisik
Langkah yang bisa dilakukan untuk meningkatkan cakupan
aktivitas dan latihan fisik:

1. Tingkatkan kesadaran individu akan pentingnya aktivitas

dan latihan fisik dalam tatalaksana prediabetes & dapat
mengenali jenis aktivitas fisik menengah atau berat.
2. Berikan keleluasaan untuk memilih aktivitas fisik yang
disukai.
3. Diskusikan target jangka pendek, menengah atau panjang,
contoh: berapa lama atau berapa jauh bersepeda, jalan kaki
atau lari, berapa lama dalam seminggu, dorong individu
untuk melakukan pencatatan.
4. Rujuk kepada tenaga kesehatan yang berkecimpung
dibidang latihan fisik untuk individu yang membutuhkan
Latihan khusus.

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
25

Latihan fisik untuk pasien DMT2 tanpa komplikasi

• Tujuan: menunda atau mencegah komplikasi kardiovaskular dan

neuromuskuloskeletal.

• Target capaian: perbaikan uji kebugaran kardiorespirasi dan

otot, mempertahankan massa otot, meningkatkan aktivitas fisik
menjadi kategori sedang, dan mencapai kualitas hidup yang
optimal.

• Prinsip: Latihan Aerobik

• Frekuensi: 3-5 hari seminggu, jeda antar latihan tidak lebih dari
2 hari berturut-turut.
• Intensitas: sedang (50-70% denyut jantung maksimal)
• Time/Waktu: sekitar 30-45 menit, total 150 menit per minggu
• Tipe: Aerobik seperti jalan cepat, bersepeda santai, jogging,
dan berenang.

Pemeriksaan glukosa darah dianjurkan sebelum latihan fisik.

(1) Pasien dengan kadar glukosa darah <100 mg/dL harus mengkonsumsi karbohidrat
terlebih dahulu, (2) Bila >250 mg/dL dianjurkan untuk menunda latihan jasmani.

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan (kemkes.go.id) Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksanan Diabetes Melitus Tipe 2 Dew asa. KMK No.01.07/MENKES/603/2020
Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
26

Latihan fisik untuk pasien DMT2 dengan komplikasi

• Tujuan: mengendalikan kadar glukosa darah dan penyakit premorbid, menurunkan risiko
disabilitas, serta memperbaiki kualitas hidup.

• Target capaian: kemandirian dalam mobilitas dan aktivitas kehidupan sehari-hari yang optimal,
kontrol nyeri, kemandirian pasien saat dirawat, serta menghindari re-hospitalisasi

• Prinsip: Resistance Training

• Frekuensi: 2-3 kali per minggu sesuai dengan petunjuk dokter
• Intensitas: ringan sampai sedang (kelelahan otot ringan)
• Time/Waktu: 1-3 set, 1 set sekitar 8-15 repetisi untuk setiap latihan
• Tipe: sekitar 8 latihan kekuatan yang berbeda

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan (kemkes.go.id) Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksanan Diabetes Melitus Tipe 2 Dew asa. KMK No.01.07/MENKES/603/2020
Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
 Perubahan perilaku

Misalnya: Hidup sedentary,

merokok, kelebihan belanja
makanan, konsumsi makan
tidak sehat

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
28

Materi

1. Diagnosis diabetes melitus tipe 2

2. Pengelolaan diabetes melitus tipe 2 secara komprehensif

3. Edukasi diabetes melitus tipe 2

4. Terapi nutrisi medis

5. Aktivitas fisik

6. Terapi farmakologis oral

7. Terapi farmakologis suntik insulin

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
29

Tujuan Terapi Farmakologi Oral

Capai target gula darah

HbA1c < 7%

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
30

Penggolongan, mekanisme kerja dan efek samping obat

antihiperglikemia oral
Golongan obat Cara kerja utama Efek samping utama Penurunan HbA1c
1. Insulin Sensitizer
Metformin Menurunkan produksi glukosa hati dan Dispepsia, diare, asidosis laktat 1.0-1.3 %
meningkatkan sensitifitas terhadap
insulin
Tiazolidinedion Meningkatkan sensitifitas terhadap Edema 0.5-1.4%
insulin
2. Insulin Secretagogue
Sulfonilurea Meningkatkan sekresi insulin BB naik, hipoglikemia 0.4-1.2%
Glinid Meningkatkan sekresi insulin BB naik, hipoglikemia 0.5-1.0%
3. Penghambat alfa glukosidase Menghambat absorpsi glukosa di usus Flatulen, tinja lembek 0.5-0.8%

