Pencegahan Primer dan Sekunder

Berdasarkan Pedoman Afrika Selatan

tentang Manajemen Stroke Iskemik dan
TIA 2010
 Stroke merupakan penyebab utama kematian dan
cacat di Afrika Selatan - penyebab mortalitas ke 3
tertinggi setelah HIV/AIDS dan Penyakit Jantung
Iskemik (6.5% dari semua kematian)
 Sekitar 60 orang meninggal setiap hari karena stroke.²
Risiko stroke dimungkinkan berkurang dengan
mengubah dan mengelola faktor risiko vaskular-
Pencegahan Primer.
 Manajemen pasien yang tepat dengan memperbaiki
gaya hidup dan farmakoterapin bisa mencegah
rekurensi stroke- Pencegahan Sekunder
Ada 2 jenis stroke
Iskemik (85%)
Trombotik- bekuan darah terbentuk sekitar plak aterosklerotik di
pembuluh besar (arteri karotis, arteri serebral, arteri vertebralis dan
sirkulus Willisi) atau pembuluh kecil di otak.
 Embolik- penyumbatan pembuluh darah oleh partikel yang berjalan
di sistem arteri. Biasanya trombus yang lepas, namun bisa juga
lemak, udara, bakteri atau sel kanker. Sumber emboli tersering
adalah dari jantung pada fibrilasi atrium.
 Akibat hipoperfusi, misal pada Syok
Hemoragik (15%)
 Pecahnya pembuluh darah otak yang mengakibatkan
perdarahan ke dalam otak, biasanya disebabkan Hipertensi
Sistemik
1.Hipertensi
2.Merokok
3.Obesitas
4.Hiperkolesterolemia
5.Tidak ada aktivitas fisik
6.Diet rendah buah dan sayuran
7.Diabetes
8.Alkoholisme
The South African Comparative Risk Assessment Collaborating Group
(2007) memperkirakan 3 faktor kontribusi terpenting Hipertensi
(52%), merokok (24%) and obesitas (18%). ¹
Merokok
 Perokok memiliki risiko stroke iskemik dua kali lebih
tinggi daripada bukan perokok. Jika berhenti
merokok risiko berkurang sebesar 50% dalam 1
tahun dan kembali ke sediakala setelah 5 tahun.
 Hindari atau Hentikan Merokok
Obesitas
Penurunan berat badan dianjurkan untuk
pasien dengan BMI* > 25kg/m².

*BMI =Body Mass Index =Indeks massa tubuh

Aktivitas Fisik
Aktivitas sedang dan teratur selama paling
kurang 30 menit setiap hari
Diet
Diet dengan banyak buah dan sayuran dan
rendah natrium dan lemak jenuh
Alkohol
Asupan alkohol moderat telah dikaitkan
dengan penurunan risiko stroke. Konsumsi
alkohol tinggi meningkatksan risiko stroke
iskemik maupun hemoragik.
Pria ≤ 20 ml alkohol per hari
Wanita tidak hamil ≤ 10 ml alkohol
per hari
Hipertensi
 Hipertension ≥ 130/85 mmHg
 Ini harus dikelola dengan modifikasi gaya hidup dan
terapi obat menurut Pedoman Perkumpulan
Hipertensi Afrika Selatan
Diabetes
 Diabetes harus dikelola dengan perbaikan gaya hidup
dan terapi obat
 Tekanan darah perlu kontrol ketat, dengan target
<130/80mmHg dan mencakup obat ACE-inhibitor
atau Angiotensin Receptor antagonist bilamana
mungkin. Bersama-sama dengan statin ini
menurunkan risiko stroke.
 Tidak ada bukti jelas bahwa kontrol gula darah ketat
menurunkan risiko stroke
 Dislipidemia
 Evaluasi profil lipid pada keadaan puasa dan jika tinggi
pikirkan sebab sekunder (hipotiroid, sindrom nefrotik, diet
tinggi lemak, diabetes, alkoholisme dan obat-obat tertentu
yang harus ditangani
 Pasien dengan kelainan monogenik, DM tipe 2,DM tipe 1
dengan mikroalbuminuria dan mereka dengan Skor Risiko
Global yang tinggi (dari segi usia, jenis kelamin, kolesterol
total, HDL, perorok dan tekanan darah tinggi) perlu diet dan
terapi obat
Penyakit Jantung
 Pasien dengan fibrilasi atrium, katup buatan dan penyakit
katup jantung memiliki risiko stroke karena emboli sehingga
memerlukan antikoagulan, dengan memperhatikan risiko
perdarahan dan akses untuk pemantauan INR (International
Normalized Ratio).
 Skor CHADS₂ mengidentifikasi pasien Fibrilasi Atrium untuk
Pencegahan Primer Stroke
 Skoring CHADS2 untuk Stratifikasi
Risiko AF non-vaskular
 Gagal Jantung Kongestif 1 Poin
 Hipertensi 1 Poin
 Usia >75 tahun 1 Poin
 Diabetes 1 Poin
 Stroke (Riwayat Stroke/TIA/Kejadian Tromboemboli 1 Poin
Skor CHADS2 Tingkat Risiko Angka Stroke Terapi

