Deteksi Dini dan Penatalaksanaan

Kegawatdaruratan Penyakit
Serebrovaskular
dr. Yuliantry Indah Lestari, M.Biomed, Sp.S
RS CItra Medika Depok
• Indonesian Stroke Registry ( Oct 2012- Apr
2013) :
• 67,1% stroke iskemik
• 32,9% stroke hemoragik.
• 8,3% kematian setelah 48 jam (AIS) vs 20,3%
(SH)
• Stroke merupakan penyebab kematian
tertinggi ketiga dan peringkat pertama
penyebab kecacatan di dunia.
Definisi
• WHO --> a clinical syndrome consisting of
rapidly developing clinical signs of focal (or
global in case of coma) disturbance of cerebral
function lasting more than 24 hours or leading
to death with no apparent cause other than a
vascular origin
Etiology

1. gangguan pada dinding pembuluh darah (usia

lanjut, hipertensi, trombus, aterosklerosis, diabetes
mellitus (DM), infeksi),
2. kelainan susunan/struktur darah (polisitemia vera,
kadar fibrinogen tinggi , jumlah sel trombosit tinggi,
anemia),
3. gangguan aliran darah ke otak (penurunan aliran
darah ke otak karena tekanan darah terlalu rendah
(syok), peningkatan kekentalan darah).
Keterlambatan Penanganan Stroke
• Kemampuan dokter mendiagnosis Stroke ?
• Dokter tidak menganggap Stroke = Emergency?
• Pasien tidak tahu Stroke?
 Stroke terlambat ke RS?
Thomas et al 5 (2003) :
• Dokter umum kesulitan dalam mendiagnosis dan menangani TIA,
• Pasien monokuler blindness hanya 20-44 % kasus yang didiagnosis benar,
2/3 dokter merefer ke dokter mata
• Pasien dengan serangan pertama memiliki ketepatan diagnosis lebih tinggi
dibanding serangan ulang,
• Sebagian pasien stroke tidak dirujuk
 Faktor-faktor risiko stroke
• Peminum alkohol • Kelainan jantung
• Merokok • Aktifitas fisik kurang
• Obesitas • Nutrisi/ diet yang buruk
• Hipertensi • Drug abuse
• Dislipidemia • Koagulopati
• Diabetes Melitus • Hiperhomosisteinemia dll
 Faktor yang tidak dapat dirubah :
Jenis kelamin
dibawah usia 75 th, laki-laki > Wanita.
Usia
Stroke > usia 55 th.
Riwayat keluarga
stroke, HT, DM
Ras
Asia, Afrika dan Afrika-Karibia memiliki risiko lebih tinggi. Demikian pula
kencing manis dan darah tinggi lebih cenderung terjadi pada ras tsb
Penyakit dasar
Seperti kencing manis, hipertensi dan gangguan irama jantung
Mengenal tanda &
gejala stroke
Sirkulasi Anterior
•Sumbatan Arteri Karotis Interna (ICA)
– Amourosis fugax (fleeting blindness)
- Hemiparesis kontralateral
– Afasia atau problem gangguan berbahasa lainnya
seperti disleksia atau disgrafia
• Sumbatan arteri cerebri anterior (ACA)
 Hemiparesis Kontralateral ( tungkai dominan lumpuh )
 Inkontinensia/ retensio Uri/ alvi
 Kejang
• Sumbatan arteri cerebri media (MCA)
• Hemiparesis kontralateral ( lengan lebih lumpuh)
• Hemihipestesi kontralateral
Sirkulasi Posterior
• Sumbatan sistem vertebrobasiler
– hemianopsia homonim
– Kombinasi gejala-gejala gangguan batang otak sepeti
vertigo, diplopia dan disfagia
-Penurunan kesadaran
• Sumbatan arteri serebri posterior (PCA)
-Koma
-Aleksia
-Paresis N III
Diagnosis Stroke
• Stroke didiagnosis berdasarkan hasil anamnesa dan
pemeriksaan fisik neurologi
• Ada beberapa macam diagnosis stroke
• Scoring : Siriraj Stroke Score, Nuartha Stroke Score,
Gajah Mada Score
• Imaging: CT Scan ( gold Standard), MRI ( deteksi
dini iskemik/infark cerebi atau infark batang otak
secara dini )
 Gejala umum stroke :

