Askep Stroke GADAR II

BAB I
PENDAHULUAN
1. LATAR BELAKANG
Penderita Stroke saat ini menjadi penghuni terbanyak di bangsal atau ruangan pada
hampir semua pelayanan rawat inap penderita penyakit syaraf. Karena, selainmenimbulkan
beban ekonomi bagi penderita dan keluarganya, Stroke juga menjadi beban bagi pemerintah
dan perusahaan asuransi kesehatan.
Berbagai fakta menunjukkan bahwa sampai saat ini, Stroke masih merupakanmasalah
utama di bidang neurologi maupun kesehatan pada umumnya.Untuk mengatasi masalah
krusial ini diperlukan strategi penangulangan stroke yangmencakup aspek preventif, terapi
rehabilitasi, dan promotif.
Keberadaan unit Stroke di rumah sakit tak lagi sekadar pelengkap, tetapisudah menjadi
keharusan, terlebih bila melihatangka penderita stroke yang terusmeningkat dari tahun ke
tahun di Indonesia. Karena penanganan stroke yang cepat,tepat dan akurat akan
meminimalkan kecacatan yang ditimbulkan. Untuk itulah penulis menyusun makalah
mengenai stroke yang menunjukan masih menjadi salahsatu pemicu kematian tertinggi di
Indonesia
2. RUMUSAN MASALAH
a. Konsep medis stroke?
b. Konsep keperawatan stroke?
3. TUJUAN
Mengetahui dan mengerti konsep medis dan konsep keperawatan dari penyakit stroke
ASUHAN KEPERAWATAN GADAR PADA PASIEN STROKE/By.KlpII/Kep.Gadar II/Smstr 6/S1-Kep/Stikes RSU Daya Mkssr/edit .A.Takdir n dkkPage 1
BAB II
KONSEP MEDIS
1. DEFINISI
Stroke = Cerebro Vascular Accident (CVA) = Cerebro VascularDisease (CVD) = Ap
oplexy adalahgangguan fungsi syaraf yang disebabkanoleh gangguan aliran darah dalam otak
yang dapat timbulsecara mendadak(dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa
jam) dengangejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.
Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologiskarena
insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah
disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme
berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma).
(Lynda Juall Carpenito, 1995).
Menurut WHO. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan
olehgangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejalasesuai dengan
daerah fokal pada otak yang terganggu
2. ETIOLOGI
 Stroke dapat disebabkan karena faktor-faktor berikut ini :
- Penyumbatan pembuluh darah oleh karena
jendalan/gumpalandarah (thrombus atau embolus).
- Robek atau pecahnya pembuluh darah.
- Adanya penyakit-penyakit pada pembuluh darah.
- Adanya gangguan susunan komponen darah
 Secara garis besar, stroke di bagi dalam 2 kategori besar, yaitu :
1. Stroke Non-Haemorrhagic (SNH) Iskemik ;
a. Emboli.
b. Aterotrombotik (penyakit pembuluh darah sedang-besar).
c. Malformasi arteri-vena.
d. Trombosis.
e. Migren.
f. Hiperkoagulasi darah.Penyalahgunaan obat (kokain atau amfetamin).
g. Kelainan darah.
2. Stroke Haemorraghic (SH) ;
a. Infark otak (80%).
b. Perdarahan intracerebral (15%).
c. Perdarahan sub arachnoid (5%).
3. FAKTOR RESIKO
 Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokkan sebagai berikut :
1. Akibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan DM.
2. Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia.
3. Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit jantung
lainnya.
4. Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri
danpenurunan faktor pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti koagulan)
5. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri
sebelumnya : penyakit jantung angina, TIA., suplai darah menurun pada ektremitas.
 Dari hasil data penelitian di Oxford,Inggris bahwa penduduk yang mengalami
strokedisebabkan kondisi-kondisi sebagai berikut :
1. Tekanan darah tinggi tetapi tidak diketahui 50-60%
2. Iskemik Heart Attack 30%
3. TIA 24%
4. Penyakit arteri lain 23%
5. Heart Beat tidak teratur 14%
6. DM 9%
 Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan
dalammeningkatkan prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian
tersebutdiantaranya, adalah:
1. Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan antara
keduanya itu.
2. Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinyastroke.
Namun dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan haltersebut
berkaitan secara langsung. Walaupun memang latihan yang terlaluberat dapat
menimbulkan MCI.
3. Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang sama terkena
serangan stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripadawanita
4. Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar, namuntidak
ada bukti secara medis yang menyatakan hal ini.
5. Riwayat keluarga.
4. KLASIFIKASI
1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu :
a. Stroke Haemorhagic, (SH)
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.Disebabka
n oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.Biasanya
kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat
istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.
b. Stroke Non Haemorhagic (SNH)
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadisaat
setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadiperdarahan
namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnyadapat timbul
edema sekunder . Kesadaran umummnya baik.
1) Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:
a. TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi
selamabeberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan
hilangdengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana
gangguanneurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses
dapat berjalan24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap
ataupermanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh
serangan TIA berulang
5. PATOFISIOLOGI
 Dasar-dasar vaskularisasi otak
Sepasang pembuluh darah karotis denyut pembuluh darah besar inidapat diraba di leh
er depan,sebelah kiri dan kanan dibawahmandibula. Arteri carotis masuk ke dalam krania
l bercabangmenjadi 3 (tiga), yaitu arteri serebri anterior, arteri serebri mediadan arteri ser
ebri posterior.Ketiganya saling berhubungan melaluipembuluh darah yang disebut arteri c
ommunis anterior dan arteri communis posterior.
Sepasang pembuluh darah vertebralis, denyut pembuluh darah initidak dapat diraba k
arenaterletak menyelusup dibagian sampingtulang leher (servicalis). Arteri ini memperda
rahi batang otak dan kedua otak kecil (cerebellum).
Kedua pembuluh darah besar ini di dalam rongga kranial akan saling berhubungan, dan
membentuk anyamanpembuluh darah yang dikenal dengan
nama “Sirkulasi Willisi”. Pada permukaan otak pembuluh darah ini akan saling berhubungan
disebut dengan “Anastomosis”.
6. MANIFESTASI KLINIS
a) Stroke non-haemorrhagic (SNH) (iskemik) gejala utamanya adalah timbulnya defisit
neurologis.
Secara mendadak/subakut, didahului gejala prodromal, terjadipada waktu istirahat atau
bangunpagi dan kesadaran biasanyatidak menurun, kecuali bila embolus cukup besar.
Biasanya terjadi pada usia > 50 tahun.
b) Stroke Heamorrhagic menurut WHO diklasifikasikan menjadi :
1. Perdarahan intracerebral
Mempunyai gejala prodromal yang tidak jelas, kecualinyeri kepala karena hipe
rtensi.Serangan seringkali sianghari, saat aktifitas atau emosi/marah. Sifat nyeri k
epalanyahebat sekali. Mual dan muntah sering terdapat padapermulaan seranga
Kesadaranbiasanya cepat menurundan cepat masuk coma (65% terjadi kurang
dari ½ jam,23% antara ½ - 2 jam, dan 12% terjadi setelah 2 jam – 19 hari).
2. Perdarahan subarachnoid
Gejala prodromal berupa nyeri kepala hebat dan akut.Kesadaran sering terganggu
dansangat bervariasi. Adagejala/tanda rangsangan meningeal. Edema papil dapatterj
adi bilaada perdarahan subhialoid karena pecahnyaaneurisma pada arteri komunika
ns anterior atau arteri carotis interna.
Gejala neurologis yang timbul bergantung pada berat ringannyagangguan pembuluh da
rah dan lokasinya. Manisfestasi klinis stroke akut dapat berupa :
1. Hemiparesis kelumpuhan wajah atau anggota badan yangtimbul mendadak.
2. Hemisensorik gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan.
3. Perubahan mendadak status mental confusion, delirium,letargi, stupor, coma.
4. Afasia bicara tidak lancar, kurangnya ucapan, atau kesulitanmemahami ucapan.
5. Disartria bicara pelo atau cadel.
6. Hemianopia / monokuler atau diplopia gangguan penglihatan.
7. Ataksia trunkal atau anggota badan.
8. Vertigo, mual dan muntah atau nyeri kepala
7. DIAGNOSA KLINIS
a. Anamnesis klinis dan pemeriksaan fisis-neurologis
b. Sistem score untuk membedakan jenis stroke.
c. CT Scan merupakan pemeriksaan baku emas untuk membedakan infark dengan
perdarahan.
d. MRI lebih sensitif dari CT Scan dalam mendeteksi infark cerebri dini dan infark
batang otak.
8. PENATALAKSANAAN
 Stoke akut di Unit Gawat Darurat
Waktu adalah otak yang merupakan ungkapan yang menunjukkanyang menunjukkan beta
pa pentingnya pengobatan stroke sedini mungkin,karena “jendela terapi” dari stroke hanya 3-
6 jam.Penatalaksanaan yangcepat, tepat dan cermat memegang peranan besar dalam menentu
kan hasilakhir pengobatan. Hal yang harus dilakukan adalah :
a. Stabilitas klien dengan tindakan Air way, Breathing dan Circulating.
b. Pertimbangkan intubasi bila kesadaran stupor atau coma atau gagal nafas.
c. Infus intavena dengan cairan normasalin 0,9% 20 ml/jam, janganpakai cairan hipotoni
s edema otak.
d. Berikan oksigen 2-4 liter/menit.
e. Pertimbangkan pemberian nutrisi melalui NGT.
f. EKG.
g. Pemeriksaan darah dan urine.
 Perawatan umum
Kebanyakan morbiditas dan mortalitas stroke berkaitan dengankomplikasi nonneurologis,
yang dapat diminimalkan seperti berikut ini :
a. Demam.
b. Nutrisi.
c. Hidrasi intravena hipovolemia
d. Glukosa hiperglikemia dan hipoglikemia
e. Perawatan paru
f. Aktifitas immobilisasi.
g. Neurorestorasi dini stimulus sensorik, kongnitif, memory, bahasa, emosi serta
visuospasial.
h. Perawatan vesica .
 Pencegahan
a. Pencegahan primer
1. Kampanye nasional terintegrasi
2. Memasyarakatkan gaya hidup sehat bebas stroke ;
a) Menghindari rokok, stress mental, alkohol, kegemukan,konsumsi garam
berlebihan, obat-obatan golongan amfetamin, kokain dan sejenisnya.
b) Mengurangi kolesterol dan lemak dalam makanan.
c) Mengendalikan hipertensi, DM, penyakit jantung danpenyakit vascular lainnya.
d) Menganjurkan konsumsi gizi seimbang dan olahraga teratur.
b. Pencegahan sekunder
1. Modifikasi gaya hidup beresiko stroke dan faktor resiko.
2. Melibatkan peran keluarga seoptimal mungkin.
3. Obat-obatan yang digunakan.
4. Tindakan invasive.
Neurorestorasi dan Neurorehabilitasi
a) Kerjasama tim yang dipimpin oleh dokter spesialis syaraf dan dibantuoleh
perawat khusus stroke,
pertugas terapi fisik dan okupasional,petugas terapi wicara serta ahli gizi dengan melibatk
an peran keluarga dan petugas sosial (bila ada).
b) Harus dilaksanakan sedini mungkin dengan memperhatikanfaktor-
faktor gangguan motorik, sensorik, kognitif, komunikasi, visual dan emosi.
c) Mobilisasi aktif sedini mungkin secara bertahap sesuai toleransisetelah kondisi neurologi
s dan hemodinamik stabil.
BAB III
