ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

W
DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE NON HEMORAGIK
DI RUANG ANGGREK 2 RSUD DR MOEWARDI

Disusun oleh :

ANDI SYAHYANI
NIM SN182007

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

TAHUN AJARAN 2019/2020

1
 LAPORAN PENDAHULUAN STROKE NON HEMORAGIK

A. KONSEP DASAR MEDIS

1. Defenisi
Stroke adalah gangguan fungsional otak akut fokal maupun global akibat
terhambatnya aliran darah ke otak karena perdarahan maupun sumbatan
dengan gejala dan tanda sesuai bagian otak yang terkena yang dapat sembuh
sempurna, sembuh cacat, atau kematian (Junaidi, 2011).
Stroke merupakan penyakit serebrovaskuler (pembuluh darah otak) yang
ditandai dengan kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi karena
berkurangnya aliran darah ke otak. Berkurangnya aliran darah dan oksigen ini
bisa dikarenakan adanya sumbatan, penyempitan atau pecahnya pembuluh
darah (Lionel, 2008).
Stroke Non Hemoragik adalah stroke yang diakibatkan oleh penyumbatan
sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak.
Stroke non hemoragik atau stroke iskemik merupakan 88% dari seluruh
kasus stroke. Pada stroke iskemik terjadi iskemia akibat sumbatan atau
penurunan aliran darah otak. Berdasarkan perjalanan klinis, dikelompokkan
menjadi :
a. TIA (Transient Ischemic Attack)
Pada TIA gejala neurologis timbul dan menghilang kurang dari 24 jam.
Disebabkan oleh gangguan akut fungsi fokal serebral, emboli maupun
trombosis.
b. RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit)
Gejala neurologis pada RIND menghilang lebih dari 24 jam namun kurang
dari 21 hari.
c. Stroke in Evolution
Stroke yang sedang berjalan dan semakin parah dari waktu ke waktu.
d. Completed Stroke
Kelainan neurologisnya bersifat menetap dan tidak berkembang lagi.

Stroke non hemoragik terjadi akibat penutupan aliran darah ke sebagian otak
tertentu, maka terjadi serangkaian proses patologik pada daerah iskemik. Perubahan

2
ini dimulai dari tingkat seluler berupa perubahan fungsi dan bentuk sel yang diikuti
dengan kerusakan fungsi dan integritas susunan sel yang selanjutnya terjadi
kematian neuron.

Stroke non hemoragik dibagi lagi berdasarkan lokasi penggumpalan yaitu

a. Stroke Non Hemoragik Embolik

Pada tipe ini embolik tidak terjadi pada pembuluh darah otak melainkan di
tempat lain seperti di jantung dan sistem vaskuler sistemik. Embolisasi
kardiogenik dapat terjadi pada penyakit jantung dengan shunt yang
menghubungkan bagian kanan dengan bagian kiri atrium atau ventrikel.
Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang meninggalkan
gangguan pada katup mitralis, fibrilasi atrium, infark kordis akut dan
embolus yang berasal dari vena pulmonalis. Kelainan pada jantung ini
menyebabkan curah jantung berkurang dan serangan biasanya muncul
disaat penderita tengah beraktivitas fisik seperti berolahraga.
b. Stroke Non Hemoragik Trombus
Terjadi karena adanya penggumpalan pembuluh darah ke otak. Dapat
dibagi menjadi stroke pembuluh darah besar (termasuk sistem arteri
karotis) merupakan 70% kasus stroke non hemoragik trombus dan stroke
pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus posterior).
Trombosis pembuluh darah kecil terjadi ketika aliran darah terhalang,
biasanya ini terkait dengan hipertensi dan merupakan indikator penyakit
atherosklerosis.
2. Etiologi
Penyebab stroke dapat dibagi 2 yaitu :
a. Trombosis serebri
Aterosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab
utama trombosis serebral yang penyebab paling umum dari stroke.
b. Emboli serebri
Emboli serebri termasuk urutan kedua dari berbagai penyebab utama storke.
Stroke non hemoragik merupakan proses yang multi kompleks dan didasari
oleh berbagai macam faktor risiko. Ada faktor yang tidak dapat dimodifikasi,
dapat dimodifikasi dan masih dalam penelitian yaitu:
1. Tidak dapat dirubah :
- Usia