Tanda stroke adalah mendadak. Gejala meliputi :

• Rasa tebal, kelemahan atau kelumpuhan pada

satu sisi tubuh ( tangan terjatuh, mulut mencong)
Bicara pelo,
• susah menemukan kata yang
tepat atau memahami pembicaraan orang
Pengelihatan kabur mendadak,
• bingung,
• gangguan keseimbangan
• Sakit kepala hebat
tata laksana
Tujuan Penanganan Pasien Stroke
• Memberikan life support secara umum
• Meminimalkan lesi stroke
• Mencegah komplikasi akibat stroke
• Melakukan rehabilitasi
• Mencegah timbulnya serangan ulang stroke
Life Support
• Airway, Breathing, Circulation
• Mengatasi Nyeri, kejang, demam,
• Mengurangi Kecemasan
• Head Up 15-30 0 --> memperbaiki venous return
Tekanan Darah

Rekomendasi Baru: Penanganan hipertensi diindikasikan pada pasien dengan Stroke Iskemik Akut yang memiliki
kondisi-kondisi komorbid yang memerlukan kontrol tekanan darah, misalnya:
• Kejadian koroner yang terjadi bersamaan
• Gagal jantung akut
• Diseksi aorta
• Perdarahan intraserebral simptomatis
• Preeklamsia/eklamsia.

Hati-hati perburukan iskemia: Penurunan tekanan darah sebanyak 15% --> relatif aman
Pasien-pasien dengan hipertensi berat (umumnya >220/120 mmHg) biasanya dieksklusikan
dari clinical trials mengenai penurunan tekanan darah setelah stroke iskemik akut. Penurunan
tekanan darah pada kondisi ini tadinya disarankan, namun keuntungan terapi hipertensi tanpa ada
kondisi komorbid belum pernah diteliti.
4.3 Tekanan Darah
4.3. Tekanan Darah
 Temperatur

Suhu puncak pada 24 jam pertama yang <37 dan >39 derajat celcius diasosiasikan
dengan peningkatan kematian di rumah sakit, dibandingkan dengan pasien-pasien
normothermia.

Hipotermia merupakan strategi neuroprotektif yang menjanjikan, namun sampai

saat ini, keuntungannya bagi pasien-pasien dengan stroke iskemik akut belum
terbuktikan.
Beberapa penelitian mengasosiasikan pengkondisian hipotermia dengan
peningkatan resiko infeksi, termasuk pneumonia.
Kadar Glukosa
Nutrisi

• FOOD RCTs (Feed Or Ordinary Diet; fase I-III) yang dilakukan di 131 rumah sakit di 18 negara
menunjukkan bahwa
• Suplementasi diet --> penurunan resiko kematian absolut 0.7%
• Diet NGT --> penurunan resiko kematian absolut 5.8% dan penurunan kematian atau
outcomes yang buruk 1.2%.
• NGT vs PEG:
• Percutaneous endoscopic gastronomy --> peningkatan resiko kematian absolut 1.0% dan
peningkatan resiko kematian atau outcomes buruk 7.8%.
• Kesimpulan: Pada pasien stroke, diet enteral harus dimulai dalam 7 hari perawatan.
• Chochrane review:
• PEG dan NGT tidak memiliki perbedaan berarti dalam fatalitas kasus, kematian, atau
ketergantungan,namun PEG diasosiaikan dengan kegagalan perawatan yang lebih
sedikit, perdarahan GI yang lebih sedikit, dan penyampaian makanan yang lebih tinggi.
• Statin
 mekanisme neurorestorasi bersifat multifaktor