KONSEP KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk mengenal
masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. Tahap pengkajian
terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data, pengelompokkan data dan perumusan
diagnosis keperawatan.
a. Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien
yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya, spiritual, kognitif, tingkat
perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi dan gaya hidup klien.
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
dan tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan
separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti
koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus.
6. Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan
keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan
pikiran klien dan keluarga.
7. Pola-pola fungsi kesehatan
a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan
obat kontrasepsi oral.
b. Pola nutrisi dan metabolism
Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual
muntah pada fase akut.
c. Pola eliminasi
Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi
biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus
d. Pola aktivitas dan latihan
Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah
e. Pola tidur dan istirahat
Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang
otot/nyeri otot
f. Pola hubungan dan peran
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.
g. Pola persepsi dan konsep diri
Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak
kooperatif.
h. Pola sensori dan kognitif
Pada pola sensori klien mengalami gangguan
penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada
muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi
penurunan memori dan proses berpikir.
i. Pola reproduksi seksual
Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa
pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis
histamin.
j. Pola penanggulangan stress
Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah
karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
k. Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang
tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
1. Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran
2. Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti,
kadang tidak bisa bicara
3. Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi
bervariasi
b. Pemeriksaan integument
1) Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan
jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di
samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama
pada daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding
harus bed rest 2-3 minggu
2) Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
3) Rambut : umumnya tidak ada kelainan
c. Pemeriksaan kepala dan leher
- Kepala : bentuk normocephalik
- Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah
satu sisi
- Leher : kaku kuduk jarang terjadi
d. Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,
wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat
penurunan refleks batuk dan menelan
e. Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama,
dan kadang terdapat kembung.
f. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine
g. Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
h. Pemeriksaan neurologi
1) Pemeriksaan nervus cranialis
Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.
2) Pemeriksaan motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh.
3) Pemeriksaan sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi.
4) Pemeriksaan reflex
Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah
beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks
patologis.
5) Pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan radiologi
1. CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel,
atau menyebar ke permukaan otak.
2. MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.
3. Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurisma atau malformasi vaskuler.
4. Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung,
apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu
tanda hipertensi kronis pada penderita stroke.
b) Pemeriksaan laboratorium
1. Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai
pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil
biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari
pertama.
2. Pemeriksaan darah rutin
3. Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi
hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalajm serum dan
kemudian berangsur-angsur turun kembali.Pemeriksaan darah lengkap
: unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
b. Analisa data
Analisa data merupakan kegiatan intelektual yang meliputi kegiatan mentabulasi,
mengklasifikasi, mengelompokkan, mengkaitkan data dan akhirnya menarik
kesimpulan.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan merupaka suatu pernyataan dari masalah pasien yang nyata
ataupun potensial dan membutuhkan tindakan keperawatan sehingga masalah pasien dapat
ditanggulangi atau dikurangi.
a) Gangguan perfusi jaringan otak
b) Gangguan mobilitas fisik
c) Gangguan persepsi
d) Gangguan komunikasi verbal otak.
e) Gangguan eliminasi alvi(konstipasi)
f) Resiko gangguan nutrisi
g) Kurangnya pemenuhan perawatan diri
h) Resiko gangguan integritas kulit
i) Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas
j) Gangguan eliminasi urin (inkontinensia urin)
3. INTERVENSI DAN RASIONAL