3
 - Jenis kelamin
- Ras
- Genetik
2. Dapat dirubah :
- Hipertensi
- Merokok
- Diabetes
- Fibrilasi atrium
- Kelainan jantung
- Hiperlipidemia
- Terapi pengganti hormon
- Anemia sel sabit
- Nutrisi
- Obesitas
- Aktifitas fisik
3. Dalam penelitian lebih lanjut:
- Sindroma metabolik
- Penyalahgunaan zat
- Kontrasepsi oral
- Obstructive Sleep Apnea
- Migrain
- Hiper-homosisteinemia
- Hiperkoagulabilitas
- Inflamasi
- Infeksi
3. Manifestasi Klinik
Pada stroke non hemoragik gejala utamanya adalah timbulnya deficit
neurologis secara mendadak atau subakut, didahului gejala prodomal terjadi
pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tidak menurun,
kecuali bila embolus cukup besar (Wijaya, 2013).
Menurut WHO dalam internasional Statistic Classification Of Diseases
And Related Health Problem 10th Revision stroke dapat dibagi atas :
a. Perdarahan intraserebral (PIS)
Stroke akibat PIS mempunyai gejala prodomal yang tidak jelas, kecuali
nyeri kepala karena hipertensi. Serangan sering terjadi setiap hari, saat
aktivitas, atau emosi(marah). Sifat nyeri kepalanya hebat sekali. Mual dan

4
 muntah sering terjadi sejak permulaan serangan. Kesadaran biasanya
menurun cepat masuk koma (65% terjadi kurang dari setengah jam, 23%
antara 1,5 s.d 2 jam dan 12% terjadi setelah 2 jam, sampai 19 hari).

b. Perdarahan subaraknoid (PSA)

Pada klien dengan PSA didapatkan gejala prodomal berupa nyeri kepala
hebat dan akut. Kesadaran sering terganggu dan sangat bervariasi. Edema
pupil dapat terjadi bila ada perdarahan subhialoid karena pecahnya
aneurisma pada arteri anterior atau arteri karotis interna. Gejala neurologis
yang muncul tergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah
dan lokasinya.
Manifestasi stroke dapat berupa :
a. Kelumpuhan wajah dan anggota badan yang timbul mendadak.
b. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan.
c. Perubahan status mental yang mendadak.
d. Afasia (bicara tidak lancar).
e. Ataksia anggota badan.
f. Vertigo, mual, muntah atau nyeri kepala
4. Komplikasi
Menurut (Adrian J, 2013) komplikasi stroke non hemoragik adalah
peningkatan tekanan intrakranial, kejang, emboli paru, depresi, Infark miokard,
aritmia, infeksi dan sepsis, hiponatremia, demam, malnutrisi , kontraktur, ulkus
dekubitus.
5. Pathofisiologi dan Pathway
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu.
Luasnya infark bergantung pada faktor - faktor seperti lokasi dan besarnya
pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai
pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin
lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombus, emboli, perdarahan,dan
spasme vaskuler) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru
dan jantung). aterosklerosis sering sebagai faktor penyebab infark pada otak.
Trombus dapat berasal dari plak arterosklerotik, darah dapat beku pada area
yang stenosis, tempat aliran darah mengalami pelambatan atau terjadi
turbulensi.