0 Rendah 1% per tahun Aspirin 75-325 mg/hari

1 Rendah-Moderat 1,5% per tahun Warfarin INR 2-3 atau

Aspirin 75-325 mg/hari
2 Moderat 2,5% per tahun Warfarin INR 2-3

3 Tinggi 5% per tahun Warfarin INR 2-3

4 Sangat Tinggi >7% per tahun Warfarin INR 2-3

Anti-koagulan oral baru (contoh. Dabigatran Etexilate- Pradaxa- penghambat langsung dari trombin) yang tidak
membutuhkan pemantauan INR, dan memiliki onset kerja cepat dan farmakokinetik lebih bisa diprediksi . bisa
dianggap sebagai alternatif terhadap warfarin pada sebagian pasien
 Intervensi lain dalam Pencegahan
Primer
 Aspirin
Mengurangi kejadian koroner dan kardiovaskular pada pasien
dengan Risiko Rendah, tetapi tidak terhadap stroke,mortalitas
kardiovaskular dan mortalitas dari semua sebab
 Vitamin
Kalsium dan Vit D –tidak menurunkan risiko stroke
Tokoferol dan beta-karoten-tidak menurunkan risiko stroke
Asam Folat dan Vit B12 –tidak menurunkan risiko stroke pada
pasien dengan penyakit vaskular
Rekomendasi pada
Pencegahan Sekunder
Pasien Stroke/ TIA memiliki risiko tinggi untuk
serangan stroke berikutnya
Mengendalikan Tekanan Darah
 Kontrol Tekanan Darah secara ketat < 130/80 mmHg
dengan regimen individual yang mengikuti Pedoman
Hipertensi Afrika Selatan
 TD tidak boleh diturunkan pada pasien dengan stroke
hemodinamik atau dengan stenosis bilateral arteri
karotis
Manajemen Diabetes

 Sasarannya adalah kadar glukosa mendekati

senormal mungkin untuk menurunkan
kejadian vaskular
Manajemen Hiperlipidemia
Pasien dengan Stroke/TIA aterosklerotik
dengan kadar kolesterol sewaktu > 3,5 mmol/L
harus diterapi dengan statin
Statin dosis-rendah belum terbukti efektif
pada pencegahan sekunder sehingga harus
digunakan 40 mg simvastatin (dosis yang
digunakan dalam uji klinis)
Merokok
Berhenti merokok menurunkan risiko stroke
iskemik
Penggunaan Alkohol
 Asupan alkohol > 20 ml/hari untuk pria dan > 10
ml/hari untuk wanita tidak-hamil harus dihindari
 Pasien yang mengkonsumsi alkohol lebih rendah dari
jumlah di atas memiliki risiko stroke sedikit lebih
rendah dibandingkan dengan mereka yang tidak
mengkonsumsi alkohol sama sekali

