Stroke Iskemia

1. Definisi

Gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala baik fokal
maupun global, berlangsung lebih dari 24 jam yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah
ke otak (WHO, 1986)

Stroke iskemik disebabkan oleh oklusi pada pembuluh darah otak yang menyebabkan
menurunnya suplai oksigen dan glukosa ke bagian otak yang mengalami oklusi.

2. Prevalensi

Prevalensi stroke berdasarkan hasil riskerdas 2013

Berdasarkan grafik diatas, terlihat kecenderungan menurun yang cukup berarti di dua
provinsi yaitu Kepulauan Riau dan Aceh, provinsi lainnya cenderung meningkat.
(Riskerdas, 2013

Jumlah penderita penyakit stroke di Indonesia tahun 2013 berdasarkan diagnosis

tenaga kesehatan (Nakes) diperkirakan sebanyak 1.236.825 orang (7,0%), sedangkan
berdasarkan
diagnosis Nakes/gejala diperkirakan sebanyak 2.137.941 orang (12,1%). Berdasarkan
diagnosis Nakes maupun diagnosis/gejala, Provinsi Jawa Barat memiliki estimasi
jumlah penderita terbanyak yaitu sebanyak 238.001 orang (7,4%) dan 533.895 orang
(16,6%), sedangkan Provinsi Papua Barat memiliki jumlah penderita pal-ing sedikit
yaitu sebanyak 2.007 orang (3,6%) dan 2.955 orang (5,3%) (Infodatin Jantung, 2014)

3. Faktor Resiko

Faktor resiko stroke iskemia, yaitu :

A.Tidak dapat dimodifikasi

1. usia (>55tahun)
2.gender (laki-laki lebih beresiko dari pada wanita)
3.ras dan etnik (amerika indian/penduduk asli alaska, afrika-amerika, asia/penduduk
pulau pasifik, hispanic)
4.kecendrungan genetik
5. berat lahir rendah

B. Faktor yang dapat dimodifikasi dan terdokumentasi baik

1.Hipertensi (faktor risiko paling penting)
2. Fibrilasi atrium (penyebab stroke yang paling penting dan bisa diobati)
3. Penyakit jantung
-mitral stenosis
-mitral annular calcifation
-pembesaran atrium kiri
-struktur yang tidak normal seperti atrial-septal aneurysm
-Infraksi Miokardial akut
4.Serangan iskemik sementara atau stroke sebelumnya
5.Diabetes
6.Asimtomatik carotid stenosis
7.Penggunaan kontrasepsi oral (dengan estrogen lebih besar dari 50mcg)
8.Terapi postmenopouse hormon
9. Penyakit sell bulan sabit (sickle cell desease)
10. Faktor gaya hidup
-merokok
-penggunaan alkohol yang berlebihan
-tidak aktif secara fisik
-obesitas
-diet
-penggunaan kokain dan obat i.v
-status sosial ekonomi yang rendah

C. Faktor yang berpotensi dapat dimodifikasi dan terdokumentasi kurang baik

1.peningkatan hematokrit
2.sindrom metabolik
3.hiperhomosistenemia
4.migrain
5.gangguan pernafasan tidur
4. Epidemiologi dan Etiologi
a. Epidemiologi

Penyakit serebrovaskular, atau stroke, adalah penyebab kematian paling umum kedua
di seluruh dunia. Ini adalah penyebab utama kematian keempat di Amerika Serikat,
menurun dari penyebab kematian paling umum ketiga karena penurunan kejadian
stroke dan angka kematian akibat stroke. Penurunan ini merupakan hasil dari
puluhan tahun kemajuan dalam pengobatan dan pencegahan stroke, terutama
perbaikan pengendalian hipertensi dan faktor risiko lainnya.