5
 Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai
emboli dalam aliran darah. Trombus mengakibatkan iskemia jaringan otak
yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti
di sekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar dari
pada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalm beberapa jam atau
kadang - kadang sudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema klien
mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena trombosis biasanya tidak fatal, jika
tidak terjadi perdarahan pasif.
Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema
dan nekrosis di ikuti trombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada
dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, jika sisa
infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi
aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan serebral,
jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruktur arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
lebih sering menyebabkan kematian dibandingkan keseluruhan penyakit
cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak,
peningkatan tekanan intrkranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan
herniasi otak pada vlak cerebri atau lewat oramen maknum. Kematian dapat
disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang
otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke
ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus
kaudatus, talamus, dan pons. Jika sirkulasi cerebral, dapat berkembang anoksia
cerebral. Perubahan yang disebabkan oleh anoksia cerebral dapat reversibel
untuk waktu 4 - 6 menit. Perubahan ireversibel jika anoksia lebih dari 10
menit. Anoksia cerebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi
salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak,akibat volume perdarahan yang relatif
banyak akan mengakibatkan peningkatan tekanan intrkranial dan penurunan
tekanan perfusi otak serta gangguan drainase otak. Elemen - elemen vasoaktif
darah yang keluar dan kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi,
menyebabkan saraf di area yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi
(Muttaqin, 2008).

6
 6. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan
Menurut (Wijaya, 2013) penatalaksanaan pada pasien stroke non hemoragik
adalah :
1. Penatalaksanaan secara non farmakologi
a. Rehabilitasi
b. Mobilisasi
c. ROM (Range Of Motion)
2. Penatalaksaan secara farmakologi
a. Trombolitik (streptokinase)
b. Anti platelet atau anti trombolik (asetosol, ticlopidin,
cilostazol, dipiridamol)
c. Antikoagulan (heparin)
d. Hemorrhagea (pentoxyfilin)
e. Antagonis serotonin (noftidrofuryl)
f. Antagonis calsium (nomodipin, piracetam)
3. Penatalaksaan secara khusus atau komplikasi
a. Atasi kejang (antikonvulsan)
b. Atasi tekanan intrakranial yang meningkat manitol, gliseron,
furosemid, intubasi, steroid dll
c. Atasi dekompresi (kraniotomi)
d. Untuk penatalaksanaan faktor resiko
e. Atasi hipertensi, hiperglikemia, hiperurisemia

B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, diagnose medis.

7
2) Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
dan tidak dapat berkomunikasi.
3) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan
separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti
koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus.

6) Pengkajian Pola Gordon

a. Pola persepsi dan penanganan kesehatan

Menggambarkan persepsi klien, penanganan kesehatan dan kesejahteraan,
Arti sehat dan sakit bagi pasien, Pengetahuan status kesehatan pasien saat
ini, Perlindungan terhadap kesehatan : kunjungan ke pusat pelayanan
kesehatan, pengobatan yang sudah dilakukan, Perilaku untuk mengatasi
masalah kesehatan.
b. Pola Nutrisi Metabolik
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan,
dysfagia
c. Pola Eliminasi
Perubahan kebiasaan BAB dan BAK misalnya inkoontinentia urine,
anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
d. Pola Aktivitas
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya
rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
e. Pola Istirahat dan Tidur
Mengkaji pola tidur klien yang meliputi lama waktu tidur, dan
keefektifan. Mengkaji apakah mempunyai kebiasaan sebelum tidur.
Menanyakan apakah mengalami kesulitan dalam tidur. Mengkaji