4. Penghambat DPP-4 Meningkatkan sekresi insulin dan Sebah, muntah 0.5-0.9%

menghambat sekresi glukagon
5. Penghambat SGLT-2 Menghambat reabsorpsi glukosa di Infeksi saluran kemih dan genital 0.5-0.9%
tubulus distal

Obat yang tersedia di FKTP

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
31

Pemilihan
obat
antihiperglikemia
oral
yang tepat sesuai
dengan kondisi
pasien

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
32

Pemberian Obat Antihiperglikemia Oral yang tersedia di FKTP

Nama Generik Sediaan dan Dosis Awal Titrasi Dosis Dosis Maksimal
Kekuatan
Metformin Tab 500 500 – 1000 mg/hari (1x atau Dapat ditingkatkan 500 mg/minggu setiap 2 2000 mg/hari (dosis terbagi)
Tab 850 mg terbagi), sesudah makan minggu

Sulfonilurea
Glibenklamid Tab 2,5 mg 2.5 – 5 mg/hari Dapat ditingkatkan 2.5 mg/minggu setiap 2 20 mg/hari. Dosis yang lebih dari 10
Tab 5 mg minggu mg per hari perlu dibagi dalam 2
jadwal konsumsi.
Gliclazide Tab 80 mg 40–80 mg per hari Dapat ditingkatkan secara bertahap 320 mg/hari
sampai 320 mg/hari. Jika dosis lebih dari
160 mg per hari, obat perlu diminum 2
kali, yaitu saat sarapan dan saat makan
malam.

Glimepirid Tab 1, 2 ,3,4 mg 1 mg, 1 kali sehari Dapat ditingkatkan dalam interval 1–2 6 mg/hari.
minggu sesuai kondisi dan respons
pasien terhadap pengobatan. Dosis
pemeliharaan 4 mg/hari.
Glipizide Tab 5 mg 2,5 - 5 mg/hari; diminum Dapat ditingkatkan sampai 15 mg dapat 20 mg/hari.
Tab 10 mg secepatnya sebelum makan diberikan sebagai dosis tunggal, lebih
pagi atau makan siang tinggi dalam dosis terbagi.

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
33

Materi
1. Diagnosis diabetes melitus tipe 2

2. Pengelolaan diabetes melitus tipe 2 secara komprehensif

3. Edukasi diabetes melitus tipe 2

4. Terapi nutrisi medis

5. Aktivitas fisik

6. Terapi farmakologis oral

7. Terapi farmakologis suntik insulin

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
34

Terapi farmakologis
Obat Antihiperglikemia Suntik

• Insulin
• Agonis reseptor GLP-1 (GLP-1RA)
• Kombinasi insulin + GLP-1 RA

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
35

Tujuan terapi insulin

• Meningkatkan penyerapan glukosa oleh sel

target
• Meningkatkan glycolysis: glukosa 🡪 energi
• Menyimpan glukosa 🡪 glikogen
(glycogenesis)
• Menghambat pembentukan glukosa baru dari
Capai target gula darah
sumber karbohidrat (gluconeogenesis) atau

HbA1c < 7% produksi glukosa oleh hati

• Menekan lipolysis atau pemecahan lemak

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
 Indikasi terapi insulin pada pasien DMT2

• Pasien DMT2 yang sudah diterapi OHO • Pasien DMT2 dengan kondisi tertentu
• HbA1c saat diperiksa >7.5% dan sudah • Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar,
menggunakan satu atau dua obat infark miokard akut, stroke)
antidiabetes
• Kehamilan dengan DM/diabetes melitus
• Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal gestasional yang tidak terkendali dengan
• Pasien naive perencanaan makan

• HbA1c saat diperiksa > 9%, disertai dengan • Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat

• Penurunan berat badan yang cepat • Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

• Hiperglikemia berat yang disertai ketosis • Kondisi perioperatif sesuai dengan indikasi

• Krisis hiperglikemia

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
 Profil fisiologi insulin
Ekskursi insulin prandial
Cepat naik, durasi pendek
50

40
Insulin serum (mU/L)

30

20 Profil insulin basal

Merata dan menetap

10

0
0800 1200 1600 2000 2400 0400 0800
Makan Makan Makan
pagi siang malam

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
 Konsep Insulin Basal dan Prandial