 Sekitar 795.000 stroke terjadi di Amerika Serikat setiap tahunnya. Stroke baru
mencakup 610.000 dari total ini; stroke berulang menyumbang 185.000 sisanya.
Stroke adalah penyebab utama kecacatan jangka panjang pada orang dewasa, dengan
90% korban mengalami defisit residual. Cacat sedang sampai parah terlihat pada
70% korban selamat. Diperkirakan 15% sampai 30% penderita stroke cacat
permanen, dan 20% memerlukan perawatan institusional pada 3 bulan setelah stroke.
American Heart Association memperkirakan bahwa saat ini ada lebih dari 7 juta
korban selamat di Amerika Serikat. Dampak sosial dan beban ekonomi sangat besar,
dengan total biaya sebesar $ 36,5 miliar dilaporkan di Amerika Serikat pada tahun
2010. Kematian stroke telah menurun karena pengakuan dan penanganan faktor
risiko yang meningkat; Namun, manajemen faktor risiko masih belum memadai.
Insiden stroke meningkat seiring bertambahnya usia, terutama setelah usia 55 tahun,
mengakibatkan peningkatan insiden pada populasi lanjut usia.

b. Etiologi

Stroke dapat berupa iskemik (87% dari seluruh stroke) atau hemoragik (13% dari
semua stroke). Stroke iskemik, yang mungkin trombotik atau embolik, adalah
perkembangan defisit neurologis fokal yang terjadi akibat suplai darah yang tidak
memadai ke area otak. Oklusi trombotik terjadi saat trombus terbentuk di dalam
arteri di otak. Stroke embolik biasanya terjadi ketika sepotong trombus, yang berasal
dari dalam atau luar pembuluh otak, terlepas dan dibawa ke tempat oklusi di
pembuluh serebral. Sebuah sumber ekstraserebral embolik seringkali merupakan
jantung, yang menyebabkan stroke cardioembolic. Stroke hemoragik adalah hasil
pendarahan ke otak dan ruang lainnya di dalam sistem saraf pusat (SSP) dan
mencakup perdarahan subaraknoid (SAH), pendarahan intraserebral (ICH), dan
hematoma subdural. SAH menghasilkan pendarahan mendadak ke dalam ruang
antara lapisan dalam dan tengah meninges, paling sering karena trauma atau
pecahnya aneurisma serebral atau malformasi arteriovenosa (AVM). ICH berdarah
langsung ke parenkim otak, seringkali akibat hipertensi kronis yang tidak terkontrol.
Subdural hematoma akibat perdarahan di bawah dura yang menutupi otak dan paling
sering terjadi akibat trauma kepala.
5. Patofisiologi

6. Tujuan Terapi

1. mengurangi luka sistem syaraf yang sedang berlangsung dan menurunkan kematian dan
cacat jangka panjang

2. mencegah komplikasi sekunder untuk imobilitas dan disfungsi syaraf

3. mencegah berulangnya stroke

7. Pendekatan Umum

• Memastikan keseimbangan pernapasan dan memeriksa secara cepat apakah iskemia

atau pendarahan berdasarkan pemantauan ct-scan

• Memeriksa tekanan darah pasien untuk melihat apakah lebih tinggi dari normal (lebih
dari 120/80 mmHg)

• Pasien dengan stroke pendarahan seharusnya diperiksa untuk mengetahui apakah perlu
diopersi melalui endovaskular atau pendekatan kraniotomi

• Setelah fasa akut telah lewat, perhatian ditujukan pada pencegahan penurunan bertahap,
minimalisir komplikasi dan merancang strategi pencegahan
 8. Algoritma terapi

Algoritma stroke iskemik

Stroke iskemik adalah stroke yang terjadi akibat obstruksi dan bekuan di satu atau lebih
arteri besar pada sirkulasi serebrum. Pasa stroke iskemi fase akut terjadi sumbatan
pembuluh darah di otak yang menyebabkan daerah yang iskemik menjadi bengkak atau
edema serebri regional.

Penanganan akut : diberikan alteplase diawali dalam 3 jam munculnya gejala, mampu
mengurangi cacat hebat yang disebabkan stroke iskemi. CT scan harus didapatkan untuk
mencegah pendarahan sebelum terapi dimulai. Dalam pemakaikan alteplase, pasien
harus diketahui memiliki kreteria inklusi spesifik dan bukan kreteria eksklusi spesifik.
Dosis 0,9 mg/kg (maksimum 90 mg). Diberikan secara infus intravena sampai 1 jam
pada pasien terpilih dalam onset 3 jam. Terapi anti koagulan dan antiplatelet harusnya
dihindarkan selama 24 jam. Dan pendarahan pasien harus dipantau lebih dekat lagi.