1 unit Alkohol ~ 10 ml atau ~ 8 gram alkohol

Berat Badan
Pasien dengan BMI>25kg/m² dan lingkar
pinggang >102cm (pria) dan >88cm (wanita)
harus didorong untuk menurunkan berat
badan untuk menurunkan risiko stroke iskemik
Olah Raga
Olah raga harus didorong walaupun tidak ada
data spesifik tentang Pencegahan Sekunder.
Terapi Antitrombotik
 Pasien dengan stroke iskemik/TIA yang membutuhkan
antikoagulan sebaiknya diterapi dengan obat penghambat
trombosit
 Aspirin 75-325mg/hari
 Dipiridamol lepas lambat plus Aspirin atau Clopidogrel bisa
dipertimbangkan pada pasien dengan stroke
rekuren/pasien risiko tinggi
 Kombinasi Clopidogrel/Aspirin tidak boleh digunakan pada
pasien stroke iskemik baru. Kombinasi ini hanya untuk
indikasi spesifik, yaitu Unstable angina atau Infark miokard
tanpa gelombang Q atau pemasangan stent baru
 Clopidogrel sebaiknya digunakan jika pasien alergi
terhadap Aspirin
Antikoagulasi
 Antikoagulan dengan penyesuaian dosis,sebagai contoh Warfarin
dianjurkan untuk pasien dengan stroke/TIA kardio-trombo-embolik
yang berhubungan dengan fibrilasi atrium (intermiten atau
persisten)
 Pasien dengan stroke kardio-embolik yang tidak berhubungan
dengan fibrilasi atrium sebaiknya diberi antikoagulan jika risiko
rekurensi tinggi
 Pasien yang tidak bisa minum antikoagulan sebaiknya diberi obat
penghambat trombosit
 Antikoagulan oral tidak dianjurkan untuk pasien dengan kepatuhan
rendah, epilepsi tidak terkontrol, perdarahan saluran cerna dan
cenderung sinkope. Peningkatan usia sendiri bukan kontraindikasi
untuk antikoagulan oral
 Pasien dengahn stroke kardio-emboli pasca infark miokard akut
sebaiknya diberi antikoagulan oral selama 3 sampai 12 bulan
Intervensi vaskular
 Carotid endarterectomy (CEA) dianjurkan untuk pasien
dengan stenosis 70-99%. Ini sebaiknya dilakukan di pusat-
pusat dengan angka penyulit perioperatif <6%
 CEA sebaiknya dikerjakan sesegera setelah kejadian iskemik,
lebih disukai dalam 2 minggu
 CEA tidak dianjurkan untuk pasien dengan stenosis < 50%
PFO (Patent Foramen Ovale)
 Hubungan antara PFO dan stroke kriptogenik pada orang
muda dan pasien stroke yang lebih tua telah ditemukan pada
beberapa laporan, walaupun kajian-kajian belum bisa
memastikan hubungan yang bermakna
 Penutupan endovaskular dari PFO dapat dipertimbangkan
pada pasien dengan stroke kriptogenik dan PFO risiko tinggi
(mereka dengan PFO dan atrial septal aneurysm dan katup
eustachius atau jaringan Chiari, atau stroke berulang)

Shunichi Homma,Ralph L. Sacco Patent Foramen Ovale and Stroke.

Contemporary Reviews in Cardiovascular Medicine. Circulation. 2005; 112:
1063-1072
Gangguan Napas Ketika Tidur
 Bisa merupakan faktor risiko ataupun sebagai
akibat stroke. Ini berkaitan dengan prognosis
jelek dan meningkatkan mortalitas jangka
panjang dari stroke
 Obstructive sleep apnea harus diterapi dengan
CPAP
Terapi estrogen pasca henti haid
Tidak dianjurkan untuk pencegahan sekunder,
karena tidak memberi perlindungan terhadap
kejadian vaskular dan bahkan bisa
meningkatkan keparahan stroke
Pertanyaan
1. Stroke merupakan penyebab kematian tertinggi di Afrika Selatan Benar/Salah
2. Hipertensi merupakan faktor risiko terpentingn untuk stroke Benar/Salah
3. Merokok meningkatkan risiko stroke hemoragik dua kali lipat Benar/Salah
4. Kontrol gula darah ketat bermakna menurunkan risiko stroke Benar/Salah
5. Hipertiroid merupakan penyebab sekunder dari Dislipidemia Benar/Salah
6. Skor CHADS2 mengidentifikasi pasien fibrilasi atrium untuk Pencegahan Stroke
Sekunder Benar/Salah
7. Statin dosis rendah telah terbukti efektif dalam Pencegahan Sekunder Benar/Salah
8. Pasien yang tidak minum alkohol sama sekali memiliki risikon stroke sedikit lebih
tinggi dibanding mereka yang mengkonsumsi alkohol moderat (pria < 20 ml dan
wanita tidak hamil < 10 ml/hari Benar/Salah
9. Anti-koagulan oral tidak dianjurkan pada pasien dengan kepatuhan rendah,
epilepsis tak terkontrol, risiko sinkop dan perdarahan saluran cerna Benar/Salah
10. Hormone Replacement Therapy (terapi sulih hormon) dianjurkan untuk
pencegahan stroke sekunder Benar/Salah
Referensi