• Pada individu normal, insulin disekresikan oleh sel beta pada

kondisi basal (puasa) untuk mengendalikan glukosa darah puasa.
Insulin juga disekresikan pada saat makan untuk mengendalikan
glukosa darah sesudah makan.
• Insulin eksogen dibuat berusaha menyerupai insulin endogen
• Insulin basal 🡪 insulin kerja panjang untuk memenuhi kebutuhan
insulin basal metabolik tubuh (mengatur produksi glukosa hepar).
• Insulin prandial 🡪 insulin kerja pendek yang berfungsi terutama
menurunkan glukosa darah setelah makan (meningkatkan masukan
glukosa di otot dan lemak)

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
39

Jenis Insulin

BASAL INSULIN

PRE-MIX INSULIN

FAST-ACTING INSULIN
GIR (mg/kg/min)

0 4 8 12 16 20 24
Time (h)

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
 Profil
Kerja
Insulin

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
 Farmakokinetik Sediaan Insulin
Awitan kerja Puncak kerja Lama kerja
Regular human insulin 30-60 min 2-4 h 5-8
h
Rapid acting analogues
Aspart 12-18 min 30-90 min 3-5
h
Glulisine 12-30 min 30-90 min 3-5 h
Lispro 15-30 min 30-90 min 3-5
h
Intermediate-acting human/analogues
NPH 1-2 h 4-12h
12-16 h
Lispro protamine 30-60 min 4-12 h
12-16 h
Long- acting analogues
Detemir 1-2 h 6-8h
up to 24 h
Glargine 1-2 h None
20-26 h
Glargine U300 1-2 h None
up to 36 h
Degludec 30-90 min None >42
h
Pre-mixed
70% NPH, 30% regular 30-60 min 2-4 h 10-
Cahn
16 hA et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2015. http://dx.doi.org/10.1016/ S2213-8587(15)00097-2
Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
50% NPH, 50% regular 30-60 min 2-5 h 10-
42

Konsep inisiasi, titrasi dan intensifikasi pada pemberian insulin

1. Inisiasi: dimulainya pemberian insulin pertama kali kepada pasien. Membutuhkan pemilihan regimen
insulin, tipe insulin dan penyesuaian dosis awal terapi.

2. Optimisasi, titrasi atau penyesuaian dosis. Dosis insulin perlu disesuaikan minimal dalam
mingguan untuk mencapai target.

3. Intensifikasi, modifikasi regimen insulin untuk mencapai kontrol glikemik lebih baik, diperlukan
perubahan ke regimen insulin yang lebih intensif untuk kontrol glikemik lebih baik.

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
 Algoritma Pengelolaan DM Tipe 2 Tanpa Dekompensasi
Metabolik
Sasaran kendali glukosa darah: HbA1c <7% (individualisasi)

1. Pemilihan dan penggunaan obat mempertimbangkan faktor pembiayaan, ketersediaan obat, efektivitas, manfaat kardiorenal, efek s amping, efek terhadap berat badan, serta pilihan pasien
2. Pengelolaan bukan hanya meliputi gula darah, tetapi juga penanganan faktor risiko kardiorenal yang lain secara terintegrasi.
3. Obat agonis GLP-1 dan penghambat SGLT2 tertentu menunjukkan manfaat untuk pasien dengan koorbid penyakit kardiorenal aterosklerosis, gagal jantung dan gagal ginjal. Kedua golongan obat ini disarankan menjadi pilihan
untuk pasien dengan komorbid/komplikasi penyakittersebut
4. Bila HbA1c tidak bisa diperiksa maka sebagai pedoman dipakai glukosa darah rerata yang dikonversikan ke HbA1c (poin 7 penjelasan algoritma)

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
44

Tata Kelola DMT2 Di FKTP

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan (kemkes.go.id) – Panduan Nasional Praktik Kedokteran Tatalaksana Diabetes Tipe 2 Dewasa. 2020
Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
 Jika biaya menjadi kendala utama
untuk pasien tanpa ASCVD & CKD

SU* TZD • Insulin therapy basal

If If insulin with lowest
A1C A1C acquisition cost
above above
OR
target target
• Consider DPP4i OR
SGLT2i with lowest
TZD SU* acquisition cost

*Choose later generation SU with lower risk of hypoglycemia

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
American Diabetes Association. Diabetes Care. 2020 Jan;43(Suppl 1):S1-S212.
 Parameter Sasaran
Indeks Masa Tubuh (IMT)
• IMT (kg/m2) 18.5-22.9
Tekanan darah