8
 kebiasaan jam berapa tidur dan bangun klien. Biasanya tidur klien
terganggu karena penyakit yang dideritanya. Biasanya klien
dengan vertigo  akan mengalami gangguan istirahat tidur karena adanya
nyeri kepala yang hebat
f. Pola Kognitif dan Persepsi
Mengkaji kemampuan membaca, menulis dan mendengar klien.
Menanyakan pada klien atau keluarga apakah mengalami kesulitan dalam
mendengar. Mengkaji apakah klien menggunakan alat bantu lihat atau
dengar. Mengkaji apakah ada keluhan pusing atau sebagainya.
g. Persepsi Diri- Konsep Diri
Mengkaji bagaimana gambaran diri klien. Mengkaji apakah sakit yang ia
alami mengubah gambaran diri klien. Hal-hal apa saja yang membebani
pikiran klien. Mengkaji apakah klien sering merasa cemas, depresi, dan
takut. Biasanya klien merasa cemas dan takut jika penyakitnya tidak bisa
disembuhkan.
h. Peran – Hubungan
Mengkaji pekerjaan klien. Apakah hubungan yang dijalin klien dengan
rekan kerja, keluarga dan lingkungan sekitar berjalan dengan baik. Apa
yang menjadi peran klien dalam keluarga. Mengkaji bagaimana
penyelesaian konflik dalam keluarga.
i. Seksualitas dan Reproduksi
Mengkaji bagaimana hubungan klien dengan pasangan. Mengkaji apakah
klien menggunakan alat bantu atau alat pelindung saat melakukan
hubungan seks. Mengkaji apakah terdapat kesulitan dalam pemenuhan
kebutuhan seks. Biasanya pada wanita, siklus menstruasinya tidak teratur,
karena terjadinya perdarahan.
j. Koping – Toleransi Stress
Mengkaji apa yang menjadi visi klien kedepan. Mengkaji apakah klien
biasa mendapatkan apa yang diinginkannya. Mengkaji sejauh mana klien
harus berusaha untuk mendaptkan apa yang diinginkan. Mengkaji
bagaimana penanganan klien tentang stress yang mungkin ia hadapi.
k. Nilai- Kepercayaan
Mengkaji agama klien. Sejauh mana ia taat pada agama yang ia anut.
Mengkaji sejauh mana agama/ nilai yang ia percayai mempengaruhi
kehidupannya. Mengkaji apakah agama atau nilai kepercayaan merupakan
hal yang penting dalam kehidupan klien.

9
7. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
Dikaji mengenai tingkat kesadaran. Klien dengan vertigo biasanya dalam
keadaan sadar, kadang tampak lemas.
 Tingkat kesadaran
 Compos mentis
 Samnolen
 Stupor
 Apatis
b) Pemeriksaan tanda-tanda vital 
Tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu
c) Pemeriksaan head to toe
1. Kepala : bentuk kepala, adanya pembengkakkan atau tidak, adanya lesi
atau tidak, warna rambut, bentuk rambut, bersih atau tidak.
2. Wajah : adanya muka memerah atau tidak, adanya berjerawat dan
berminyak atau tidak.
3. Mata : simetris kiri dan kanan, tidak ada kotoran, Konjungtiva:
Anemis, Sklera anikterik, Pupil Tidakdilatasi (isokor).
4. Hidung: simetris kiri dan kanan, Sekret tidak ada, tidak ada polip,
tidak ada pernafasan cuping hidung.
5. Mulut  : Membran mukosa pucat, bibir kering.
6. Telinga: simetris kiri dan kanan,lubang telinga ada, tidak ada
serumen.
7. Leher   : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, vena jugularis distensi,
tidak ada pemberngkakkan kelenjer getah bening.
8. Integument : Turgor kulit baik, kulit kemerahan, terdapat bulu
halus.
9. Thorak
a. Paru – paru           
 Inspeksi   : Tidak terlihat retraksi intercosta hidung,
pergerakan dada simetris
 Palpasi       : Tidak terdapat nyeri tekan
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
b. Jantung

10
  Inspeksi    : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi      : Ictus cordis teraba pada ICS 4 – 5
midclavicula
 Perkusi      : Pekak
 Auskultasi : Irama teratur
10.Abdomen
a. Inspeksi     : Tidak simetris, dan edema, striae
b. Palpasi       : Nyeri tekan
c. Perkusi       : Suara redup
d. Auskultasi  : adanya Bising usus
11.Ekstremitas     : adanya keterbatasan dalam beraktivitas atau tidak,
adanya kekakuan, adanya nyeri atau tidak pada seluruh bagian
ekstremitas. Pada klien dengan vertigo biasanya ditemukan terjadinya
gangguan fungsi motoris yang dapat berakibat terjadinya mobilisasi,
pusing atau kerusakan pada motor neuron mengakibatkan perubahan
pada kekuatan otot tonus otot dan aktifitas reflek .
12. Genitalia : genetalia lengkap, bersih tidak ada gangguan. Tidak
terpasang kateter, BAK dan BAB lancer.

8. Pemeriksaan Penunjang
a. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi
arteri.
b. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
c. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
d. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi
dan infark akibat dari hemoragik.
e. EEG

11
 Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan
otak.
f. Pemeriksaan laboratorium
 Lumbal fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
 Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
 Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
 Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali.
 Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah
ke otak terhambat
2) Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke
otak
3) Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskuler
4) Kerusakan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
6) Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
7) Resiko Aspirasi dengan faktor resiko  penurunan kesadaran
8) Resiko injuri dengan faktor resiko penurunan kesadaran

3. RENCANA KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

o Keperawatan
1. Ketidakefektif Setelah dilakukan NIC :
an Perfusi tindakan keperawatan Intrakranial Pressure (ICP)
jaringan selama 3 x 24 jam, Monitoring (Monitor tekanan
serebral  b.d diharapkan suplai intrakranial)

12
aliran darah ke aliran darah keotak Berikan informasi kepada
otak lancar dengan kriteria keluarga
terhambat. hasil: Monitor tekanan perfusi
NOC : serebral
Circulation status   Catat respon pasien terhadap
Tissue Prefusion : stimuli
cerebral   Monitor tekanan intrakranial
Kriteria Hasil : pasien dan respon neurology
1.      terhadap aktivitas
mendemonstrasikan   Monitor jumlah drainage
status sirkulasi yang cairan serebrospinal
ditandai dengan :   Monitor intake dan output
  Tekanan systole cairan
dandiastole dalam   Restrain pasien jika perlu
rentang yang   Monitor suhu dan angka
diharapkan WBC
  Tidak ada   Kolaborasi pemberian
ortostatikhipertensi antibiotik
  Tidk ada tanda   Posisikan pasien pada posisi
tanda peningkatan semifowler
tekanan intrakranial   Minimalkan stimuli dari
(tidak lebih dari 15 lingkungan
mmHg) Terapi oksigen
2.      1.    Bersihkan jalan nafas dari
mendemonstrasikan sekret
kemampuan kognitif 2.    Pertahankan jalan nafas
yang ditandai dengan: tetap efektif
  berkomunikasi 3.    Berikan oksigen sesuai
dengan jelas dan sesuai intruksi
dengan kemampuan 4.    Monitor aliran oksigen,
  menunjukkan kanul oksigen dan sistem
perhatian, konsentrasi humidifier
dan orientasi 5.    Beri penjelasan kepada
  memproses klien tentang pentingnya
informasi pemberian oksigen
  membuat keputusan 6.    Observasi tanda-tanda hipo-

13
 dengan benar ventilasi
3.      menunjukkan 7.    Monitor respon klien
fungsi sensori motori terhadap pemberian oksigen
cranial yang utuh : 8.    Anjurkan klien untuk tetap
tingkat kesadaran memakai oksigen selama
mambaik, tidak ada aktifitas dan tidur
gerakan gerakan
involunter
2 Kerusakan Setelah dilakukan 1.      Libatkan keluarga untuk
komunikasi tindakan keperawatan membantu memahami /
verbal b.d selama  3 x 24 jam, memahamkan informasi dari /
penurunan diharapkan klien ke klien
sirkulasi ke mampu untuk 2.      Dengarkan setiap ucapan
otak berkomunikasi lagi klien dengan penuh perhatian
dengan kriteria hasil: 3.      Gunakan kata-kata
-          dapat menjawab sederhana dan pendek dalam
pertanyaan yang komunikasi dengan klien
diajukan perawat 4.      Dorong klien untuk
-          dapat mengerti mengulang kata-kata
dan memahami pesan- 5.      Berikan arahan / perintah
pesan melalui gambar yang sederhana setiap interaksi
-          dapat dengan klien
mengekspresikan 6.      Programkan speech-
perasaannya secara language teraphy
verbal maupun 7.      Lakukan speech-language
nonverbal teraphy setiap interaksi dengan
klien
3 Defisit Setelah dilakukan NIC :
perawatan diri; tindakan keperawatan Self Care assistance : ADLs
mandi,berpaka selama 3x 24 jam,   Monitor kemempuan klien
ian, makan, diharapkan kebutuhan untuk perawatan diri yang
toileting b.d mandiri klien mandiri.
kerusakan terpenuhi, dengan   Monitor kebutuhan klien
neurovaskuler kriteria hasil: untuk alat-alat bantu untuk
NOC : kebersihan diri, berpakaian,
  Self care : Activity berhias, toileting dan makan.

14
 of Daily Living (ADLs)   Sediakan bantuan sampai
Kriteria Hasil : klien mampu secara utuh untuk
  Klien terbebas dari melakukan self-care.
bau badan   Dorong klien untuk
  Menyatakan melakukan aktivitas sehari-hari
kenyamanan terhadap yang normal sesuai kemampuan
kemampuan untuk yang dimiliki.
melakukan ADLs   Dorong untuk melakukan
  Dapat melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan
ADLS dengan bantuan ketika klien tidak mampu
-            melakukannya.
  Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya.
  Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai kemampuan.
  Pertimbangkan usia klien
jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari. 
4 Kerusakan Setelah dilakukan NIC :
mobilitas fisik tindakan keperawatan Exercise therapy : ambulation
b.d kerusakan selama 3x24 jam,   Monitoring vital sign
neurovaskuler diharapkan klien dapat sebelm/sesudah latihan dan lihat
melakukan pergerakan respon pasien saat latihan
fisik dengan kriteria   Konsultasikan dengan terapi
hasil : fisik tentang rencana ambulasi
  Joint Movement : sesuai dengan kebutuhan
Active   Bantu klien untuk
  Mobility Level menggunakan tongkat saat
  Self care : ADLs berjalan dan cegah terhadap
  Transfer cedera
performance   Ajarkan pasien atau tenaga
Kriteria Hasil : kesehatan lain tentang teknik
  Klien meningkat ambulasi

15
 dalam aktivitas fisik   Kaji kemampuan pasien
  Mengerti tujuan dari dalam mobilisasi
peningkatan mobilitas   Latih pasien dalam
  Memverbalisasikan pemenuhan kebutuhan ADLs
perasaan dalam secara mandiri sesuai
meningkatkan kekuatan kemampuan
dan kemampuan   Dampingi dan Bantu pasien
berpindah saat mobilisasi dan bantu penuhi
  Memperagakan kebutuhan ADLs ps.
penggunaan alat Bantu   Berikan alat Bantu jika klien
untuk mobilisasi memerlukan.
(walker) 1        Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
5 Pola nafas Setelah dilakukan NIC :
tidak efektif tindakan perawatan
Airway Management
berhubungan selama 3 x 24 jam,
dengan diharapkan pola nafas
         Buka jalan nafas,
penurunan pasien efektif dengan
guanakan teknik chin lift atau
kesadaran kriteria hasil :
jaw thrust bila perlu
- Menujukkan jalan
         Posisikan pasien untuk
nafas paten ( tidak
memaksimalkan ventilasi
merasa tercekik, irama
         Identifikasi pasien
nafas normal, frekuensi
perlunya pemasangan alat jalan
nafas normal,tidak ada
nafas buatan
suara nafas tambahan
         Pasang mayo bila perlu
- NOC :
         Lakukan fisioterapi dada
  Respiratory status :
jika perlu
Ventilation
         Keluarkan sekret dengan
  Respiratory status :
batuk atau suction
Airway patency
         Auskultasi suara nafas,
  Vital sign Status
catat adanya suara tambahan
Kriteria Hasil :
         Lakukan suction pada
  Mendemonstrasikan
mayo
batuk efektif dan suara
         Berikan bronkodilator
nafas yang bersih, tidak

16
 ada sianosis dan bila perlu
dyspneu (mampu          Berikan pelembab udara
mengeluarkan sputum, Kassa basah NaCl Lembab
mampu bernafas          Atur intake untuk cairan
dengan mudah, tidak mengoptimalkan keseimbangan.
ada pursed lips)          Monitor respirasi dan
  Menunjukkan jalan status O2
nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, Oxygen Therapy
irama nafas, frekuensi   Bersihkan mulut, hidung dan
pernafasan dalam secret trakea
rentang normal, tidak   Pertahankan jalan nafas yang
ada suara nafas paten
abnormal)   Atur peralatan oksigenasi
Tanda Tanda vital   Monitor aliran oksigen
dalam rentang normal   Pertahankan posisi pasien
(tekanan darah, nadi,   Onservasi adanya tanda
pernafasan tanda hipoventilasi
  Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
6 Resiko Setelah dilakukan NIC : Pressure Management
kerusakan tindakan perawatan   Anjurkan pasien untuk
integritas kulit selama 3 x 24 jam, menggunakan pakaian yang
b.d diharapkan pasien longgar
immobilisasi mampu mengetahui dan    Hindari kerutan padaa tempat
fisik mengontrol resiko tidur
dengan kriteria hasil :   Jaga kebersihan kulit agar
NOC : Tissue Integrity : tetap bersih dan kering
Skin and Mucous   Mobilisasi pasien (ubah
Membranes posisi pasien) setiap dua jam
Kriteria Hasil : sekali
  Integritas kulit yang baik   Monitor kulit akan adanya
bisa dipertahankan kemerahan
(sensasi, elastisitas,   Oleskan lotion atau
temperatur, hidrasi, minyak/baby oil pada derah
pigmentasi) yang tertekan

17
   Tidak ada luka/lesi pada   Monitor aktivitas dan
kulit mobilisasi pasien
  Perfusi jaringan baik   Monitor status nutrisi pasien
  -          Memandikan pasien
dengan sabun dan air hangat
7 Resiko Setelah dilakukan NIC:
Aspirasi tindakan perawatan Aspiration precaution
berhubungan selama 3 x 24 jam,   Monitor tingkat kesadaran,
dengan diharapkan tidak terjadi reflek batuk dan kemampuan
penurunan aspirasi pada pasien menelan
tingkat dengan kriteria hasil :   Monitor status paru
kesadaran NOC :   Pelihara jalan nafas
  Respiratory Status :   Lakukan suction jika
Ventilation diperlukan
  Aspiration control   Cek nasogastrik sebelum
  Swallowing Status makan
Kriteria Hasil :   Hindari makan kalau residu
  Klien dapat bernafas masih banyak
dengan mudah, irama,   Potong makanan kecil kecil
frekuensi pernafasan   Haluskan obat
normal sebelumpemberian
  Jalan nafas paten, tidak   Naikkan kepala 30-45 derajat
ada suara nafas abnormal setelah makan

8 Resiko Injury Setelah dilakukan NIC : Environment

berhubungan tindakan perawatan Management (Manajemen
dengan selama 3 x 24 jam, lingkungan)
penurunan diharapkan tidak terjadi   Sediakan lingkungan yang
tingkat trauma pada pasien aman untuk pasien
kesadaran dengan kriteria hasil:   Identifikasi kebutuhan
NOC : Risk Kontrol keamanan pasien, sesuai dengan
Kriteria Hasil : kondisi fisik dan fungsi kognitif 
 Klien terbebas dari pasien dan riwayat penyakit
cedera terdahulu pasien
 Klien mampu   Menghindarkan lingkungan
menjelaskan cara/metode yang berbahaya (misalnya