Kemudian untuk aspirin dengan dosis 50 – 325 mg/ hari dimulai antara 24-48 jam
setelah alteplase dilengkapi, juga ditunjukan mengurangi kematian dan cacat jangka
panjang.

Panduan American College of Chest Physicians (ACCP) untuk penggunaan terapi

antitrombotik dalam pencegahan sekunder stroke iskemik menganjurkan terapi
antiplatelet sebagai dasar untuk pencegahan sekunder dalam stroke non kardia emboli.
Aspirin dan Clopidogrel dapat digunakan sebagai antiplatelet utama. Ticlodipine akan
dicadangkan untuk pasien yang gagal atau tidak dapat menerima terapi lain karena efek
sampingnya (neutropenia, anemia aplastik, purpuratrombositopenia trombus, ruam,
diare, hiperkolesterolemia). Kombinasi Aspirin dan Clopidogrel hanya dianjurkan pada
pasien dengan stroke iskemia dan riwayat terbaru infark miokardiak atau kejadian
koroner lain dan hanya dengan aspirin dosis sangat rendah untuk meminimalisis
pendarahan.
Tabel 1. Kreteria inklusi dan ekstlusi pada pasien yang menggunakan pengobatan
alteplase

Dalam pengaturan stroke iskemik akut, hingga 75% pasien memiliki BP (blood
preasure) yang tinggi selama 24 hingga 48 jam pertama. Maka tekanan darah harus
dioptimalkan; Namun, hipertensi umumnya tidak boleh diperlakukan di periode akut
(12-24 jam) karena dapat menyebabkan penurunan aliran darah di daerah iskemik,
berpotensi meningkatkan infark ukuran. Berhati-hati penggunaan obat anti hipertensi
mungkin diperlukan pada pasien yang sebaliknya untuk fibrinolytic terapi, termasuk
yang parah ditinggikan BP (sistolik BP lebih dari 220 mm Hg atau lebih besar daripada
diastolik BP [DBP] 120 mm Hg), dan orang-orang dengan gangguan medis lainnya
yang membutuhkan segera menurunkan BP. tabel 11-2 dan 11-3 menyediakan
rekomendasi pada manajemen BP di orang-orang yang memenuhi syarat dan tidak
memenuhi syarat untuk alteplase. Orang yang tidak memenuhi syarat untuk alteplase,
ketika BP diturunkan, bertujuan untuk potongan 15% di BP sistolik dan diastolik BP
dalam 24 jam pertama setelah terjadinya stroke. BP harus diperiksa tiga kali dengan
membaca masing-masing mengambil 5 menit terpisah.

Kemudian ada pula obat yang direkomendasikan berdasarkan tekanan darah pasien yang
menggunakan pengobatan dengan alteplase. Dimana sebelum menjalani pengobatan
tersebut tekanan darah pasien menunjukkan sistolik >185 mmHg dan diastolik >110
mmHg dapat diberikan obat labetalol 10-20 mg diberikan sevara intravena. Ketika
menjalani pengobatan atau sesudah menjalani pengobatan dimana tekanan darah sistolik
>180-230 mmHg dan diastolik >105-120 mmHg dapat diberikan Labetalol dosis 10 mg
intravena. Jika tekanan darah tidak terkontrol atau diastolik >140 mmHg maka dapat
diberikan Nitroprusside 0.3-0.5 mcg/kg.

Kemudian obat yang direkomendasikan untuk pasien stroke iskemik yang tidak
menjalani pengobatan altaplase ketika tekanan darah pasien sistolik 220 mmHg dan
diastolik 140 mmHg bisa menggunakan obat labetalol 10-20 mg secara intravena, atau
ketika tekanan darah diastolik > 140 mmHg dapat diberikan Nitroprusside 0.3-0.5
mcg/kg.

Terapi non farmakologi

Letakkan kepala pasien pada posisi 30◦, kepala dan dada pada satu bidang; ubah posisi
tidur setiap 2 jam; mobilisasi dimulai bertahap bila hemodinamik sudah stabil.