• ↑ neurogenesis dan angiogenesis

• Meningkatkan proliferasi sel di SVZ dan migrasi ke
area iskemik
• meningkatkan stabilisasi vaskular dan plak ateroma
• menurunkan permeabilitas BBB
• menurunkan aktivasi platelet
• regulasi keseimbangan fibrinolisis
Laufus, 2000; Chen, 2003; Zhao,2014; Pella,2015
• Meningkatkan ICAM 1 dan MMP 9 --> mengurangi trombosis
mikrovaskular
• bersifat antioksidan dan inhibisi inflamasi
• menurunkan aktivasi trombosit
• pemberian dosis tinggi --> merangsang kematian sel endotel dan
menghambat angiogenesis

Chen,2003.2006; Ortega,2013
ACA/AHA Guidelines :
• atorvastatin 20/40mg,
• rosuvastatin 10/20mg --> high risk patients
NICE Guideline :
• atorvastatin 20 mg --> 1st prevention, 80 mg --> 2nd
prevention
2. REPERFUSI
 1. antiplatelet

The safety and benefit of aspirin in the treatment of patients with AIS were
established by 2 large clinical trials administering doses between 160 and 300
mg
• Aspirin direkomendasikan pada pasien AIS dalam 24 – 48 jam sesudah
onset.
• Pada pasien yang diberikan IV alteplase, pemberian aspirin ditunda
sampai 24 jam kemudian, akan tetapi dapat digunakan jika ada
kondisi penyerta untuk penanganan yang diberikan pada pasien
tanpa IV alteplase dapat menghasilkan keuntungan yang besar
atau jika pemberian ditahan maka dapat menyebabkan kerugian
yang besar.
• Aspirin tidak direkomendasikan sebagai pengganti dari penanganan
stroke akut pada pasien yang dapat diberikan IV alteplase atau
trombektomi mekanik
• Pasien stroke minor, penanganan selama 21 hari dengan terapi dual
antiplatelet (aspirin dan CPG) dimulai dalam 24 jam menjadi
pencegahan awal stroke sekunder untuk periode sampai 90 hari dari
onset.
 2. Antikoagulan

Although there was a statistically significant difference in early neurological

deterioration at 10 days after admission (LMWH, 27 [3.95%] versus aspirin, 81 [11.82%]; P<0.001), there was
no difference in 6-month mRS score of 0 to 2 (LMWH, 64.2% versus aspirin, 62.5%; P=0.33)
• Pemberian antikoagulan darurat dengan tujuan
• pencegahan awal stroke berulang,
• menunda perburukan neurologis, atau
• memperbaiki hasil setelah AIS,
tidak direkomendasikan untuk penanganan pasien dengan AIS
• Pemberian antikoagulan darurat pada pasien dengan stenosis berat
pada ICA ipsilateral pada stroke iskemik belum ditetapkan
• Antikoagulan jangka pendek untuk AIS non-oklusif, ekstrakranial
intraluminal thrombus belum ditetapkan
• Guna dari argatroban, dabigatran, atau thrombin inhibitor lainnya
untuk penanganan pada pasien dengan AIS masih belum diterapkan.
Penelitian lebih lanjut dibutuhkan
• Dabigatran -> TIA / minor stroke (NIHSS <3) 30 hari tanpa simptomatik ICH
• Argatroban With Recombinant Tissue Plasminogen Activator for Acute
Stroke pada pasien dengan alteplase terdapat 7 – 13% angka sICH
• Keamanan dan guna dari inhibitor faktor Xa pada penanganan AIS
belum ditentukan. Penelitian sedang berjalan
3. Agen neuroprotektif
 4. intervensi vaskular
• 1. Trombolisis (r-TPA)
• Alteplase,dosis 0,9 mg/KgBB (maksimum 90 mg), 10%
dari dosis total diberikan sebagai bolus inisial, dan
sisanya diberikan sebagai infus selama 60 menit, terapi
tersebut harus diberikan dalam rentang waktu 3 jam
dari onset
• 2. CEA ( Carotid Endarterectomy)
• 3. Carotid Angioplasty Stenting (CAS)
MATUR SUKSEMA