a) Gangguan perfusi jaringan otak
Tujuan :
Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal.
Kriteria hasil :
1. Klien tidak gelisah.
2. Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang.
3. GCS E: 4 V:5 M: 6.
4. Pupil isokor, reflek cahaya (+).
5. Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan
16-20 kali permenit).
Rencana tindakan :
1. Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab peningkatan TIK dan
akibatnya.
2. Anjurkan kepada klien untuk bed rest totat.
3. Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelain tekanan intrakranial tiap dua jam.
4. Berikan posisi kepala lebib tinggi 15-30 dengan letak jantung ( beri bantal tipis).
5. Anjurkan klien untuk menghindari batukdan mengejan berlebihan.
6. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung.
7. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor.
Rasional :
1. Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan.
2. Untuk mencegah perdarahan ulang.
3. Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan
tindakan yang tepat.
4. Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki
sirkulasi serebral.
5. Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi
perdarahan ulang.
6. Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat
total dan ketenagngan mingkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan
dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya.
7. Memperbaiki sel yang masih viable.
b. Gangguan mobilitas fisik

Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya.
Kriteria hasil :
1. Tidak terjadi kontraktur sendi.
2. Bertambahnya kekuatan otot.
3. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas.
Rencana tindakan :
1. Ubah posisi klien tiap 2 jam.
2. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit.
3. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit.
4. Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya.
5. Tinggikan kepala dan tangan.
6. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien.
Rasional :
1. Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek
pada daerah yang tertekan.
2. Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi
jantung dan pernapasan.
3. Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk
digerakkan.
c. Gangguan persepsi sensori