Sasaran • TD Sistolik (mmHg) <140

• TD Diastolik (mmHg) <90
pengendalian
Kendali glikemik
diabetes • HbA1c (%) <7 atau individual
• Gula darah kapiler puasa/sebelum makan 80-130
(mg/dL)
• Gula darah kapiler 1-2 setelah makan (mg/dL) <180

Lipid
• LDL-C (mg/dL) <100, <70 jika risiko tinggi PKV
• Triglyceride (mg/dL) <150
• HDL-C (mg/dL) <40 untuk laki-laki
<50 untuk perempuan
• Apo-B (mg/dL) <90

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
47

Terima kasih

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
48

Studi Kasus

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
49

Studi Kasus 4

Ibu D berusia 45 tahun, datang ke Puskesmas dengan keluhan cepat lelah dalam 3 bulan terakhir. Pasien
juga mengeluh sering BAK di malam hari, sampai terbangun 2-3 kali. Berat badan pasien turun 5 kg
walaupun tidak diet. Pasien mengaku tidak mengalami peningkatan nafsu makan.

Ibu D sebagai penjual sembako di desanya dengan pendidikan terakhir SMP. Setiap hari ia habiskan waktu
untuk menjaga tokonya tanpa sempat berolahraga.

Ayah meninggal karena jantung saat berusia 42 tahun. Ibu D memiliki 3 orang anak dengan perawakan
gemuk.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan: BB = 60 kg, TB 153 cm, TD = 120/80 mmHg, S = 36,3 C, RR = 20 x menit,
pemeriksaan fisik lain dalam batas normal dan GDS = 210 mg/dL.

Sebutkan faktor risiko Diabetes yang dimiliki oleh Ibu D!

Bagaimana pengelolaan pasien ini secara komprehensif?

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
50

Studi Kasus 5

Bapak E berusia 37 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan berat badan

turun 15 kg dalam 6 bulan. Bapak E mengalami luka di kaki kanan sejak 1 bulan
yang lalu dan terlihat basah. Pasien juga mengeluh sering haus dan sering
BAK.

Bapak E tidak bekerja dan menghabiskan waktu dengan memancing dan

kumpul-kumpul bersama teman-temannya. Tidak ada aktivitas fisik atau
olahraga rutin yang dilakukan. Pasien telah menikah dan memiliki 2 orang anak.
Istri pasien sebagai buruh cuci.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan: BB = 65 kg, TB = 165 cm, TD = 145/90

mmHg, S = 37,9 C, RR = 22x menit, Cruris dextra didapatkan ulkus ukuran 8x5
cm tertutup debris dan GDS = 355 mg/dL.

Sebutkan faktor risiko Diabetes yang dimiliki oleh Bapak E!

Bagaimana pengelolaan pasien ini secara komprehensif?
Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
51

Studi Kasus 6

Bapak F usia 55 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan lemas sejak 6 bulan sebelumnya. Pasien
sudah diddiagnosis diabetes melitus sejak 5 tahun yang lalu dan diberikan metformin 3 x 500 mg dan
glimepiride 2 mg. Namun pasien hanya kontrol dan minum obat jika merasa ada keluhan. Saat ini pasien juga
mengeluhkan sering BAK malam, sering haus dan juga sering minum. Nafsu makan biasa saja dan BB turun
5 kg dalam 3 bulan terakhir. Pasien juga memiliki hipertensi dan mengkonsumsi Ramipril 5 mg, namun
pasien jarang meminumnya
Pasien adalah seorang petani dengan pendidikan terakhirnya adalah Sekolah Dasar. Sekitar 1 tahun yang
lalu, pasien pernah berkunjung ke Puskesmas dengan keluhan luka di kaki kanannya yang tidak kunjung
sembuh setelah satu bulan lamanya.
Kedua orangtuanya dulu meninggal karena sakit jantung dan stroke. Pasien memiliki 2 orang anak
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tampak sakit sedang, compos mentis, TD = 168/100 mmHg, S = 36,7 C,
RR = 19 x menit, BB = 74 kg, TB 160 cm, terdapat skar bekas luka di kruris dan pedis dextra, GDS = 225
mg/dL.
Sebutkan faktor risiko Diabetes yang dimiliki oleh Bapak F!
Bagaimana pengelolaan pasien ini secara komprehensif?
Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP