MAKALAH

SKENARIO KASUS SISTEM PERSARAFAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III

Dosen Pembimbing

Reni Prima Gusty, S.Kp, M.Kes

Disusun Oleh : Kelompok 2

Lesmy Sasmita 2211316028

Nailan Yafsah Adira 2011311038

Nessa Febriani 2011313033

Rani Zul Yuliartha R 2011312060

Regy Aprilianty S 2011311020

Ghaniyyahhana 2011313036

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

PADANG

2022
Kasus Stroke
Seorang pasien Tn. N, laki-laki, 54 tahun, dirawat di rumah sakit dengan keluhan
lemah separuh badan sebelah kanan, tangan dan kaki kanan tidak bisa bergerak serta wajah
miring ke kanan. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit darah tinggi, pernah stroke 2 tahun
yang lalu, dan tidak pernah rutin memeriksakan tekanan darahnya. Sebelum sakit pasien
memiliki kebiasaan merokok 1 pak per hari dan minum kopi 2 kali sehari serta lebih banyak
berdiam di kamar (jarang berolahraga). Pemeriksaan fisik ditemukan TD 120/90 mmHg, N
78x/ menit, S36ºC, RR 20x/ menit, TB 170 cm, BB 68 kg. hasil CT scan menunjukkan
adanya perdarahan di frontal seluas ±4 cm

Pada dada ditemukan Tidak ada pernapasan cuping hidung, pernapasan regular dan
tidak cheynestokes, tidak mengorok, vocal fremitus sama antara kanan dan kiri, sonor,
Vesikuler dan tidak ada suara napas tambahan ronchi dan wheezing. Sistem persyarafan
nervus I: olfaktorius: pasien dapat mencium aroma wangi dari parfum, II: optikus: pasien
dapat menyebutkan jumlah jari dalam jarak 0,5 meter baik mata sebelah kanan maupun kiri,
namun penglihatan kiri sering ganda, III: okulomotorius: reflek cahaya +/+, pupil anisokor
3/2 mm, IV: trochlear: mata pasien dapat mengikuti arah jari perawat ke atas dan ke bawah,
V: trigeminalis: pasien dapat merasakan sentuhan di kulit wajah dan sekitar bibir serta masih
dapat menggerakkan rahang, VI: abdusen: mata pasien dapat mengikuti arah jari perawat ke
samping kanan dan kiri, VII: fasialis: pasien dapat tersenyum namun bibir miring ke kanan,
VIII: auditorius: pasien dapat mengulangi kata yang diucapkan perawat, IX: glosofaringeal:
pasien dapat menelan dan tidak tersedak saat minum. Selain itu pasien juga dapat merasakan
rasa manis pada the, X: vagus: pasien disartria , XI: asesorius: pasien hanya dapat
mengangkat bahu dan lengan sebelah kiri, XII: lidah dan mulut miring ke kanan dan bicara
pelo. Pada ekstremitas ditemukan parase ekstremitas kanan. Tangan kiri terpasang infus,
tidak ada plebitis dan kemerahan, fisik lemah akral hangat, turgor <2 detik, CRT <2 detik.
Saat ini pasien merasa lemah dan separuh badan kiri terasa berat untuk digerakkan dengan
hasil kekuatan otot 3333. Pasien didiagnosa mengalami stroke.
A. Konsep Dasar Stroke

1. Pengertian Stroke

Stroke adalah gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda klinis
fokal atau global yang berlangsung lebih dari 24 jam tanpa tanda-tanda penyebab non
vaskuler, termasuk didalamnya tanda-tanda perdarahan subarakhnoid, perdarahan
intraserebral, iskemik atau infark serebri (Mutiarasari, 2019). Sedangkan menurut (Hariyanti
et al., 2020) stroke atau sering disebut CVA (Cerebro-Vascular Accident) merupakan
penyakit/gangguan fungsi saraf yang terjadi secara mendadak yang disebabkan oleh
terganggunya aliran darah dalam otak. Jadi stroke adalah gangguan fungsi saraf pada otak
yang terjadi secara mendadak dengan tanda klinis yang berkembang secara cepat yang
disebabkan oleh terganggunya aliran darah dalam otak.

2. Klasifikasi Stroke

Klasifikasi dari penyakit stroke diantaranya yaitu (Yueniwati, 2016):

a. Stroke Iskemik
Stroke iskemik yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke
otak sebagian atau keseluruhan terhenti. Stroke iskemik secara umum diakibatkan oleh
aterotrombosis pembuluh darah serebral, baik yang besar maupun yang kecil. Pada stroke
iskemik penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju
ke otak. Darah ke otak disuplai oleh dua arteri karotis interna dan dua arteri vertebralis.
Arteri-arteri ini merupakan cabang dari lengkung aorta jantung. Suatu ateroma (endapan
lemak) bisa terbentuk di dalam pembuluh darah arteri karotis sehingga menyebabkan
berkurangnya aliran darah. Keadaan ini sangat serius karena setiap pembuluh darah arteri
karotis dalam keadaan normal memberikan darah ke sebagian besar otak. Endapan lemak
juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah kemudian menyumbat
arteri yang lebih kecil.
b. Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik disebabkan oleh perdarahan di dalam jaringan otak (disebut hemoragia
intraserebrum atau hematon intraserebrum) atau perdarahan ke dalam ruang
subarachnoid, yaitu ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang
menutupi otak (disebut hemoragia subarachnoid). Stroke hemoragik merupakan jenis
strokeyang paling mematikan yang merupakan sebagian kecil dari keseluruhanstroke
yaitu sebesar 10-15% untuk perdarahan intraserebrum dan sekitar5% untuk perdarahan
 subarachnoid. Stroke hemoragik dapat terjadiapabila lesi vaskular intraserebrum
mengalami rupture sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subarachnoid atau
langsung ke dalam jaringan otak. Sebagian dari lesi vaskular yang dapat menyebabkan
perdarahan subarachnoid adalah aneurisma sakular dan malformasi arteriovena.

3. Tanda dan Gejala Stroke

Tanda dan gejala neurologis yang timbul pada stroke tergantung berat ringannya gangguan
pembuluh darah dan lokasinya, diantaranya yaitu (Gofir, 2021) :

a. Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul

mendadak.
b. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan hemisensorik).
c. Perubahan mendadak status mental (konvusi, delirium. Letargi, stupor, atau koma).
d. Afisia (bicara tidak lancar, kurangnya ucapan, atau kesulitan memahami ucapan).
e. Disartria (bicara pelo atau cadel)
f. Gangguan penglihatan (hemianopia atau monokuler) atau diplopia.
g. Ataksia (trunkal atau anggota badan).
h. Vertigo, mual dan muntah, atau nyeri kepala.

4. Faktor Risiko Stroke

Faktor risiko dari penyakit stroke yaitu terdiri dari (Mutiarasari, 2019):

a. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi adalah usia, jenis kelamin, dan riwayat
keluarga.
b. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi adalah hipertensi, merokok, dislipidemia,
diabetes melitus, obesitas, alkohol dan atrial fibrillation.

5. Komplikasi Stroke

Stroke merupakan penyakit yang mempunyai risiko tinggi terjadinyakomplikasi medis,

adanya kerusakan jaringan saraf pusat yang terjadi secara dini pada stroke, sering
diperlihatkan adanya gangguan kognitif, fungsional,dan defisit sensorik. Pada umumnya
pasien pasca stroke memilikikomorbiditas yang dapat meningkatkan risiko komplikasi medis
sistemikselama pemulihan stroke. Komplikasi medis sering terjadi dalam beberapa minggu
pertama serangan stroke. Pencegahan, pengenalan dini, dan pengobatan terhadap komplikasi
pasca stroke merupakan aspek penting.Beberapa komplikasi stroke dapat terjadi akibat
langsung stroke itu sendiri,imobilisasi atau perawatan stroke. Hal ini memiliki pengaruh
besar pada luaran pasien stroke sehingga dapat menghambat proses pemulihanneurologis dan
meningkatkan lama hari rawat inap di rumah sakit.Komplikasi jantung, pneumonia,
tromboemboli vena, demam, nyeri pascastroke, disfagia, inkontinensia, dan depresi adalah
komplikasi sangat umumpada pasien stroke (Mutiarasari, 2019).

6. Penatalaksaan Stroke

Tujuan terapi adalah memulihkan perfusi ke jaringan otak yang mengalami infark dan
mencegah serangan stroke berulang. Terapi dapat menggunakan Intravenous recombinant
tissue plasminogen activator (rtPA) yang merupakan bukti efektivitas dari trombolisis, obat
antiplatelet dan antikoagulan untuk mencegah referfusi pada pasien stroke iskemik
(Mutiarasari, 2019).

a. Intravenous recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) Obat ini juga disebut
dengan rrt PA, t-PA, tPA, alteplase (nama generik), atau aktivase atau aktilise (nama
dagang). Pedoman terbaru bahwa rt-PA harus diberikan jika pasien memenuhi kriteria
untuk perawatan. Pemberian rt-PA intravena antara 3 dan 4,5 jam setelah onset
serangan stroke telah terbukti efektif pada uji coba klinis secara acak dan dimasukkan
ke dalam pedoman rekomendasi oleh Amerika Stroke Association (rekomendasi kelas
I, bukti ilmiah level A). Penentuan penyebab stroke sebaiknya ditunda hingga setelah
memulai terapi rt-PA. Dasar pemberian terapi rt-Pa menyatakan pentingnya pemastian
diagnosis sehingga pasien tersebut benar-benar memerlukan terapi rt-PA, dengan
prosedur CT scan kepala dalam 24 jam pertama sejak masuk ke rumah sakit dan
membantu mengeksklusikan stroke hemoragik.
b. Terapi antiplatelet Pengobatan pasien stroke iskemik dengan penggunaan antiplatelet
48 jam sejak onset serangan dapat menurunkan risiko kematian dan memperbaiki
luaran pasien stroke dengan cara mengurangi volume kerusakan otak yang
diakibatkan iskemik dan mengurangi terjadinya stroke iskemik ulangan sebesar 25%.
Antiplatelet yang biasa digunakan diantaranya aspirin, clopidogrel. Kombinasi aspirin
dan clopidogrel dianggap untuk pemberian awal dalam waktu 24 jam dan kelanjutan
selama 21 hari. Pemberian aspirin dengan dosis 81-325 mg dilakukan pada sebagian
besar pasien. Bila pasien mengalami intoleransi terhadap aspirin dapat diganti dengan
menggunakan clopidogrel dengan dosis 75
c. Terapi antikoagulan Terapi antikoagulan sering menjadi pertimbangan dalam terapi
akut stroke iskemik, tetapi uji klinis secara acak menunjukkan bahwa antikoagulan
tidak harus secara rutin diberikan untuk stroke iskemik akut. Penggunaan
antikoagulan harus sangat berhati-hati. Antikoagulan sebagian besar digunakan untuk
pencegahan sekunder jangka panjang pada pasien dengan fibrilasi atrium dan stroke
kardioemboli. Terapi antikoagulan untuk stroke kardioemboli dengan pemberian
heparin yang disesuaikan dengan berat badan dan warfarin (Coumadin) mulai dengan
5-10 mg per hari. Terapi antikoagulan untuk stroke iskemik akut tidak pernah terbukti
efektif. Bahkan di antara pasien dengan fibrilasi atrium, tingkat kekambuhan stroke
hanya 5-8% pada 14 hari pertama, yang tidak berkurang dengan pemberian awal
antikoagulan akut.
Sumber: (Nurarif Huda, 2016) dengan menggunakan Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia dalam (PPNI, 2017)
Pengkajian

A. Identitas Klien
a. Nama : Tn. N
b. No.RM :-
c. Tanggal Masuk RS :-
d. Tanggal Pengkajian :-
e. Jenis Kelamin : Laki-laki
f. Alamat :-
g. No.Telp :-
h. Status Pernikahan : Menikah
i. Agama :-
j. Suku :-
k. Pendidikan :-
l. Pekerjaan :-
B. Status Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan Utama : Lemah separuh badan sebelah kanan, tangan
dan kaki kanan tidak bisa bergerak serta miring ke kanan.
b. Lama Keluhan :-
c. Kualitas Keluhan : Dua tahun yang lalu pasien pernah mengalami
stroke, tapi pasien memiliki kebiasaan merokok, minum kopi, dan jarang
berolaraga. Hingga akhirnya pasien mengalami lemah pada badan sebelah kanan,
tangan dan kaki kanan tidka bisa digerakkan, sehingga dirawat di RS.
d. Upaya Yang Telah Dilakukan : Tidak ada
e. Diagnosa Medis : Stroke
f. Riwayat Kesehatan Saat Ini
 Saat MRS : Lemah separuh badan sebelah kanan, tangan
dan kaki kanan tidak bisa bergerak serta miring ke kanan.
 Saat Pengkajian : Lemah separuh badan sebelah kanan, tangan
dan kaki kanan tidak bisa bergerak serta miring ke kanan.
C. Riwayat Kesehatan Terdahulu
a. Penyakit Yang Pernah Dialami : Pernah stroke 2 tahun yang lalu
b. Alergi : tidak ada
c. Imunisasi :-
 d. Kebiasaan : Sebelum sakit pasien memiliki kebiasaan
merokok 1 pak/hari, minum kopi 2 x sehari dan jarang berolaraga.
e. Obat Yang Digunakan :-
D. Riwayat Penyakit Keluarga :-
E. Pola Kebutuhan Dasar
a. Pola Nutrisi
Sebelum : Kaji bagaimana pola makan klien setiap harinya, mulai dari makan
pagi hingga malam. Apa saja yang dikonsumsi, berapa kali makan sehari, berapa
banyak minum air putih dalam sehari. Kaji juga berat badan klien saat sehat. Klien
suka mengonsumsi kopi 2x sehari
Sesudah : Kaji diet apa yang diberikan kepada klien saat sakit. Dan kaji berapa
berat badan klien sekarang.
b. Pola Eliminasi
Sebelum : Kaji pola eliminasi BAB dan BAK klien, berapa kali sehari dan
konsistensinya.
Sesudah : Kaji pola eliminasi BAB dan BAK klien, berapa kali sehari dan
konsistensinya.
c. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum : Kaji aktivitas fisik pasien saat sehat, jenis dan durasi aktivitas. Klien
saat sehat banyak berdiam di kamar dan jarang berolahraga.
Sesudah : Kaji aktivitas fisik pasien saat sakit. Klien kesulitan dalam
beraktivitas fisik karena adanya kelemahan pada separuh badan sebelah kanannya,
ekstremitas kanan tidak bisa bergerak.
d. Pola Istirahat-Tidur
Sebelum : Kaji pola istirahat tidur klien saat sehat, Apakah rutin tidur siang dan
malam, Apakah ada gangguan tidur, berapa jam tidur dalam sehari, dan kualitas
tidur.
Sesudah : Kaji pola istirahat tidur klien saat sakit, kuantitas dan kualitas
tidurnya.
e. Pola Persepsi Kesehatan dan Manajemen Kesehatan
Kaji arti sehat dan sakit bagi pasien, bagaimana status kesehatan pasien, upaya
yang dilakukan terkait kesehatan. Klien tidak pernah rutin memeriksakan tekanan
darah.
f. Pola Kognitif dan Persepsi
 Kaji panca indra klien, Apakah berfungsi normal atau tidak, bagaimana persepsi
ketidaknyamanan nyeri pada klien.
g. Pola Persepsi Diri dan Konsep Diri
Kaji perasaan klien mengenai dirinya seperti identitas personal, harga diri dan
ancaman terhadap konsep diri.
h. Pola Peran dan Hubungan
Kaji peran klien dalam keluarga, masyarakat dan hubungan klien dengan orang
lain. Kaji juga peran dan hubungan klien yang berefek pada status kesehatan.
i. Pola Seksual-Reproduksi
Kaji pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksi serta
perilaku seksualnya.
j. Koping dan Manajemen Stress
Kaji pencetus stress, tingkat stress dan strategi koping yang digunakan.
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
Kaji klien mengenai pentingnya agama dan spiritualitas serta dampak masalah
kesehatan terhadap spiritualitas.
F. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Fisik Umum
 BB : 68 Kg
 TB : 170 Cm
 TD : 120/90 mmHg
 Nadi : 78 x/m
 RR : 20 x/m
 Suhu Tubuh : 36° C
 Keadaan Umum : Tampak lemah
 Kesadaran : Compos Mentis
 Pembesaran Kelenjar Getah Bening : Tidak ada
a. Keadaan Umum
a) Kepala dan Leher
 Kepala : Simetris
 Leher : Tidak teraba massa
 Sistem Penglihatan : Penglihatan mata sebelah kiri sering ganda
 Sistem Pendengaran : Bisa mendengar dengan baik
  Sistem Wicara : Lidah dan mulut miring ke kanan dan bicara
pelo.
 Sistem Pernapasan : Reguler dan tidak ada pernafasan cuping
hidung
b) Dada
 Jantung : CRT < 2 detik
 Paru : Sonor dan vesikuler, dan Vocal fremitus sama antara kanan
dan kiri, tidak ada suara nafas tambahan.
c) Payudara dan Ketiak : simetris kanan dan kiri, tidak ada masa
d) Abdomen :-
e) Genetalia :-
f) Integumen : akral hangat, turgor < 2 detik
g) Ekstremitas atas dan bawah : Parase ekstremitas kanan (+), kekuatan otot
3333
h) Neurologis :
 Nervous I : Pasien dapat mencium aroma wangi dari parfum
 Nervous II : Pasien dapat menyebutkan jumlah jari dalam jarak 0,5
meter baik mata sebelah kanan maupun kiri, namun penglihatan kiri sering
ganda.
 Nervous III : Reflek cahaya +/+, pupil anisokor 3/2 mm
 Nervous IV : Mata pasien dapat mengikuti arah jari perawat ke atas
dan ke bawah .
 Nervous V : Pasien dapat merasakan sentuhan di kulit wajah dan
sekitar bibir serta masih dapat menggerakkan rahang
 Nervous VI : Mata pasien dapat mengikuti arah jari perawat ke
samping kanan dan kiri.
 Nervous VII : Pasien dapat tersenyum namun bibir miring ke kanan.
 Nervous VIII : Pasien dapat mengulangi kata yang diucap perawat.
 Nervous IX : Pasien dapat menelan dan tidak tersedak saat minum
 Nervous X : Pasien disatria
 Nervous XI : Pasien hanya dapat mengangkat bahu dan lengan
sebelah kiri
 Nervous XII : Lidah dan mulut miring ke kanan dan bicara pelo
G. Pemeriksaan Penunjang
a. CT-Scan : Pada hasil CT-Scan menunjukkan adanya perdarahan di frontal seluas
± 4 cm.
H. Pengobatan/Penatalaksanaan Medis
-
3S

Data Etiologi Masalah Keperawatan

Data Mayor Gangguan Gangguan Mobilitas Fisik
Subjektif Neuromuskular,
1. Klien mengeluh mengalami Penurunan
kelemahan separuh badan Kekuatan Otot
sebelah kanan, tangan dan kaki
tidak bisa bergerak. Merasa
lemah dan separuh badan
kanan terasa berat untuk
digerakkan.

Objektif
1. Kekuatan otot menurun
: Kekuatan otot pasien 3333
2. Rentang Gerak (ROM)
menurun
: Pasien hanya dapat
mengangkat bahu dan lengan
sebelah kiri.