Tujuan :
Meningkatnya persepsi sensorik secara optimal.
Kriteria hasil :
1. Adanya perubahan kemampuan yang nyata.
2. Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat, orang.
Rencana tindakan :
1. Tentukan kondisi patologis klien.
2. Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi.
3. Latih klien untuk melihat suatu obyek dengan telaten dan seksama.
4. Observasi respon perilaku klien, seperti menangis, bahagia, bermusuhan, halusinasi
setiap saat.
5. Berbicaralah dengan klien secara tenang dan gunakan kalimat-kalimat pendek.
Rasional :
1. Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan
rencana tindakan.
2. Untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan disorientasi klien.
3. Agar klien tidak kebingungan dan lebih konsentrasi.
4. Untuk mengetahui keadaan emosi klien.
5. Untuk memfokuskan perhatian klien, sehingga setiap masalah dapat dimengerti.
d. Gangguan komunikasi verbal

Tujuan :
Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal
Kriteria hasil :
1. Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi.
2. Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isarat.
Rencana tindakan :
1. Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat.
2. Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi.
3. Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya “ya”
atau “tidak”.
4. Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien
5. Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi.
6. Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara.
Rasional :
1. Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien.
2. Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain.
3. Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi.
4. Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif.
5. Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi.
6. Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar.
e. Kurangnya perawatan diri

Tujuan :
Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi.
Kriteria hasil:
1. Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien.
2. Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan
sesuai kebutuhan.
Rencana tindakan :
1. Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri.
2. Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan
sikap sungguh.
3. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan bantuan sesuai kebutuhan.
4. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau
keberhasilannya.
5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi.
Rasional :
1. Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara
individual.
2. Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus.
3. Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun
bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi
klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk emepertahankan
harga diri dan meningkatkan pemulihan.
4. Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk
berusaha secara kontinyu.
5. Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan
mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus.
f. Resiko gangguan nutrisi

Tujuan :
Tidak terjadi gangguan nutrisi.
Kriteria hasil :
1. Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan.
2. Hb dan albumin dalam batas normal.
Rencana tindakan :
1. Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk.
2. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, seama dan sesudah makan.
3. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan
ringan diatas bibir/dibawah gagu jika dibutuhkan.
4. Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu.
5. Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang.
6. Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien
dapat menelan air.
7. Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan.
8. Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan.
9. Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan
melalui selang.
Rasional :
1. Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien.
2. Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi.
3. Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler.
4. Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha
untuk menelan dan meningkatkan masukan.
5. Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan
dari luar.
6. Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut,
menurunkan terjadinya aspirasi.
7. Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan merunkan resiko terjadinya tersedak.
8. Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan.
9. Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien
tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut.
g. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi)

Tujuan :
Klien tidak mengalami kopnstipasi.
Kriteria hasil :
1. Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat.
2. Konsistensifses lunak.
3. Tidak teraba masa pada kolon ( scibala ).
4. Bising usus normal ( 15-30 kali permenit ).
Rencana tindakan :
1. Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi.
2. Auskultasi bising usus.
3. Anjurkan pada klien untuk makan maknanan yang mengandung serat.
4. Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada kontraindikasi.
5. Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien.
6. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laxatif, suppositoria,
enema).
Rasional :
1. Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi.
2. Bising usu menandakan sifat aktivitas peristaltik.
ASUHAN KEPERAWATAN GADAR PADA PASIEN STROKE/By.KlpII/Kep.Gadar II/Smstr 6/S1-Kep/Stikes RSU Daya Mkssr/edit .A.Takdir n dkk Page
20
3. Diet seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi regular.
4. Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada
usus dan membantu eliminasi regular.
5. Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus oto abdomen
dan merangsang nafsu makan dan peristaltic.
6. Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa
feses dan membantu eliminasi.
h. Resiko gangguan integritas kulit