18
 untukmencegah memindahkan perabotan)
injury/cedera   Memasang side rail tempat
 Klien mampu tidur
menjelaskan factor resiko   Menyediakan tempat tidur
dari lingkungan/perilaku yang nyaman dan bersih
personal   Menempatkan saklar lampu
 Mampumemodifikasi ditempat yang mudah dijangkau
gaya hidup pasien.
untukmencegah injury   Membatasi pengunjung
 Menggunakan fasilitas   Memberikan penerangan
kesehatan yang ada yang cukup
          Mampu mengenali   Menganjurkan keluarga
perubahan status untuk menemani pasien.
kesehatan   Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
  Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
  Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan
status kesehatan dan penyebab
penyakit.

4. Evaluasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan maka perlu dilakukan kaji ulang
terhadap asuhan keperawatan yang diberikan apakah masalah yang muncul
pada klien dapat teratasi secara maksimal atau tidak untuk itu perlu dilakukan
evaluasi Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang
mengukur seberapa jauh tujuan yang telah ditetapkan dapat tercapai
berdasarkan standar atau kriteria yang telah ditetapkan. Evaluasi merupakan
aspek penting di dalam proses keperawatan, karena menghasilkan kesimpulan
apakah intervensi keperawatan diakhiri atau ditinjau kembali atau
dimodifikasi. Prinsip evaluasi adalah obyektivitas yaitu mengukur keadaan
yang sebenarnya, reabilitas yaitu ketepatan hasil ukuran dan validitas yaitu
mengukur dengan tepat harus dapat dipertahankan agar keputusan yang
diambil tepat.

19
 Evaluasi proses keperawatan terdiri dari evaluasi kwantitatif yaitu
penilaian yang dilihat dari jumblah kegiatan. Evaluasi kwalitatif  yaitu evaluasi
mutu yang difokuskan pada tiga dimensi yang saling terkait. Evaluasi struktur /
sumber yaitu terkait dengan tenaga manusia / bahan-bahan yang diperlukan
dalam pelaksanan kegiatan. Evaluasi proses (evaluasi formatif) yaitu
pernyataan yang mencerminkan pengalaman perawatan dan analisa respon
pasien segera setelah intervensi. Evaluasi hasil (evaluasi sumatif) yaitu
pernyataan yang mencerminkan suatu observasi untuk menilai sejauh mana
pencapaian tujuan berdasarkan kriteria yang ditetapkan.

DAFTAR PUSTAKA

Andrian. 2013. Stroke Esensial. Edisi 2. Jakarta: PT. Indeks.

Bulechek, GM, et al. 2018. Nursing Interventions Classification (NIC). 6th Indonesia
edn. ElsevierSingaporePte Ltd.
Gofir, Abdul. 2009. Manajemen Stroke Edisi Pertama.Yogyakarta : Pustaka Cendekia
Press.
Goldstein, L.B. Etal. 2011. Guidelines For The Primary Prevention Of Stroke :
Aguideline For Health Care Professionals From The American Heart
Association/Amerika Stroke Association. Stroke (Suppl. 42). 517-84.
Herdman, H dan Shigemi. 2018. Diagnosis Keperawatan Definisi&Klasifikasi 2018-
2020. Jakarta : EGC.
Moorhead, S, et al. 2018. NursingOutcomesClassification (NOC). 5th Indonesia edn.
Elsvier Singapore Pte Ltd.
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Persyarafan.
Jakarta: Salemba Medika.
Paddila. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta : Nuha Medika.
Price, sylvia. 2006. Patofisiologi :Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6.
Jakarta : EGC.

20