Data Minor
Subjektif
-

Objektif
1. Gerakan terbatas
: Hanya ekstremitas kiri yang
dapat digunakan, hanya bisa
mengangkat bahu dan lengan
kiri.
2. Fisik lemah
Data Subjektif Aterosklerosis Risiko Perfusi Serebral
 1. Pasien mengeluh tubuhnya Aorta Tidak Efektif
lemah separuh badan sebelah
kanan, tangan dan kaki tidak
bisa bergerak, terasa berat
untuk digerakkan.
Data Objektif
1. Pupil anisokor 3/2
2. Diagnosa medis pasien Stroke
3. Hasil pemeriksaan CT Scan
adanya perdarahan pada
bagian frontal seluas 4 cm
Data Mayor Gangguan Gangguan Komunikasi
Subjektif Neuromuskuler Verbal
-

Objektif
1. Pasien mengalami kesulitan
dalam berbicara

Data Minor
Subjektif
-
Objektif
1. Adanya gangguan pada nervus
vagus, mengalami disartria
2. Adanya gangguan pada nervus
hipoglosus, mengalami bicara
pelo

Data Subjektif Kekuatan Otot Risiko Jatuh

1. Penglihatan klien sering ganda Menurun,
(diplopia) Gangguan
Data Objektif Penglihatan
 2. Kekuatan otot menurun
: Kekuatan otot pasien 3333

Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuscular dan penurunan kekuatan otot
d.d keluhan lemah separuh badan, kekuatan otot menurun, ROM menurun, gerakan
terbatas dan fisik lemah.
2. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan neuromuscular d.d pasien mengalami
kesulitan dalam berbicara, adanya disartria dan pelo.
3. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d aterosklerosis aorta.
4. Risiko jatuh b.d kekuatan otot menurun, adanya gangguan penglihatan.

Kriteria Hasil dan Intervensi Keperawatan

Diagnosa Kriteria hasil Intervensi

1. Gangguan mobilitas Mobilitas fisik
fisik Defenisi : Kemampuan
dalam gerakan fisik dari
satu atau lebih ekstremitas
secara mandiri.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3× 24
jam, maka diharapkan
mobilitas fisik meningkat
dengan kriteria hasil :
 Pergerakan
ekstremitas (4)
 Kekuatan otot (4)
 Rentang gerak
(ROM) (4)
 Nyeri (4)
 Kaku sendi (4)
 Gerakan terbatas (4)
Dukungan Ambulasi
Defenisi: Memfasilitasi pasien
untuk meningkatkan aktivitas
berpindah.
Tindakan:
Observasi:
 Identifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya
 Identifikasi toleransi fisik
melakukan ambulasi
 Monitor frekuensi jantung
dan tekanan darah sebelum
memulai ambulasi
 Monitor kondisi umum
selama melakukan
ambulasi.
Terapeutik:
 Fasilitasi aktivitas ambulasi
dengan alat bantu (mis,
  Kelemahan fisik (4)
2. Resiko perfusi Perfusi serbral
serebral tidak efektif Defenisi : gak ada kekuatan
aliran darah serebral untuk
menunjang fungsi otak.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama tiga
kali 24 jam maka
diharapkan perfusi cerebral
meningkat, dengan kriteria
hasil:
 Tingkat kesadaran
(4)
 Tekanan intrakanial
(4)
 Sakit kepala (4)
tongkat, kruk)
 Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik jika perlu
 Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi.
Edukasi:
 Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
 Anjurkan melakukan
ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan ( misal berjalan
dari tempat tidur ke kursi
roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)
Manajemen Peningkatan
Tekanan Intrakranial.
Defenisi : mengidentifikasi dan
mengelola peningkatan tekanan
dalam rongga kranial.
Tindakan :
Observasi :
 Identifikasi penyebab
peningkatan TIK (mis lesi,
gangguan metabolisme,
edema serebral)
 Monitor tanda gejala
peningkatan TIK (mis.
Tekanan darah meningkat,
tekanan nadi melebar
 Gelisah (4) berakhikardia, pola nafas
 Nilai rata-rata irreguler, kesadaran
tekanan darah (4) menurun)
 Kesadaran (5)  Monitor MAP (Mean
Anterial Pressure)
 Monitor CVP (Central
Venous Pressure) jika perlu
 Monitor PAWP , jika perlu
 Monitor ICP (Intra Cranial
Pressure), jika tersedia.
 Monitor CPP (Cerebral
Perfusion Pressure
 Monitor gelombang ICP
 Monitor status pernafasan
 Monitor intake dan output
cairan
 Monitor cairan
cerebrospinalis (mis.
Warna, konsistensi.
Terapeutik :

 Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
 Berikan posisi semi fowler
 Hindari manuver valsave
 Cegah terjadinya kejang
 Hindari penggunaan PEEP
 Hindari pemberian cairan
IV hipotonik
 Alur ventilator agar PaCO2
optimal
Kolaborasi :