Tujuan :
Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit.
Kriteria hasil :
1. Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka.
2. Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka.
3. Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka.
Rencana tindakan :
1. Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin.
2. Rubah posisi tiap 2 jam.
3. Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol.
4. Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu
berubah posisi.
5. Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan
dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi.
6. Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit.
Rasional :
1. Meningkatkan aliran darah kesemua daerah.
2. Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah.
3. Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol.
4. Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler.
5. Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan.
6. Mempertahankan keutuhan kulit.
ASUHAN KEPERAWATAN GADAR PADA PASIEN STROKE/By.KlpII/Kep.Gadar II/Smstr 6/S1-Kep/Stikes RSU Daya Mkssr/edit .A.Takdir n dkk Page 21
i. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Tujuan:
Jalan nafas tetap efektif.
Kriteria hasil :
1. Klien tidak sesak nafas
2. Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan
3. Tidak retraksi otot bantu pernafasan
4. Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit
Rencana tindakan:
1. Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat ketidakefektifan
jalan nafas
2. Rubah posisi tiap 2 jam sekali
3. Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari)
4. Observasi pola dan frekuensi nafas
5. Auskultasi suara nafas
6. Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien
Rasional:
1. Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
2. Perubahan posisi dapat melepaskan sekret darim saluran pernafasan
3. Air yang cukup dapat mengencerkan secret
4. Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas
5. Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas
6. Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru
j. Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri)

Tujuan :
Klien mampu mengontrol eliminasi urinnya.
Kriteria hasil :
1. Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensi
2. Tidak ada distensi bladder.
22
Rencana tindakan :
1. Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering.
2. Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari.
3. Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan
penepukan suprapubik, manuver regangan anal).
4. Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang telah
direncanakan.
5. Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per hari bila
tidak ada kontraindikasi).
Rasional :
1. Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih yang
berlebih.
2. Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu mencegah enuresis.
3. Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemih.
4. Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung volume urine
sehingga memerlukanuntuk lebih sering berkemih.
5. Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran perkemihan dan batu ginjal.
23
BAB IV
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Menurut WHO. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan
olehgangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejalasesuai dengan
daerah fokal pada otak yang terganggu
B. SARAN
Untuk penderita tekanan darah tinggi biasanya tidak diberikan antikoagulan dan juga
pada pasien dengan perdarahanotak, karena akan menambah risiko terjadinya perdarahan ke
dalam otak.
Selain itu, penderita stroke biasanya diberikan oksigen dan dipasang infuse untuk
memasukkan cairan dan zat makanan. Pada stoke in evolution, diberikan antikoagulan
(misalnya heparin), tetapi obat ini tidak diberikan jika telah terjadi komplikasi.
Pada completed stroke, beberapa jaringan otak telah mati. Memperbaiki alirandarah ke
daerah tersebut tidak akan dapat mengembalikan fungsinya. Karena itu biasanya tidak
dilakukan pembedahan.
Pengangkatan sumbatan pembuluh darah yang dilakukan setelah stroke ringanatau
transient ischemic attack, ternyata bisa mengurangi risiko terjadinyastroke di masa yang akan
datang. Sekitar 24,5% pasien mengalami stroke berulang.
Untuk mengurangi pembengkakan dan tekanan di dalam otak pada penderitastroke akut,
biasanya diberikan manitol atau kortikosteroid. Penderita strokeyang sangat berat mungkin
memerlukan respirator (alat bantu bernapas) untuk mempertahankan pernafasan yang
adekuat. Di samping itu, perlu perhatiankhusus kepada fungsi kandung kemih, saluran
pencernaan dan kulit (untuk mencegah timbulnya luka di kulit karena penekanan.
24
DAFTAR PUSTAKA
http://id.scribd.com/doc/28329428/Laporan-Pendahuluan-Asuhan-Keperawatan-Klien-Dengan-
Stroke
http://www.scribd.com/ssuke/d/76934100-Askep-Stroke
http://perawatgk.blogspot.com/2012/05/askep-stroke-hemoragik.html
http://sriharyatijc.blogspot.com/2012/05/askep-stroke.html
http://www.kapukonline.com/2011/09/askepstrokenonhemoragic.html
http://ntennurse.blogspot.com/2012/03/askep-stroke-non-hemoragik.html
25

Askep Stroke GADAR II

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Stroke GADAR II

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

3. INTERVENSI DAN RASIONAL

b. Gangguan mobilitas fisik

c. Gangguan persepsi sensori

d. Gangguan komunikasi verbal

e. Kurangnya perawatan diri

f. Resiko gangguan nutrisi

g. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi)

h. Resiko gangguan integritas kulit

j. Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri)

Anda mungkin juga menyukai