Selanjutnya, bebaskan jalan napas, beri oksigen 1-2 liter/menit sampai didapatkan hasil
analisis gas darah. Jika perlu, dilakukan intubasi. Demam diatasi dengan kompres dan
antipiretik, kemudian dicari penyebabnya; jika kandung kemih penuh, dikosongkan
(sebaiknya dengan kateter intermiten).

Pendekatan tim interprofessional yang mencakup rehabilitasi dini bisa mengurangi

kecacatan jangka panjang.
Pengobatan pada kasus

Algoritma pengobatan untuk gagal jantung kronik

Dari paparan algoritma tersebut maka diketahui pasien terkena gagal jantung stage D
karena pada kasus pasien mengalami gejala-gejala pada saat istirahat. Sehingga
pengobatan yang disarankan adalah memakai golongan ARBs, diuretik untuk mengobati
edema pada pasien, serta bisa diberikan digoxin.

Sedangkan pengobatan secara non farmakologi bisa dengan mengurangi asupan garam.

9. Monitoring Terapi

 Efektivitas terapi
 Efek samping potensial terapi farmakologi yang diberikan
 Kondisi klinis : Tekanan Darah
 Outcome terapeutik

10. Preventif

Stroke dapat dicegah hingga 80% melalui perubahan gaya hidup sehat serta

mengendalikan kondisi kesehatan yang telah dimiliki dan berkonsultasilah dengan

dokter atau tenaga kesehatan tentang langkah-langkah yang dapat diambil untuk

menurunkan resiko terjadinya stroke.

Pencegahan penyakit stroke terbagi menjadi 2 cara, yaitu :

1. Pencegahan Primer

Sebelum terjadi, penyakit stroke dapat dicegah dengan membuat pilihan gaya hidup

sehat antara lain :

(a) Diet Sehat

Memilih pilihan makanan dan makanan yang sehat dapat membantu untuk

mencegah stroke. Pastikan untuk makan banyak buah-buahan segar dan sayuran,

makan makanan rendah lemak jenuh, lemak trans dan kolesterol dan tinggi serat

dapat membantu mencegah kolesterol tinggi. Membatasi garam (sodium) dalam

diet juga dapat menurunkan tekanan darah. Kolesterol tinggi dan tekanan darah

tinggi meningkatkan kesempatan untuk memiliki stroke.

(b) Menjaga Berat Badan Sehat

Kelebihan berat badan atau obesitas meningkatkan risiko terjadinya stroke.

Untuk menentukan apakah berat badan dalam kisaran yang sehat, dokter sering

menghitung indeks massa tubuh (BMI), dokter kadang-kadang juga

menggunakan pinggang dan pengukuran pinggul untuk mengukur kelebihan

lemak tubuh.

(c) Aktivitas Fisik

Aktivitas fisik dapat membantu untuk mempertahankan berat badan yang sehat

dan menurunkan kadar kolesterol dan tekanan darah. Untuk orang dewasa,

dokter bedah umum merekomendasikan 2 jam 30 menit aktivitas fisik aerobik

intensitas-sedang, seperti jalan cepat, setiap minggu. Anak-anak dan remaja

harus mendapatkan 1 jam aktivitas fisik setiap hari.

(d) Tidak Merokok

Merokok sangat meningkatkan kesempatan untuk memiliki stroke.

(e) Alkohol terbatas

Menghindari minum alcohol dapat menurunkan resiko meningkatnya tekanan

darah.

Seseorang yang telah memiliki penyakit diabetes, penyakit jantung, kolesterol

tinggi, tekanan darah tinggi dapat melakukan kontrol kondisi medis untuk

menurunkan risiko terjadinya stroke, dengan mengambil langkah-langkah sebagai

berikut :

(a) Memeriksa kadar kolesterol

Lakukan kontrol terhadap kadar kolesterol setidaknya sekali setiap 5 tahun untuk

mencegah atau menurunkan risiko untuk stroke.

(b) Kontrol tekanan darah

Tekanan darah tinggi biasanya tidak memiliki gejala, jadi pastikan untuk

melakukan pemeriksaan secara teratur.