3. Gangguan Komunikasi verbal
komunikasi verbal Defenisi : kemampuan
menerima, memproses,
mengirim, dan/atau
menggunakan sistem simbil.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3×24
jam maka diharapkan
komunikasi verbal
meningkat dengan kriteria
hasil:
 Kemampuan
berbicara (4)
 Kemampuan
mendengar (4)
 Kesesuaian ekspresi
wajah atau tubuh (4)
 Pelo (4)
 Gagap (4)
 Pemahaman
komunikasi (4)
 Kolaborasi pemberian
sedasi dan antikonvulsan,
jika perlu
 Kolaborasi pemberian
diuretik osmosis, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
pelunak tinja jika perlu
Promosi komunikasi defisit
bicara
Defenisi : menggunakan teknik
komunikasi tambahan pada
individu dengan gangguan bicara.
Tindakan:
Observasi :
 Monitor kecepatan,
tekanan, kuantitas, volume,
dan diksi bicara.
 Monitor proses kognitif,
anatomis dan fisiologis
yang berkaitan dengan
bicara (mis. Memori,
pendengaran, dan bahasa)
 Monitor frustasi, marah
depresi, atau hal lain yang
mengganggu bicara
 Identifikasi perilaku
emosional dan fisik sebagai
bentuk komunikasi
Terapeutik :
 Gunakan metode
komunikasi alternatif (mis.
Menulis, mata berkedip,
papan komunikasi dengan
 gambar dan huruf isyarat
tangan, dan komputer)
 Sesuaikan gaya komunikasi
dengan kebutuhan (mis.
Berdiri di depan pasien,
dengarkan dengan seksama,
tunjukkan satu gagasan atau
pemikiran sekaligus,
bicaralah dengan perlahan
sambil menghindari
teriakan, gunakan
komunikasi tertulis, atau
meminta bantuan keluarga
untuk memahami ucapan
pasien)
 Modifikasi lingkungan
untuk meminimalkan
bantuan
 Ulangi apa yang
disampaikan pasien
 Berikan dukungan
psikologis
 Gunakan juru bicara jika
perlu.
Edukasi :
 Anjurkan berbicara
perlahan
 Ajarkan pasien dan
keluarga proses kognitif
anatomis dan fisiologis
yang berhubungan dengan
kemampuan berbicara.
Kolaborasi :

4. Risiko jatuh Fungsi sensori
Defenisi : Kemampuan
untuk merasakan stimulasi
suara, rasa, raba, aroma, dan
gambar visual.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 kali
24 jam maka diharapkan
Fungsi sensori membaik
dengan kriteria hasil :
 Ketajaman
penglihatan (4)
 Persepsi posisi tubuh
(4)
Rujuk keahlian patologi bicara atau
terapis
Pencegahan Jatuh
Defenisi : mengidentifikasi dan
menurunkan risiko terjatuh akibat
perubahan kondisi fisik atau
psikologis.
Tindakan:
Observasi :
 Identifikasi faktor risiko
jatuh (mis. Usia >65 tahun,
penurunan tingkat
kesadaran, defisit kognitif,
hipotensi ortostatik,
gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan,
Neuropati)
 Identifikasi faktor risiko
jatuh setidaknya sekali
setiap shift atau sesuai
dengan kebijakan institusi
 Identifikasi faktor
lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh
(mis. Lantai licin
penerangan kurang)
 Hitung risiko jatuh dengan
menggunakan skala (mis.
Fall morse scale, humpty
dumpty scale), jika perlu.
 Monitor kemampuan
berpindah dari tempat tidur
ke kursi roda dan
 sebaliknya.
Terapeutik :
 Orientasikan ruangan pada
pasien dan keluarga
 Pastikan roda tempat tidur
dan kursi roda selalu dalam
kondisi terkunci
 Pasang handle tempat tidur
 Atur tempat tidur mekanis
pada posisi terendah
 Tempatkan pasien berisiko
tinggi jatuh dekat dengan
pantauan perawat dari nurse
station.
 Gunakan alat bantu berjalan
misal kursi roda atau
Walker
 Dekatkan bel pemanggil
dalam jangkauan pasien.
Edukasi :
 Anjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
 Hancurkan menggunakan
alas kaki yang tidak licin
 Anjurkan berkonsentrasi
untuk menjaga
keseimbangan tubuh
 Anjurkan melebarkan jarak
kedua kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
 Ajarkan cara menggunakan
bel pemanggil untuk
memanggil perawat.
3N
Batasan Karakteristik Etiologi Masalah
Data Subjektif : Penurunan kekuatan otot Hambatan Mobilitas Fisik
1. Penurunan rentang
gerak
- Pasien mengeluh
mengalami lemah
separuh badan
sebelah kanan,
tangan dan kaki
tidak bisa
bergerak. Merasa
lemah dan
separuh badan
kanan terasa berat
untuk digerakkan
Data Objektif :
- Pasien hanya
dapat mengangkat
bahu dan lengan
sebelah kiri
- Kekuatan otot
3333
Data Subjektif Aterosklerosis Aorta Risiko Ketidakefektifan
1. Pasien mengeluh Perfusi Jaringan Otak
mengalami lemah
separuh badan
sebelah kanan, tangan
dan kaki tidak bisa
bergerak. Merasa
lemha dan separuh
badan kanan terasa
berat untuk
 digerakkan

Data Objektif
1. Pupil anisokor 3/2
2. Diagnose medis
stroke
3. Adanya perdarahan
pada bagian frontal +
- 4 cm
Data Subjektif Gangguan Neuromuskular Hambatan Komunikasi
1. Kesulitan Verbal
menggunakan
ekspresi wajah
- Wajah miring ke
kanan
Data Objektif
1. Sulit bicara
- Pasien disartria
- Lidah dan mulut
miring ke kanan
dan bicara pelo
2. Kesulitan
menggunakan
ekspresi wajah
- Pasien dapat
tersenyum namun
bibir miring ke
kanan
3. Pelo
- Lidah dan mulut
miring ke kanan
dan bicara pelo
Data Subjektif : Hambatan Mobilitas Risiko Jatuh
1. Penglihatan kiri
 pasien ganda
(diplopia)
Data Objektif :
1. Kekuatan otot
menurun (kekuatan
otot pasien 3 3 3 3)

Diagnosa Keperawatan

 Hambatan Mobilitas Fisik b.d Penurunan Kekuatan Otot d.d Penurunan rentang gerak
 Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak d.d Aterosklerosis Aorta
 Hambatan Komunikasi Verbal b.d Gangguan Neuromuskular d.d Sulit bicara,
kesulitan menggunakan ekspresi wajah, pelo
 Risiko Jatuh d.d Hambatan Mobilitas

Kriteria Hasil dan Intervensi Keperawatan

Diagnosa NOC NIC

Hambatan mobilitas fisik
Ambulasi Terapi latihan : Ambulasi
Definisi : Tindakan personal Definisi : Peningkatan dan
untuk berjalan dari satu bantuan berjalan untuk
tempat ke tempat lain secara menjaga atau
mandiri dengan atau tanpa mengembalikan fungsi
alat bantu tubuh otonom dan volunter
selama
* Menopang berat badan (4) pengobatan dan pemulihan
* Berjalan dengan langkah dari penyakit atau cedera
yang efektif (4)
* Berjalan dengan pelan (4) Aktivitas-aktivitas:
* Berjalan dengan kecepatan
sedang (4) * Beri pasien pakaian yang
tidak mengekang
* Bantu pasien untuk
menggunakan alas kaki yang
memfasilitasi pasien untuk
berjalan dan mencegah
cedera
* Sediakan tempat tidur
berketinggian rendah, yang
sesuai
* Tempatkan saklar posisi
tempat tidur di tempt yang
mudah dijangkau
* Dorong untuk duduk di
tempat tidur, di samping
tempat tidur ("menjuntai"),
atau di kursi, sebagaimana
yang dapat ditoleransi
(pasien)
* Bantu pasien untuk duduk
di sisi tempat tidur untuk
memfasilitasi penyesuaian
sikap tubah
* Konsultasikan pada ahli
terapi fisik mengenai
rencana ambu-lasi, sesuai
kebutuhan
* Instruksikan ketersediaan
perangkat pendukung, jika
sesuai
* Instruksikan pasien untuk
memposisikan diri
sepanjang proses
pemindahan
* Gunakan sabuk (untuk]
berjalan(gait belt) untuk
membantu perpindahan dan
ambulasi, sesuai kebutuhan
* Bantu pasien untuk
perpindahan, sesuai
kebutuhan
* Berikan kartu penanda di
kepala tempat tidur untuk
mem-fasilitasi belajar
berpindah
* Terapkan/sediakan alat
bantu (tongkat, walker, atau
kursi roda) untuk ambulasi,
jika pasien tidak stabil
* Bantu pasien dengan
ambulasi awal dan jika
diperlukan
* Instruksikan
pasien/caregiver mengenai
pemindahan dan teknik
ambulasi yang aman
* Monitor penggunaan kruk
pasien atau alat bantu
berjalan lainnya
* Bantu pasien untuk berdiri
dan ambulasi dengan jarak
tertentu dan dengan
sejumlah staf tertentu
* Bantu pasien untuk
membangun pencapaian
yang realistis untuk
ambulasi jarak
* Dorong ambulasi
independen dalam batas
aman
* Dorong pasien untuk
"bangkit sebanyak dan
 sesering yang dinginkan"
jika sesuai
Risiko Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral Monitor tekanan
Perfusi Jaringan Otak Definisi : Kecukupan aliran intrakranial (TIK)
darah melalui pembuluh Definisi : Pengukuran dan
darah otak untuk interpretasi data pasien
mempertahkan fungsi otak untuk pengaturan tekanan
intrakranial
* Tekanan intrakranial (4)
* Tekanan darah sistolik (4) * Bantu menyisipkan
* Tekanan darah diastolik perangkat pemantauan TIK
(4) * Berikan informasi kepada
* Nilai rata-rata tekanan pasien dan keluarga/orang
darah (4) penting lainnya
* Hasil serebral angiogram * Kalibrasi transduser
(4) * Buat tingkat transduser
eksternal sampai ke titik
referensi anatomi konsisten
* Cek sistem lampu di
perangkat alat medis
* Atur alarm pemantau
* Rekam pembacaan
tekanan TIK
* Monitor kualitas dan
karakteristik gelombang TIK

Komunikasi verbal Komunikasi Peningkatan komunikasi :

Definisi : Penerimaan, Kurang bicara
interpretasi, ekspresi lisan, Definisi : Penggunaan
tertulis, dan pesan non strategi peningkatan
verbal kemampuan komunikasi
bagi orang yang memiliki
* Menggunakan bahasa gangguan bicara
tertulis (4)
* Menggunakan bahasa lisan Aktivitas-aktivitas:
(4)
* Menggunakan foto dan * Monitor kecepatan bicara,
gambar (4) tekanan, kecepatan,
* Mengenali pesan yang kuantitas, volume, dan diksi
diterima (4) * Monitor proses kognitif,
* Interpretasi akurat anatomis dan fisiologi
terhadap pesan yang terkait dengan kemampuan
diterima (4) berbicara (misalnya.,
memori, pendengaran, dan
bahasa)
* Istruksikan pasien atau
keluarga untuk
menggunakan proses
kognitif, anatomis dan
fisiologi yang terlibat dalam
kemampuan berbicara
* Monitor pasien terkait
dengan perasaan frustasi,
kemarahan, depresi, atau
respon-respon lain
disebabkan karena adanya
gangguan kemampuan
berbicara
* Kenali emosi dan perilaku
fisik [pasien] sebagai bentuk
komunikasi (mereka)
* Sediakan metode alternatif
untuk berkomunikasi dengan
berbicara (misalnya.,
menulis di meja,
menggunakan kartu, kedipan
mata, papan komunikasi
dengan gambar dan huruf,
tanda dengan tangan atau
postur, dan menggunakan
komputer)
* Sediakan metode alternatif
menulis atau membaca,
dengan cara yang tepat
* Sesuaikan gaya
komunikasi untuk
memenuhi kebutuhan klien
(misalinya., berdiri di depan
pasien saat berbicara,
mendengarkan dengan
penuh perhatian,
menyampaikan satu ide atau
pemikiran pada satu waktu,
bicara pelan untuk
menghindari berteriak,
gunakan komunikasi tertulis,
atau bantuan keluarga dalam
memahami pembicaraan
pasien)
* Jaga lingkungan yang
terstruktur dan pertahankan
rutinitas [pasien] (misalnya.,
menjamin daftar harian yang
konsisten, menyediakan
pengingat dengan sering,
dan menyediakan kalender
serta tanda-tanda lain yang
ada di lingkungan)
* Modifikasi lingkungan
untuk bisa meminimalkan
kebisingan yang berlebihan
dan menurunkan distres
 emosi (misalnya,
pembatasan kunjungan dan
membatasi suara dari alat
yang berlebihan)
* Menjamin lampu
pemanggil berada dalam
jangkauan memberikan
tanda pada sistem pemanggil
dengan cahaya untuk
mengindikasikan bahwa
pasien tidak bisa berbicara
* Ulangi apa yang
disampaikan pasien untuk
menjamin akurasi
* Instruksikan pasien untuk
bicara pelan
* Ungkapkan pertanyaan
dimana pasien dapat
menjawab dengan
menggunakan jawaban
sederhana ya atau tidak,
waspada akan pasien dengan
kondisi expressive aphasia
yang mungkin memberikan
respons otomatis yang tidak
tepat
* Kolaborasi bersama
keluarga dan ahli/terapis
bahasa parologis untuk
mengembangkan rencana
agar bisa berkomunikasi
secara efektif
Risiko jatuh Kejadian jatuh Pencegahan jatuh
Definisi : Jumlah banyaknya Definisi : Melaksanakan
pasien jatuh pencegahan khusus dengan
pasien yang memiliki risiko
* Jatuh saat berdiri (4) cedera karena jatuh
* Jatuh saat berjalan (4)
* Jatuh saat duduk (4) Aktifitas-aktivitas:
* Jatuh dari tempat tidur (4)
* Jatuh saat dipindahkan (4) * Identifikasi kekurangan
baik kognitif atau fisik dari
pasien yang mungkin
meningkatkan potensi jatuh
pada lingkungan tertentu
* Identifikasi perilaku dan
faktor yang mempengaruhi
risiko jatuh
* Kaji ulang riwayat jatuh
bersama dengan pasien dan
keluarga
* Identifikasi karakteristik
dari lingkungan yang
mungkin meningkatkan
potensi jatuh (misalnya,
lantai licin dan tangga
terbuka)
* Monitor gaya berjalan
(terutama kecepatan),
keseimbangan dan tingkat
kelelahan dengan ambulasi
* Tanyakan pasien
mengenai persepsi
keseimbangan, dengan tepat
* Berbagi dengan pasien
terkait (hasil) observasi pada
gaya berjalan (terutama
kecepatan) dan pergerakan
* Sarankan perubahan pada
gaya berjalan (terutama
kecepatan) pada pasien
* Ajarkan pasien untuk
beradaptasi terhadap
modifikasi gaya berjalan
yang [telah] disarankan
(terutama kecepatan)
* Bantu ambulasi individu
yang memiliki
ketidakseimbangan
* Sediakan alat bantu
(misalnya., tongkat dan
walker) untuk
menyeimbangkan gaya
berjalan (terutama
kecepatan)
* Dukung pasien untuk
menggunakan tongkat atau
walker, dengan tepat
* Instruksikan pasien
mengenai penggunaan
tongkat atau walker, dengan
tepat
* Rawat alat bantu dalam
kondisi yang siap pakai
* Kunci kursi roda, tempat
tidur atau branker selama
melakukan pemindahan
pasien
* Letakkan benda-benda
dalam jangkauan yang
mudah bagi pasien
* Instruksikan pasien untuk
memanggil bantuan terkait
pergerakan, dengan tepat
* Ajarkan pasien bagaimana
jika jatuh, untuk
meminimalkan cedera