(c) Kontrol diabetes

Periksakan kadar gula darah secara teratur untuk membantu menjaga gula darah

terkontrol dengan baik sehingga membantu menurunkan risiko terjadinya stroke.

(d) Mengobati penyakit jantung

Seseorang yang memiliki kondisi jantung tertentu, seperti penyakit arteri

koroner fibrilasi atrium (detak jantung tidak teratur), maka direkomendasikan

untuk menjalani perawatan medis atau operasi sehingga dapat membantu

mencegah stroke.

(e) Perhatikan penggunaan obat

Seseorang yang menggunakan obat-obatan untuk mengobati penyakit jantung,

kolesterol tinggi, tekanan darah tinggi atau diabetes, harus mengikuti petunjuk

dengan hati-hati. Selalu mengajukan pertanyaan jika tidak memahami sesuatu

 dan tidak pernah menghentikan minum obat tanpa berkonsultasi dulu dengan

Dokter atau Apoteker.

(f) Berkonsultasilah dengan tenaga kesehatan

Berkonsultasilah dengan tenaga kesehatan untuk mencegah atau mengobati

kondisi medis yang menyebabkan stroke dan mendiskusikan rencana pengobatan

secara teratur.

2. Pencegahan Skunder

Pencegahan sekunder ditujukan untuk mereka yang pernah terkena stroke, dapat

dilakukan dengan pemberian obat-obatan sebagai berikut :

(a) Gunakan terapi antiplatelet pada stroke noncardioembolik

Aspirin 50-325 mg sehari

Clopidogrel 75 mg setiap hari

Aspirin 25 mg di kombinasi dengan Dipyridamole 200 mg dua kali sehari

(b) Antikoagulan oral dianjurkan untuk fibrilasi atrium dan jantung yang diduga

sumber emboli.

(c) Antagonis vitamin K (warfarin) adalah pilihan pertama, tapi oral lainnya seperti

antikoagulan (misalnya, dabigatran) dapat direkomendasikan untuk beberapa

pasien.

(d) Statin dapat mengurangi risiko stroke sekitar 30% pada pasien dengan penyakit

arteri koroner dan peningkatan lemak dalam darah. Mengobati pasien stroke

iskemik, terlepas dari baseline kolesterol, dengan terapi statin dengan intensitas

tinggi untuk mencapai pengurangan paling sedikit 50% di LDL untuk

pencegahan stroke sekunder.

Seorang laki-laki 68 tahun dengan riwayat jantung koroner dan DM tipe 2 datang ke klinik
dengan keluhan sesak nafas bila tidur terlentang harus dengan tiga bantal agar bisa tidur, namun
kadang tetap sesak nafas dan sulit tidur. Selain itu, mengeluh mudah capek dan sulit bernafas
bila menaiki tiga tangga. Pasien menyebutkan pembekakan sehingga sepatunya tidak muat lagi,
pasien tidak nafsu makan karena merasa mua saat makan. Jelaskan aspek farmakoterapi
(etiologi, patofisiologi, faktor resiko, algoritma terapi, monitoring dan evaluasi terpi). Bagaiman
tatalaksana dan rekomendasi terapi untuk pasien tersebut.

Penyelesaian

Etiologi

1. Riwayat pasien:

a. Gagal Jantung

b. Diabetes Melitus tipe 2

Faktor Resiko

1. Umur (68 tahun)

2. Jenis kelamin (Laki-laki)

3. Riwayat pasien :

a. Gagal Jantung

b. Diabetes Melitus tipe 2

 Patofisologi

DM

Trombus

Aliran darah
menurun
Trombus lepas
Emboli

Menyumbat arteri

Suplai oksigen kurang

Jantung Otak

Gagal Jantung Stroke

Sumber :

Mary Chrisholm-burn, et al, Pharmacotherapy: principle and practice, 4th,2017Susan R.

Winkler.2016. Pharmacotherapy principles and practice 4th edition . USA: McGraw-Hill
Education. Halaman 194

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, 2013. Riset Kesehatan Dasar 2013. Kementrian
Kesehatan RI: Jakarta.